Появление желудочковой тахикардия (ЖТ) обычно ассоциировано с наличием структурной болезни сердца — чаще всего коронарной болезни сердца или кардиомиопатии. Однако приблизительно у 10% пациентов с ЖТ нет очевидного заболевания (идиопатическая ЖТ).
Предполагается, что структурная болезнь сердца отсутствует, если электрокардиограмма (ЭКГ) (кроме случаев регистрации признаков синдрома Бругада и синдрома удлиненного интервала QT), эхокардиограмма (ЭхоКГ) и коронарная ангиограмма не выявляют отклонений.
Однако при магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут выявляться небольшие структурные отклонения и области слабовыраженного ограничения подвижности стенок у некоторых пациентов с идиопатической ЖТ при нормальных результатах других исследований.
Кроме того, в ряде работ сообщалось о признаках локальной автономной дисфункции в виде очагов симпатической денервации у пациентов с ЖТ без очевидной структурной болезни сердца. Однако нет никаких доказательств, что имеется причинно-следственная связь таких структурных отклонений с идиопатическими желудочковыми аритмиями (ЖА).
Следует отметить, что идиопатические ЖА также могут быть у пациентов с очевидной структурной болезнью сердца, у которых структурные нарушения не связаны с ЖА. Кроме того, частые или постоянные идиопатические ЖА могут быть причиной развития кардиомиопатии.
Несколько типов идиопатических ЖА были идентифицированы и классифицированы относительно камеры происхождения ЖТ (правый желудочек [ПЖ] или левый желудочек [ЛЖ]), морфологии ЖТ (блокада левой ножки пучка Гиса [БЛНПГ] или блокада правой ножки пучка Гиса [БПНПГ]), ответа на пробу с физической нагрузкой, влияния фармакологических препаратов (аденозин-чувствительная, верапамил-чувствительная или пропранолол-чувствительная ЖТ) и продолжительности ЖТ (неустойчивая или устойчивая).
Прототипом идиопатических очаговых ЖА являются аритмии из выносящего тракта (ВТ). Приблизительно 90% ЖА из ВТ вызваны одной из двух фенотипических форм аденозин-чувствительной ЖТ. Рецидивирующая мономорфная ЖТ — наиболее распространенная форма (60-90%) и характеризуется частыми изолированными мономорфными желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС), парными ЖЭС или залпами неустойчивой ЖТ, прерывающимися короткими периодами нормального синусового ритма (НСР; рис. 1).
Рисунок 1. Поверхностная электрокардиограмма рецидивирующей мономорфной тахикардии из выносящего тракта правого желудочка. Регистрируются рецидивирующие пробежки желудочковой тахикардии с редкими синусовыми комплексами
Эта форма ЖТ обычно возникает в покое или после окончания физической нагрузки, как правило, уменьшается во время нагрузки, а также может быть постоянной. Другой вариант — пароксизмальная ЖТ, индуцирующаяся физической нагрузкой. Она характеризуется устойчивыми эпизодами ЖТ, провоцирующимися физической или эмоциональной нагрузкой с длинными интервалами НСР и редкой ЖЭС (рис. 2).
Рисунок 2. Поверхностная электрокардиограмма устойчивой тахикардии из выносящего тракта правого желудочка
Однако данное разделение на подтипы не всегда однозначно и зависит, в том числе, от способа и продолжительности регистрации сердечного ритма. Длительная амбулаторная регистрация ЭКГ показывает, что у большинства пациентов с одним из подтипов ЖА из ВТ наблюдается как минимум еще один подтип с идентичной морфологией. Почти все пациенты с неустойчивой ЖТ имеют рецидивирующие пробежки ЖТ и частую ЖЭС.
У пациентов с частой ЖЭС неустойчивая ЖТ выявляется приблизительно в 70% случаев; однако только у 20% из этих пациентов наблюдаются пробежки, содержащие более пяти комплексов QRS.
а) Механизм фокальной идиопатической желудочковой тахикардии. Идиопатическая ЖТ включает несколько подтипов, различающихся по механизму, морфологии комплекса QRS, и места происхождения. Большинство форм фокальных идиопатических ЖА являются аденозин-чувствительными и, как полагается, вызваны индукцией катехоламинов, опосредованной циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ) поздней постдеполяризацией (ППД) и триггерной активностью.
Некоторые особенности идиопатических ЖА позволяют назвать триггерную активность основным механизмом. Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) облегчает инициирование ЖТ (например, при введении катехоламина или быстрой электрической стимуляции желудочка или предсердия). Кроме того, купирование ЖТ возникает при прямой блокаде дигидропиридиновых рецепторов блокаторами кальциевых каналова, а также под воздействием веществ или приемов, снижающих уровень цАМФ (например, активацией М2 мускариновых рецепторов эдрофонием или вагусными пробами, ингибированием бета-адренергических рецепторов β-адреноблокаторами или активацией А1 аденозиновых рецепторов аденозином).
Также существует прямая связь между интервалом сцепления инициирующего желудочкового экстрастимула (ЖЭс) или длиной цикла (ДЦ) желудочковой стимуляции и интервалом сцепления первого комплекса ЖТ.
В дополнении, инициирование ЖТ зависит от ДЦ; стимуляция с ДЦ длиннее или короче критического окна не может индуцировать ЖТ. Это критическое окно может смещаться при изменении тонуса вегетативной нервной системы. Необходимо помнить, что около 11% ЖА нечувствительны к аденозину.
Выделяют подгруппу идиопатических фокальных ЖА, исходящих из волокон Пуркинье любого желудочка. Фокальные ЖТ из волокон Пуркинье (классифицированный как «пропранолол-чувствительные автоматические ЖТ»), как правило, провоцируются физической нагрузкой и катехоламинами и подавляются бета-адреноблокаторами (но не верапамилом).
Кроме того, программная электрическая стимуляция не индуцирует и не купирует эту аритмию. ЖТ из волокон Пуркинье временно подавляется аденозином или опережающей стимуляцией. Эти особенности определяют анормальный автоматизм в качестве основного механизма фокальных ЖА из волокон Пуркинье, в отличие от реципрокной верапамил-чувствительной фасцикулярной ЖТ. ЖА из волокон Пуркинье могут манифестировать мономорфной ЖТ или ЖЭС или ускоренным идиовентрикулярным ритмом, который конкурирует НСР и может быть им подавлен.
Другие виды идиопатических ЖТ включают верапамил-чувствительную реципрокную фасцикулярную ЖТ и идиопатическую полиморфную ЖТ и фибрилляцию желудочков (ФЖ). Упомянутые аритмии также обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В этой статье на сайте фокальные идиопатические мономорфные ЖЭС и ЖТ названы «идиопатическим желудочковым аритмиям».
б) Механизм развития кардиомиопатии на фоне желудочковой экстрасистолии. Часто рецидивирующая идиопатическая неустойчивая ЖТ или ЖЭС может приводить к формированию обратимой дилатационной кардиомиопатии. Механизмы систолической дисфункции ЛЖ при частой ЖЭС до конца не ясны.
Вероятными являются: (1) диссинхронное сокращение желудочков, вызванное аномальной активацией желудочков во время ЖЭС (по аналогии с диссинхронией при БЛНПГ или при желудочковой стимуляции); (2) альтерация концентрации внутриклеточного кальция и мембранных ионных токов (вызванные короткими интервалами сцепления ЖЭС и постэкстрасистолической потенциацией сократимости); (3) неадекватное наполнение желудочков (из-за постекстрасистолической паузы); (4) нарушение вегетативной регуляции работы сердца и периферических сосудов; (5) альтерации сердечного ритма и гемодинамических параметров.
Первоначально считалось, что кардиомиопатия, индуцированная ЖЭС, является разновидностью кардиомиопатии, вызванной тахикардией. Однако это маловероятно, поскольку ЧСС у пациентов с частой ЖЭС остается в пределах нормы из-за компенсаторных пауз после ЖЭС. Интерполированные ЖЭС могут увеличить общую ЧСС.
Наиболее очевидным предиктором развития кардиомиопатии у пациентов с частой ЖЭС является ее ежедневное количество. Экстрасистолическая нагрузка ЖЭС, необходимая для индукции дисфункции ЛЖ, четко не определена. Суточное количество ЖЭС 4-10% от нормального ритма уже может быть связано с развитием кардиомиопатии; количество, превышающее 13-24% с большей вероятнстью может быть причиной кардиомиопатии, индуцированной ЖЭС.
При этом общепризнано, что существует значительная вариабельность подверженности развития кардиомиопатии, связанной с ЖЭС, даже среди пациентов с высокой экстрасистолической нагрузкой. Множество других факторов ассоциировано с формированием кардиомиопатии, вызванной ЖЭС, включая: (1) бессимптомное течение (с поздней диагностикой и лечением); (2) широкий комплекс QRS экстрасистолы (> 140 мсек или > 153 мсек, вероятно, из-за более выраженной механической диссинхронии); (3) длинный интервал сцепления ЖЭС (также из-за более выраженной диссинхронии ЛЖ); (4) процент интерполированных ЖЭС; (5) происхождение ЖЭС не из ВТ желудочков (в частности, папиллярная мышца и эпикардиальные очаги); (6) наличие ретроградных зубцов Р после ЖЭС (с вероятным нарушением гемодинамики при одновременном сокращении предсердий и желудочков); (7) постоянная нагрузка ЖЭС в течение дня и ночи (т.е. меньшие суточные колебания частоты ЖЭС).
Однако важно признать, что доказательства, являются ли эти факторы независимыми предикторами кардиомиопатии, вызванной ЖЭС противоречивы.
В исследованиях были получены разные заключения относительно связи тех или иных факторов с развитием дисфункции ЛЖ. Также, отмечалось значительное наложение этих факторов между группами с ЖЭС и формированием кардиомиопатии и без ее формирования, что ограничивает их прогностическую значимость.
в) Анатомия. Большая часть идиопатических ЖА происходит из области ВТ любого из желудочков (чаще всего из выносящего тракта правого желудочка [ВТПЖ]). Другие варианты ЖЭС из ВТ (с аналогичным электрофизиологическим [ЭФ] механизмом, лежащим в основе аритмии) включают ЖА, возникающие из синусов Вальсальвы, легочной артерии, областей митрального или трикуспидального клапанов, папиллярных мышц и эпикардиальных очагов в непосредственной близости от коронарной венозной системы (в антеробазальной части ЛЖ или «креста» сердца).
Подробное знание специфичных и сложных анатомических связей выносящих трактов имеет первостепенное значение для анализа ЭКГ и картирования данных во время ЖА из ВТ, а также для безопасного манипулирования катетером и проведения аблации.
1. Выносящий тракт правого желудочка. ВТПЖ представляет собой трубоподобную часть полости ПЖ выше наджелудочкового гребня, которая ограничена вверху легочным клапаном, а внизу — приносящим трактом ПЖ и вершиной кольца трикуспидального клапана (область пучка Гиса [ПГ] и проксимального отдела правой ножки пучка Гиса). ВТПЖ проходит краниально кзади и немного влево. Латерально область ВТПЖ ограничена свободной стенкой ПЖ, медиально — передней поверхностью межжелудочковой перегородки у основания ВТПЖ и миокардом ПЖ напротив передней поверхности выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ; краниальное продолжение межжелудочковой перегородки кверху) и корнем аорты (непосредственно примыкающим к правому синусу Вальсальвы) в области чуть ниже клапана легочной артерии.
Хотя медиальную часть ВТПЖ часто называют «перегородкой», следует отметить, что ВТ сам по себе не является частью межжелудочковой перегородки, а перегородка является компонентом только самой проксимальной (нижней) части ВТПЖ в точке ветвления септомаргинальных трабекул. Выше этой области ВТПЖ изгибается, проходя кпереди и краниально от ВТЛЖ, и, следовательно, любая перфорация в «перегородочной» части с большей вероятностью выйдет за пределы сердца, чем в ЛЖ (рис. 3).
Рисунок 3. Анатомические взаимоотношения (для аблации желудочковой тахикардии (ЖТ) из выносящего тракта). Большинство ЖТ из выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ) возникают непосредственно проксимальнее клапана легочной артерии; обратите внимание, что ВТПЖ в этой области представлен свободной стенкой (не перегородкой), а левая его часть находится очень близко к стволу левой коронарной артерии (ЛКА), что делает ее уязвимой для повреждения. Также видна тесная взаимосвязь между ВТПЖ, синусами Вальсальвы и субаортальным отделом левого желудочка (ЛЖ), что объясняет схожую электрокардиографическую морфологию ЖТ из этой области. Ао — аорта; ЛА — легочная артерия; ПЖ — правый желудочек
С фронтальной проекции над клапаном легочной артерии область ВТПЖ кажется обернутой вокруг ВТЛЖ и корня аорты с расширением влево. В то время как входная часть ПЖ лежит справа и кпереди от входной части ЛЖ, ВТПЖ проходит кпереди от ВТЛЖ, так что дистальный отдел ВТПЖ и легочный клапан расположены слева от аортального клапана и дистального отдела ВТЛЖ. Легочный клапан обычно размещается примерно на 1-2 см краниально и слева от аортального клапана и смещен на 90° от аортального клапана в горизонтальной плоскости.
Следовательно, надклапанная часть аорты находится в непосредственной близости от частей легочного клапана. Непосредственно перед аортальным клапаном находится задняя мышечная инфундибулярная часть ВТПЖ.
Верхняя часть ВТПЖ может иметь дугообразную или серповидную форму с заднемедиальной областью, направленной вправо и переднебоковой областью, направленной влево. Переднемедиальный часть ВТПЖ фактически расположена в непосредственной близости от эпикарда ЛЖ, рядом с передней межжелудочковой веной и в непосредственной близости от левой передней коронарной артерии. Синусы Вальсальвы располагаются прямо в серповидной задней области ВТПЖ и ниже легочного клапана. Сзади ВТПЖ примыкает к области правого синуса Вальсальвы, а заднемедиальная (левая) поверхность прилегает к переднему краю правого синуса Вальсальвы или медиальной части левого синуса Вальсальвы.
Толщина стенки ВТПЖ может варьироваться от 3 мм до 6 мм и наиболее тонкая она в правой, передней и субпульмональной частях клапана, а наиболее толстая — в задней инфундибулярной части, которая прилегает к передней части ВТЛЖ в качестве краниального продолжения межжелудочковой перегородки. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие эпикардиальных связей, субэндокардиальные волокна соединяют ВТПЖ и ВТЛЖ через инфундибулярную перегородку.
2. Корень легочной артерии. Клапаны легочной артерии и аорты не находятся на одном уровне. Клапан легочной артерии, расположенный выше остальных сердечных клапанов, находится на уровне, соответствующем третьему левому реберному хрящу в месте его соединения с грудиной. Поперечная плоскость аортального клапана наклонена вниз от плоскости легочного клапана, так что отверстие аортального клапана обращено вправо под углом не менее 45° от срединной плоскости.
Из-за своего переднего и левого расположения только задняя и правая части легочной артерии имеют важные отношения с другими структурами сердца. Из трех створок клапана легочной артерии септальная (правая) створка расположена на расстоянии от дистальных отделов ушка правого предсердия (ПП) и иногда примыкает к ним. Левая створка, являясь наиболее поверхностной, лежит непосредственно под перикардом и не имеет связанных с ней других структур сердца. Задняя створка перекрывает проксимальную часть ствола левой коронарной артерии и дистальные части ушка левого предсердия (ЛП). Надклапанная часть аорты расположена близко, а в некоторых случаях примыкает к соединению и окружающим частям правой и задней створок легочной артерии.
Пульмональные синусы не такие выраженные, как синусы аорты. Тем не менее, из-за полулунной конфигурации створок клапана, ось вращения каждой створки пересекает вентрикуло-артериальное соединение в двух точках. Следовательно, в надирах трех синусов всегда есть небольшие сегменты миокарда инфундибулярного отдела. Между соседними синусами стенка состоит из небольших треугольников фиброзной ткани, которые включаются в ПЖ при закрытии клапана. В эпикардиальном слое вентрикуло-артериальное соединение не всегда является четко определенной линией. «Рукава» миокарда желудочков выступают над полулунными клапанами на различное расстояние (от нескольких миллиметров до 2 см и более).
Субпульмональный инфундибулум представляет собой полностью мышечную воронку, которая равномерно поддерживает створки клапана легочной артерии. В результате все три легочных синуса являются непрерывными с миокардом RVOT. Мышечные волокна обычно проходят по окружности вокруг легочного клапана между тремя створками и выше всех трех створок чуть выше фиброзного кольца; дистальнее расширение неоднородно и в целом асимметрично. Наличие фиброза и жировой ткани среди этих мышечных рукавов может создавать субстрат для ЖА. В исследованиях с использованием легочной артериографии или внутрисердечной эхокардиографии (ICE) для точного определения местоположения клапана легочной артерии до 50% аритмии «RVOT» фактически очаги локализовались за пределами клапана легочной артерии.
3. Выносящий тракт левого желудочка. В отличие от ПЖ, области притока и оттока ЛЖ расположены под острым углом друг к другу. Хотя обычно это называется ВТЛЖ, в области оттока ЛЖ отсутствует трубчатый мышечный «тракт». Он состоит из мышечной и фиброзной частей и это отличает его от ВТПЖ, который полностью состоит из миокарда. Центральное расположение аортального клапана способствует размещению ВТЛЖ между митральным клапаном и межжелудочковой перегородкой. Кривизна межжелудочковой перегородки образует передневерхнюю стенку тракта, которая плавно переходит в стенку ЛЖ.
Основная часть перегородочного компонента преимущественно мышечная, меньшая — мембранозная межжелудочковая перегородка. К последней примыкает фиброзная половина ВТЛЖ, составляющая заднюю стенку, которая образована областью непрерывного фиброзного соединения между аортальным клапаном и передней створкой митрального клапана. Митральная створка свешивается как занавеска между трактами притока и оттока ЛЖ. Краями непрерывного фиброзного соединения являются левый и правый фиброзные треугольники, причем правый треугольник образует центральное фиброзное тело. ВТЛЖ проходит под ВТПЖ в направлении вправо и краниально, указывая на правое плечо (см. рис. 3).
Атриовентрикулярный (АВ) узел, расположенный в стенке ПП на вершине треугольника Коха, относительно удален от корня аорты. Однако по мере того, как ось проводимости проходит через центральное фиброзное тело, она располагается у основания межстворчатого треугольника между некоронарными синусами и правыми синусами аорты.
4. Корень аорты. Корень аорты — это часть выходного отдела ЛЖ, которая поддерживает створки аортального клапана и представляет собой поверхность раздела между ЛЖ и восходящей частью аорты. Корень аорты простирается от синотубулярного соединения в аорте до плоскости, определяемой основаниями створок аортального клапана, прикрепленными к короновидному кольцу аортального клапана. Внутри этих границ корень аорты состоит из створок аортального клапана, синусов Вальсальвы и межстворчатых треугольников.
4.1 Синотубулярное соединение. Синотубулярное соединение обозначает соединение синусов и собственно аорты. На внутренней стороне стенки аорты синотубулярное соединение образует слегка приподнятый утолщенной гребень (известный как синотубулярный гребень или супрааортальный гребень) на верхнем крае каждого синуса.
4.2 Аортальный клапан. Аортальный клапан обычно состоит из трех симметричных полулунной формы створок. Каждая аортальная створка имеет (1) функциональную «шарнирную» точку, в которой она прикрепляется к корню аорты, (2) тело полулунного клапана и (3) поверхность смыкания с утолщенным центральным узлом (узелок Арантия). Функциональные шарнирные точки створок аорты прикрепляются к фиброзному каркасу в корне аорты в форме полулуний, вместо традиционного кольцевого прикрепления.
Поэтому линия прикрепления створок клапана аорты фактически образует короноподобную структуру (фиброзное кольцо) с кончиками прямо у синотубулярного соединения и надирами внутри ВТЛЖ. Вершины створок, прикрепляющихся к фиброзному кольцу, крепятся к синотубулярному соединению. Основания створок аорты прикрепляются к кольцу на анатомическом вентрикуло-артериальном соединении или ниже. Полулунные шарнирные линии соседних створок встречаются на уровне синотубулярного сочленения, формируя комиссуры.
4.3 Синусы аорты. Корень аорты, соответствующий каждой из трех створок клапана, образует три аортальных «синуса Вальсальвы». Синусы Вальсальвы в нижней части ограничены прикреплениями створок аортального клапана и в верхней части — синотубулярным соединением. Каждый синус ассоциирован со створкой аортального клапана, тогда как соединения между соседними синусами находятся на одной линии с комиссурами между створками аортального клапана. Два синуса аорты дают начало левой и правой коронарным артериям и называются правым и левым коронарными синусами соответственно.
Обычно от третьего синуса сосуды не отходят, поэтому его называют некоронарным синусом аорты. Анатомически синусы (и створки) аорты называются передним (правый коронарный), левым задним (левый коронарный) и правым задним (некоронарный). Позиционно пазухи находятся в переднем, левом заднебоковом и правом заднебоковом положениях соответственно.
4.4 Межстворчатые треугольники. Из-за полулунной формы прикрепления створок клапана существует три треугольных продолжения ВТЛЖ, которые доходят до уровня синотубулярного соединения. Следовательно, если рассматривать как единое целое, корень аорты разделяется полулунным прикреплением створок (т.е. кольцом створок) на надклапанные и подклапанные компоненты. Надклапанные компоненты, синусы аорты, в основном аортальные по структуре, но также содержат в своем основании элементы желудочкового происхождения. Поддерживающие подклапанные части (межстворчатые треугольники) в основном желудочковые.
Однако эти треугольники образованы не из миокарда желудочков, а из истонченных фиброзных стенок аорты между расширенными синусами Вальсальвы.
4.5 Вентрикуло-аортальное соединение. В отличие от трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, которые занимают противоположные концы ПЖ, напоминающего форму банана, отверстия аортального и митрального клапанов расположены рядом друг с другом (без миокарда между ними) в эллиптическом устье ЛЖ. В результате створки аортального клапана лишь частично прикрепляются к мышечным стенкам ЛЖ. Около половины окружности нижней части корня аорты соединено с мышечной частью межжелудочковой перегородки, а оставшаяся половина представлена фиброзным соединением с передней створкой митрального клапана.
«Анатомическое» вентрикуло-аортальное соединение — это круговой участок в корне аорты, отграничивающий желудочковые структуры от фиброэластических стенок синусов аорты. Это дискретное кольцо, однако, заметно не согласуется с морфологией полулунного прикрепления створок аортального клапана (фиброзного кольца), которое образует «гемодинамическое» соединение между ЛЖ и аортой. Действительно, вентрикуло-аортальное соединение пересекается в нескольких точках шарнирными линиями створок клапанов. В результате серп мышцы желудочка включается в основание правого и левого синусов аорты.
У основания некоронарного синуса нет подобной мышечной части, поскольку этот синус имеет исключительно фиброзные стенки, а базальная часть под анатомическим вентрикуло-аортальным соединением является непрерывной частью аортомитрального соединения.
«Рукава» (изолированные тяжи) миокарда желудочков выходят за пределы прикреплений аортального клапана на различные расстояния (аналогично продолжению миокарда предсердий в легочных венах [ЛВ]). Продолжение миокарда можно увидеть на стенке аорты, в самой створке клапана или в межстворочной области. В синусах аорты эти продолжения миокарда в основном асимметричны и не превышают нескольких миллиметров от базального прикрепления клапана.
Правый синус Вальсальвы и передняя часть левого часто демонстрируют наличие этих миокардиальных «рукавов» (дающих им анатомический контакт с миокардом желудочка), задняя часть левого синуса Вальсальвы и некоронарный синус, связанные с аортомитральным соединением, исключительно фиброзные и напрямую не контактируют с миокардом ЛЖ. Некоронарная створка в месте ее соединения с правым синусом Вальсальвы может иметь миокардиальные рукава и в настоящее время точно не известно, является ли это продолжением миокарда предсердий или желудочков.
Приблизительно в 10-15% случаев идиопатических ЖА требуется аблация корня аорты. Левый синус Вальсальвы является наиболее частым источником аритмий, за ним идет правый синус, а затем место соединения левого и правого синусов. Субстратом данной ЖТ, вероятно, являются желудочковые мышечные тяжи, присутствующие в основаниях этих синусов. В основание же некоронарного синуса Вальсальвы находится фиброзная ткань и, таким образом, он является чрезвычайно редким местом происхождения ЖТ (7% идиопатических ЖА из корня аорты).
Однако природа реального субстрата для аблации четко не определена. Например, аблационный электрод, помещенный в глубину правого синуса Вальсальвы, может отображать и аблировать очаг, идущий из надклапанного расширения в створку, миокард ВТЛЖ или более глубокий задний миокард ВТЛЖ.
4.6 Анатомические отношения. Аортальный клапан — это центральный элемент сердца; он контактирует или является продолжением всех четырех камер сердца и имеет важные непосредственные отношения с каждым из остальных сердечных клапанов. Он вступает в контакт с ПП, ЛП, межпредсердной перегородкой, ВТПЖ, митральным клапаном (аортомитральное соединение), клапаном легочной артерии, трикуспидальным клапаном и проводящей системой сердца. Плоскость аортального клапана наклоняется вправо (примерно 30-45°) в горизонтальной плоскости, так, что он соединяется с устьем ЛЖ.
Это определяет позицию некоронарного синуса Вальсальвы как самого нижнего из синусов аорты, левого синуса Вальсальвы — как самого верхнего, а правого синуса Вальсальвы — как самого переднего.
Степень наклона определяется осью ЛЖ и может существенно различаться у разных людей. С приближением оси ЛЖ к горизонтали, правый и некоронарный синусы смещаются вниз относительно левого синуса. Корень аорты находится ниже, кзади и несколько вправо относительно ВТПЖ. Задние субпульмональные клапанные отделы ВПЛЖ расположены непосредственно кпереди и проксимальнее соединяются с передней субаортальной миокардиальной частью ВТЛЖ, а дистальнее — с правым синусом. Боковые и более дистальные отделы левого синуса Вальсальвы лежат непосредственно ниже перипульмональных клапанных отделов ВПЛЖ.
Треугольник между некоронарным и левым синусами является частью фиброзного аортомитрального соединения, между некоронарным и правым синусами — переходит в перепончатую часть межжелудочковой перегородки и между левым и правым синусами — примыкает к мышечной субпульмональной воронке, являясь наименьшим из трех треугольников.
4.7 Левый синус Вальсальвы. Левый синус Вальсальвы расположен слева от правого синуса и связан с задней стенкой ВТПЖ. Передняя часть левого синуса и комиссура между правым и левым синусами лежат сразу кзади от дистального отдела ВТПЖ ближе, но каудальнее к заднему кольцу клапана легочной артерии. Остальная часть левого синуса (левее и кзади) лежит в фиброзном континууме с передней створкой митрального клапана (а именно в аортомитральном соединении). Рядом с этим местом находится миокард перипульмональной области и, более латерально, задняя доля ушка ЛП (при ее наличии).
Наклон корня аорты вправо приводит к тому, что левый синус располагается выше правого и некоронарного синусов. Правый синус Вальсальвы и передняя часть левого синуса связаны с мышечными волокнами желудочка в своих основаниях, поскольку полулунные створки шарнирно соединены выше со стенкой аорты, а ниже — с мышцей.
4.8 Правый синус Вальсальвы. Правый синус аорты является самым передним синусом по отношению к грудине и расположен непосредственно кзади относительно толстой задней инфундибулярной части ВТПЖ. Каудально непрерывно соединяется с передней частью ВТЛЖ, а на уровне прикрепления клапана существует либо физическое соединение, либо очень тесная близость с миокардом, который растпространяется над этим синусом, ВТЛЖ и задней частью ВТПЖ . Задняя часть правого синуса Вальсальвы прилегает к центральному фиброзному телу, которое несет в себе пенетрирующую часть ПГ.
Спереди правый синус связан с бифуркацией АВ-узла и началом левой ножки пучка Гиса. Правый синус не имеет прямого отношения ни к одному из предсердий, но латеральнее комиссуры с некоронарным синусом лежит ушко ПП, ствол правой коронарной артерии и некоторое количество жира.
4.9 Некоронарный синус Вальсальвы. Некоронарный синус Вальсальвы является самым задним, нижним и медиальным из створок аорты. Он расположен непосредственно кпереди от межпредсердной перегородки и выше центрального фиброзного тела, а задней часть справа и слева являются правое и левое предсердия, соответственно. Из-за этой связи с предсердиями некоторые предсердные тахикардии (ПТ), возникающие из верхней части межпредсердной перегородки, могут быть аблированы только внутри некоронарного синуса.
На протяжении своей большей части некоронарный синус прикреплен к передней створке митрального клапана от самого левого его края в продолжение с комиссурой левого синуса.
Только самая передняя и правая часть некоронарного синуса соприкасается с межжелудочковой перегородкой возле ее соединения с правым синусом Вальсальвы. Комиссура между некоронарным и правым синусами расположена непосредственно рядом с комиссурой передней и септальной створок трехстворчатого клапана. Соединение этих комиссур образует мембранозную часть межжелудочковой перегородки и является местом пенетрации ПГ. Сам компактный АВУ располагается кзади и ниже этой комиссуры.
Мембранозную перегородку с правой стороны пересекает шарнир трехстворчатого клапана, который делит ее на атриовентрикулярный и межжелудочковый компоненты. Мембранозная перегородка и передняя створка митрального клапана почти полностью отделяют некоронарный синус от миокарда ЛЖ. Из-за этой ограниченной связи с желудочком ЖА, исходящие из некоронарного синуса, очень редки (7% от идиопатических ЖА корня аорты).
5. Аортомитральное соединение. Каркас сердца состоит из четырех колец плотной соединительной ткани, которые окружают АВ-отверстия (митральное и трехстворчатое) и простираются до начала аорты и легочного ствола. Аортальный клапан занимает центральное положение, а другие кольца клапанов прикрепляются к нему или рядом (клапан легочной артерии). Правый фиброзный треугольник образован треугольной формацией между аортальным клапаном и медиальными частями трехстворчатого и митрального клапанов и представляет собой самую большую утолщенную и прочную часть сердечного скелета. Правый фиброзный треугольник вместе с мембранозной перегородкой образует центральное фиброзное тело.
Другое соединение между кольцами митрального и аортального клапанов находится в левом фиброзном треугольнике, прикрепляющем переднемедиальную часть кольца митрального клапана к основанию левого синуса Вальсальвы. Левый фиброзный треугольник менее массивный, чем правый. Между левым и правым фиброзными треугольниками плотная и широкая фиброзная занавеска (часто называемая аортальной занавеской) проходит через переднюю створку митрального клапана и поддерживает створки аортального клапана. Под аортомитральным соединением понимается непрерывное соединение фиброзных волокон медиальной части некоронарного и левого синусов и передней створки митрального клапана.
Мембранозная межжелудочковая перегородка — это нижнее продолжение центрального фиброзного тела, которое прикрепляется к мышечной межжелудочковой перегородке. Мембранозная перегородка пересекается в правой части прикреплением трикуспидального клапана, разделяющего ее на атриовентрикулярный и межжелудочковый компоненты. В результате этого перегородка отделяет ВТЛЖ от ПЖ и ПП, а линия прикрепления кольца трикуспидального клапана является границей между ПЖ и ПП. Пенетрирующая часть ПГ проходит через мембранозную межжелудочковую перегородку в комиссуре, где правый синус Вальсальвы встречается с некоронарным синусом.
Хотя аортомитральное соединение представляет собой фиброзную структуру, катетерная аблация в этой области может успешно устранить ЖА, возникающие в этой области. Точное происхождение аритмий, подвергающихся аблации в этой фиброзной области, до сих пор не установлено.
6. Антеробазальная часть левого желудочка. Антеробазальная часть (саммит) ЛЖ относится к самой верхней части эпикарда ЛЖ, которая лежит на базальной части устья ЛЖ рядом с перегородкой и передним кольцом митрального клапана, упираясь в левый синус Вальсальвы сверху, латерально и кпереди.
Антеробазальная часть ЛЖ представляет собой треугольную область в эпикардиальном отделе ВТЛЖ с вершиной в месте бифуркация ствола левой коронарной артерии (между передней нисходящей и огибающей коронарными артериями), а ее основание образовано дугой, соединяющей ветвь первой септальной артерии передней нисходящей коронарной артерии с огибающей коронарной артерией. Ствол левой коронарной артерии идет краниально к левому синусу Вальсальвы (примерно на 15-20 мм выше надира створки). Аортомитральное соединение и антеробазальная часть ЛЖ обращены друг к другу, так, что верхний конец мышц ЛЖ находится между ними.
Большая вена сердца разделяет антеробазальную часть ЛЖ на верхнюю (ближе к вершине верхушки) и нижнюю области. Приблизительно 12% ЖА из ЛЖ исходят из антеробазальной части. В то время как нижняя область антеробазальной части обычно доступна для эпикардиальной катетерной аблации, успешная аблация в верхней области часто ограничена непосредственной близостью коронарных артерий и толстым слоем эпикардиального жира, который покрывает проксимальную часть этих сосудов.
7. Папиллярные мышцы левого желудочка. Переднебоковые (или передние) и заднемедиальные (или задние) папиллярные мышцы ЛЖ представляют собой толстые, похожие на пальцы отростки, прикрепленные к стенке желудочка одним концом и другим концом с помощью множества сухожилий (сухожильных хорд) — к митральным створкам (рис. 4). Передняя папиллярная мышца берет начало от средней—до апикальной области вентральной стенки ЛЖ, лежит на переднебоковой свободной стенке и обеспечивает хордами переднебоковую половину передней и задней митральных створок.
Рисунок 4. Анатомия папиллярных мышц левого желудочка. (А) Трехмерная реконструкция мультиспиральной компьютерной томографии сердца и интеграция в систему картирования под контролем внутрисердечной эхокардиографии (боковая проекция эндокардиальной поверхности левого желудочка). Папиллярные мышцы — синий цвет, корень аорты и левая коронарная артерия — красный цвет. (Б) Левая боковая проекция левого желудочка и корня аорты. Передняя папиллярная мышца выделена синим цветом, остальная часть левого желудочка — красным (В) Вид сзади на левый желудочек (красный цвет) и корень аорты (серый цвет). Передние и заднемедиальные папиллярные мышцы выделены синим цветом
Задняя папиллярная мышца отходит от нижнесептальной части стенки ЛЖ, лежит между перегородкой ЛЖ и свободной задней стенкой и обеспечивает хордами заднемедиальную половину обеих створок. Передняя папиллярная мышца обычно имеет одну головку, а задняя — две. Фокальные ЖА обычно исходят из основания папиллярной мышцы.
Периферическая сеть волокон Пуркинье простирается до поверхности папиллярных мышц. Свободно движущиеся ложные сухожилия пересекают камеру желудочка и прикрепляются к свободной стенке миокарда. Левый передний пучок пересекает переднебазальную область ЛЖ по направлению к передней папиллярной мышце и заканчивается в волокнах Пуркинье переднебоковой стенки ЛЖ.
Левый задний пучок расширяется в сторону задней папиллярной мышцы и оканчивается в волокнах Пуркинье задненижней стенки ЛЖ. Тесная связь, которая существует между волокнами Пуркинье и папиллярными мышцами, вызывает некоторые трудности в различии аритмий из этих двух структур. ЖА, исходящие из тела папиллярной мышцы, могут иметь различные морфологии комплекса QRS по причине разных участков ее выхода интрамуральных очагов или прикреплений к ложным хордам.
8. «Крест» сердца. «Крест» сердца (от лат. "crux" — крест) — заднеперегородочная область (диафрагмальная сторона) сердца, где предсердно-желудочковые, межжелудочковые и межпредсердные борозды образуют крестообразное пересечение. Это четырехстороннее пирамидальное пространство является местом слияния всех четырех камер сердца и КС в их непосредственной близости. Область «базального» креста находится в непосредственной близости от устья средней вены сердца, тогда как «апикальная» зона находится рядом с задней межжелудочковой артерией, ниже и более эпикардиально по сравнению с базальной областью.
Следовательно, апикальная область часто недоступна из проксимального отдела КС или средней вены сердца и обычно требуется чрескожный субксифоидальный эпикардиальный доступ.
