Активационное картирование при идиопатической фокальной желудочковой тахикардии
Определение точного источника ЖА из ВТ на основании данных поверхностной ЭКГ может быть сложной задачей, учитывая тесную анатомическую взаимосвязь различных компартментов области ВТ. Поэтому важно быть готовым к картированию и аблации в различных отделах сердца, включая КС, и осуществлению в том числе аортального ретроградного доступа, и даже чрескожного перикардиального доступа.
Кроме того, для аблации в определенных участках может потребоваться ангиография КС и коронарных артерий, поэтому необходимое оборудование для этих процедур должно быть легко доступно.
В общем, мультиэлектродный катетер, расположенный как можно дальше в КС (в большой вене сердца), и катетер, расположенный в области ПГ в ПЖ, могут быть очень полезны при картировании ЖА из ВТ.
Когда морфология QRS на ЭКГ убедительно указывает на место происхождения (например, ВТПЖ, ВТЛЖ, антеробазальная часть ЛЖ, папиллярная мышца), эта область является начальной целью для картирования. Если ЭКГ не предоставляет убедительных критериев для определения локализации очага ЖТ в области ВТ, может быть использована процедура пошагового картирования.
Поскольку большинство ЖА происходит из ВТПЖ, картирование начинается там, и если это не определяет происхождение ЖТ, расширяется на область легочной артерии. Если активационное картирование и стимуляционное картирование предполагают очаг за пределами ВТПЖ, картирование КС позволяет исключить левостороннее эпикардиальное происхождение. Когда трансвенозный доступ оказывается безуспешным, следующим шагом обычно является картирование ВТЛЖ и створок аортального клапана через ретроградный артериальный доступ.
Наконец, если все предыдущие анатомические доступы оказались безуспешными, можно рассмотреть эпикардиальное картирование через чрескожный перикардиальный доступ.
Активационное картирование может быть выполнено картированием от точки к точке, с использованием стандартного катетера для картирования/аблации, катетера для мультиэлектродного картирования высокой плотности (например, PentaRay, Biosense Webster, Diamond Bar, Калифорния, США) или мультиэлектродных матриц. При идиопатических очаговых ЖА активационное картирование обычно выполняется в сочетании с электроанатомическим.
Целью активационного картирования является определение места происхождения (очага) ЖТ/ЖЭС, определяемого как место с самой ранней биполярной записью, предшествующей поверхностным QR (обычно более пре-систолических 20-25 мсек), в котором дистальный кончик регистрирует самое раннее внутреннее отклонение и униполярная конфигурация QS электрограммы.
Первоначально следует искать область происхождения ЖА, основываясь на данных поверхностной ЭКГ. Все 12 отведений должны быть просмотрены, и отведение, показывающее самое раннее и наиболее заметное начало QRS во время ЖТ или ЖЭС, должно быть выбрано в качестве контрольной (референсной) точки для последующего картирования. Затем катетер для картирования перемещается под контролем рентгеноскопии в ВТПЖ и биполярные сигналы регистрируются от нескольких эндокардиальных участков.
Важно записать примеры ЖТ или ЖЭС до введения катетеров, потому что катетеры могут вызывать эктопические комплексы, напоминающие целевые ЖТ или ЖЭС (рис. 1).
Рисунок 1. Катетер-индуцированные желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) в сравнении с целевыми спонтанными ЖЭС. Слева видны три комплекса катетер-индуцированных ЖЭС, во время которых как униполярные, так и биполярные сигналы появляются очень рано (как и следовало ожидать, т.к. эти комплексы вызваны касанием кончика катетера). Однако во время спонтанной ЖЭС, являющейся целью аблации, потенциал на записях с аблационного катетера регистрируется гораздо позже. Это подтверждает необходимость определения характеристик целевой ЖЭС или комплекса желудочковой тахикардии до начала картирования. Abl — пары электродов аблационного катетера; Ablunii — униполярная запись от аблационного катетера; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Активационное время обычно измеряется от начала или первого быстрого отклонения биполярной электрограммы до самого раннего начала QRS на ЭКГ во время ЖТ или ЖЭС. Дистальный полюс катетера для картирования следует использовать для поиска самого раннего активационного участка, потому что это полюс, через который будет доставляться РЧ энергия. Как только обнаруживается область относительно ранней локальной активации, производятся небольшие движения кончика катетера в этой области до тех пор, пока участок с самой ранней локальной активацией относительно комплекса тахикардии не будет идентифицирован.
Биполярные электрограммы в месте возникновения являются умеренно ранними (предшествуют QRS на 10-45 мсек) и имеют высокую амплитуду и быструю скорость нарастания. Сложные фракционные электрограммы и средне-диастолические потенциалы обычно не регистрируются в местах происхождения идиопатических ЖА.
Как только участок с самым ранним биполярным сигналом идентифицирован, должен быть проанализирован униполярный сигнал от дистального аблационного электрода в дополнении к обычному биполярному картированию (рис. 2). На нефильтрованной (от 0,05 до > 300 Гц) униполярной электрограмме должен регистрироваться монофазный комплекс QS с быстрым отрицательным отклонением.
Рисунок 2. Активационное картирование идиопатической желудочковой тахикардии (ЖТ). (А-Д) Показаны результаты картирования 5 участков: 12 отведений электрокардиограммы одного комплекса ЖТ, а также внутрисердечные записи от катетера, расположенного в верхушке правого желудочка (RVA), биполярные записи от проксимальной и дистальной пар электродов аблационного катетера (Ablprox, Abldist) и униполярные записи от концевого электрода (Abluni-d) и второго электрода (Abluni-p) аблационного катетера. Вертикальная пунктирная линия обозначает начало комплекса QRS. Участки от (А) до (Г) не являются оптимальными для аблации (по указанным сверху причинам). Аблация в участке (Д) привела к купированию ЖТ
Хотя эта конфигурация электрограммы высоко чувствительна в поиске мест для успешной аблации, она не является специфической (70% участков с неудачными попытками аблации также демонстрируют комплекс QS). Фактически, конфигурация QS может наблюдаться при униполярных записях с относительно большой области (более 10 мм в диаметре и значительно превышающей размер очага ЖТ).
Однако время регистрации униполярных электрограмм в местах, удаленных от очага ЖТ, является более поздним, чем в месте происхождения ЖТ. Таким образом, комплекс QS не должен быть единственным маркером, используемым в поиске места для проведения аблации (см. рис. 2). В то же время успешная аблация не типична для участков с регистрацией комплекса RS, поскольку чаще они удалены от очага ЖТ.
Параметр времени (timing) униполярных электрограмм также важен. Согласование времени начала биполярной электрограммы с временем фильтрованной или нефильтрованной униполярной электрограммы, с быстрым отклонением зубца S униполярного комплекса QS, совпадающим с начальным пиком биполярного сигнала, помогает убедиться, что дистальный аблационный электрод регистрирует ранний компонент биполярной электрограммы (см. рис. 2). Кроме того, наличие небольшого подъема сегмента ST на униполярной записи и возможность осуществления «захвата» участка при униполярной стимуляции являются маркерами хорошего контакта электрода с эндокардом.
В дополнение отрицательная конкордантность первых 20 мсек как униполярных, так и биполярных электрограмм, повышает точность картирования локализации места происхождения ЖЭС. В одном из исследований, наличие этого критерия (в местах, отвечающих другим традиционным критериям, используемым для определения места аблации ЖЭС) было предиктором высокой вероятности успеха РЧ-аблации с чувствительностью и специфичностью 94% и 95% соответственно. Кроме того, его положительная прогностическая ценность была значительно выше, чем у всех других общепринятых критериев (76% против 33% до 43%).
Необходимо соблюдать осторожность при выполнении манипуляций катетером во время картировании, чтобы избежать механическую травму, которая может временно устранить аритмию. Важно отметить, что манипуляции с катетером часто вызывают ЖЭС, которые могут точно имитировать целевые ЖЭС. Результаты картирования во время этих катетер-индуцированных ЖЭС всегда превосходны (например, значительное время пресистолической активации, резкий QS на униполярной записи). Эти комплексы необходимо анализировать и тщательно сравнивать с предварительно записанными комплексами ЖТ или ЖЭС, чтобы избежать проведения РЧ-аблации в участках, не имеющих отношения к реальной ЖТ.
Важно понимать, что часть волокон миокарда в ВТПЖ могут находиться в непрерывной связи с волокнами из ВТЛЖ. Поэтому когда картирование ограничивается только ВТПЖ, эндокардиальный участок с самым ранним временем пресистолической активации не обязательно указывает на очаг тахикардии. Это особенно заметно при тахикардиях, возникающих в надклапанных синусах Вальсальвы, где волновой фронт активации от очага распространяется как в подклапанный миокард ВТЛЖ, так и в заднебоковой субпульмональный миокард ВТПЖ. При этом картирование в ВТПЖ просто локализует место прорыва фронта возбуждения, проведение аблации в котором не устранит аритмию.
При картировании над аортальным или клапаном легочной артерии обычно регистрируются потенциалы ближнего (near-field) и дальнего поля (far-field). Точная природа спайков неизвестна, но считается, что они аналогичны потенциалам ЛВ, то есть представляют собой электрическую активацию миокардиальных рукавов дистальнее прикрепления клапана. Из-за перекрывающихся свойств ВТ и надклапанной области, при регистрации обоих потенциалов, для определения времени активации следует использовать только потенциал ближнего поля. Помимо регистрации фактического времени активации, следует оценивать синхронизацию электрограммы ближнего поля относительно электрограммы дальнего поля.
Как правило, при синусовом ритме потенциал ближнего поля (представляющий локальную надклапанную активацию миокарда) регистрируется после электрограммы дальнего поля (представляющей активацию ВТ), разделенные изоэлектрическим интервалом (предположительно, отражающим задержку проводимости через место прикрепления клапана). Если последовательность активации меняется на обратную во время ЖТ или ЖЭС, т.е. электрограмма ближнего поля предшествует электрограмме дальнего поля на аналогичную или большую длительность изоэлектрического интервала, то можно предположить локализацию очага в надклапанном миокарде.
Однако, само по себе это не означает, что аблация в данном конкретном участке будет успешной, потому что другие надклапанные области могут демонстрировать более раннюю активацию, чем картируемый участок. Если электрограмма ближнего поля следует за электрограммой желудочка дальнего поля во время ЖТ или ЖЭС, то надклапанный миокард присутствует, но пассивно активируется во время аритмии, возникающей в миокарде ВТ под клапаном.
В некоторых случаях электрограмма ближнего поля сливается с электрограммой дальнего поля во время тахикардии. Это предполагает происхождение аритмии точно в синусе Вальсальвы или же говорит о пассивной активации от удаленного как от надклапанного, так и от подклапанного миокарда очага.
