а) Острое состояние. Быстрого купирования большинства форм идиопатических ЖТ можно добиться использованием вагусных проб или внутривенным введением аденозина. Внутривенное введение верапамила является альтернативой, при условии адекватного уровня артериального давления у пациента с ранее установленным диагнозом верапамил-чувствительной ЖТ.
Нестабильные показатели гемодинамики требуют проведения экстренной кардиоверсии.
б) Хроническое состояние:
1. Консервативное лечение. Учитывая в целом доброкачественный долгосрочный прогноз, успокоение и информирование без назначения фармакологической терапии являются предпочтительным лечением для пациентов с идиопатическими ЖА, которые протекают бессимптомно или имеют легкие симптомы и нормальную функцию ЛЖ.
Ежегодное динамическое наблюдение с амбулаторным мониторированием ЭКГ и эхокардиографией рекомендуется пациентам с частой ЖЭС (> 10 000 ЖЭС за 24 час) для контроля возможного развития кардиомиопатии, которая служит критерием начала терапии.
Важно отметить, что многие пациенты с частой ЖЭС не предъявляют жалобы на учащенное сердцебиение и обращаются в основном с неспецифическими сердечными симптомами, такими как слабость, утомляемость и снижение толерантности к нагрузке. Такие жалобы не следует расценивать как «не связанные», а пациентов рассматривать как «бессимптомных». Необходимо рассмотреть возможность лечения для уменьшения количества ЖЭС и облегчения симптомов.
Несмотря на то, что частая экстрасистолия может спровоцировать развитие систолической дисфункции ЛЖ у бессимптомных пациентов, в настоящее время не существует модели стратификации риска для надежной идентификации пациентов из группы риска. Поэтому профилактическое устранение ЖЭС с единственной целью предотвращения кардиомиопатии не рекомендуется.
2. Фармакологическая терапия. У симптомных пациентов можно рассмотреть назначение медикаментозной терапии. β-Адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем являются препаратами первой линии. Однако эти препараты обладают умеренной эффективностью (только 10-15% пациентов достигают > 90% уменьшения ЖЭС) и могут плохо переноситься обычно молодыми пациентами.
Хотя антиаритмические препараты I и III классов (соталол, флекаинид, мексилетин, пропафенон, амиодарон) более эффективны в снижении количества ЖЭС, они не являются оптимальными в качестве терапии первой линии из-за потенциального проаритмического эффекта и большего количества побочных эффектов.
Рисунок 1. Поверхностная электрокардиограмма рецидивирующей мономорфной тахикардии из выносящего тракта правого желудочка. Регистрируются рецидивирующие пробежки желудочковой тахикардии с редкими синусовыми комплексами
Рисунок 2. Поверхностная электрокардиограмма устойчивой тахикардии из выносящего тракта правого желудочка
3. Катетерная аблация. Катетерная аблация является методом выбора для пациентов с выраженными симптомами, у которых длительная медикаментозная терапия неэффективна, непереносима или нежелательна. Кроме того, катетерная аблация должна быть настоятельно рекомендована пациентам со «злокачественными» формами идиопатических ЖА, например, с коротким интервалом сцепления и синкопальными состояниями или остановкой сердца в анамнезе, или у которых ЖЭС является триггером возникновения полиморфной ЖТ или ФЖ.
Катетерная аблация также рекомендуется пациентам с частой ЖЭС или неустойчивой ЖТ, если они являются причиной развития кардиомиопатии или ухудшения ранее существовавшей дисфункции ЛЖ, даже у бессимптомных пациентов. Было показано, что эффективное устранение ЖЭС (снижение количества ЖЭС на > 80% или уменьшение ее количества <5000 ЖЭС за 24 час) с помощью аблации способствует повышению ФВ ЛЖ, уменьшению размера ЛЖ и степени митральной регургитации и улучшению функционального статуса.
В метаанализе было показано улучшение ФВ ЛЖ в среднем на 12% после аблации ЖЭС во всей популяции пациентов с частой ЖЭС и дисфункцией ЛЖ. Величина улучшения выше, чем при других методах лечения сердечной недостаточности. Изначально улучшение ФВ ЛЖ после аблации ЖЭС было описано у пациентов с кардиомиопатией, индуцированной ЖЭС, но недавние исследования показали сопоставимое улучшение у пациентов с ранее диагностированной кардиомиопатией и, следовательно, с кардиомиопатией, «усугубленную ЖЭС».
Рецидив экстрасистолии (после успешной аблации и последующей нормализации ФВ ЛЖ) могут также привести к снижению ФВ ЛЖ. Поэтому этим пациентам рекомендуется долгосрочное наблюдение и повторная оценка количества экстрасистолии, особенно тех, у которых ЖЭС были асимптомными или плеоморфными.
Радиочастотная аблация (РЧА) в настоящее время эффективна в более чем 90%, что делает ее предпочтительным вариантом лечения, учитывая молодой возраст большинства пациентов с идиопатическими ЖА. Позднее рецидивирование (через несколько месяцев после успешной аблации) частой ЖЭС (из той же области или из другого очага) наблюдается примерно у 15% пациентов.
Риск рецидива ЖЭС после аблации выше у пациентов, изначально имевших множественную морфологию ЖЭС, что предполагает, что недоминирующие ЖЭС со временем могут стать доминирующими. Кроме того, риск рецидива, по-видимому, выше у пациентов, у которых источником ЖЭС являлась папиллярная мышца.
4. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Имплантация ИКД рекомендуется пациентам с остановкой кровообращения в анамнезе. ИКД-терапию также следует рассматривать для пациентов со «злокачественными» идиопатическими ЖА, которые служат триггером для полиморфной ЖТ или ФЖ, особенно у пациентов с синкопальными состояниями и у которых ЖЭС не может быть полностью устранена катетерной аблацией.
Важно отметить, что пациентам с частой ЖЭС и систолической дисфункцией ЛЖ (кардиомиопатия, вызванная или усугубленная ЖЭС), у которых есть показания для имплантации ИКД в качестве первичной профилактики, рекомендуется рассмотреть терапевтические меры для снижения количества ЖЭС (например, катетерная аблация) перед имплантацией.
Было показано, что устранение ЖЭС с помощью аблации улучшает ФВ ЛЖ в течение нескольких месяцев у большинства таких пациентов (особенно с исходным количеством ЖЭС > 13%) так, что пациенты перестают соответствовать критериям имплантации ИКД. Профилактическая имплантация ИКД этим пациентам часто приводит к немотивированному нанесению разрядов в связи с частыми неустойчивыми эпизодами идиопатической ЖТ.
Таким образом, отказ от имплантации ИКД и повторная оценка ФВ ЛЖ в течение первых 6 мес после аблации является наиболее оптимальной и безопасной стратегией.
