1. Переходная зона
2. Горизонтальная ось фронтальной плоскости
3. Вертикальная ось фронтальной плоскости
4. Список использованной литературы

Из всех идиопатических ВА примерно 70% возникают из ВТ желудочков, чаще всего ВТПЖ. От 20% до 50% происходят из ЛЖ. Для ЖА из ЛЖ, корень аорты (правый и левый синусы Вальсальвы или комиссура между двумя синусами) является наиболее частым местом происхождения (70%). На антеробазальную часть ЛЖ приходится 12%, в то время как на устье ЛЖ (парагисовая область перегородки, аортомитральное соединение и кольцо митрального клапана) приходится 5-10%.

Другие, менее частые места происхождения включают папиллярные ЛЖ и ПЖ мышцы, модераторный пучок и «крест» сердца (табл. 1).

Из-за фокальной природы большинства идиопатических ЖА поверхностная ЭКГ очень важна для определения места происхождения ЖТ. Использование поверхностной ЭКГ для прогнозирования места происхождения ЖА из ВТ имеет важное значение в предоперационном планировании анатомического доступа для картирования и аблации, а также для корректного информирования пациентов относительно ожидаемых процедурных результатов и рисков.

Важно отметить, что критерии локализации ЭКГ в месте происхождения ЖА из ВТ используют поверхностные электроды ЭКГ, точно размещенные в стандартных анатомических положениях. Даже незначительные смещения электродов поверхностной ЭКГ могут значительно изменить морфологию QRS и отрицательно повлиять на диагностическую точность поверхностной ЭКГ для локализации очага ЖТ.

В частности, смещение вверх отведений V1 и V2 при ЖА, исходящих из ВТЛЖ, может привести к снижению амплитуды зубца R и соотношению R/S, ошибочно предполагая происхождение из ВТПЖ, в то время как смещение вниз этих отведений при ЖА с происхождением из ВТПЖ может привести к увеличению амплитуды зубца R и соотношения R/S, ошибочно предполагающие происхождение из ВТАЖ. Кроме того, смещение кпереди отведений от верхних конечностей от плеч на боковую стенку грудной клетки может значительно снизить амплитуду зубца R и изменить полярность QRS в отведении I, ошибочно предполагая более переднее/левое происхождение ЖА из ВТПЖ.

Поэтому проверка точного расположения поверхностных отведений ЭКГ важна, особенно в лаборатории ЭФИ, где необходимость размещения других патчей часто влияет на положение электродов регистрации ЭКГ.

Понимание анатомических отношений ВТ и смежных структур имеет решающее значение для анализа ЭКГ и прогнозирования ожидаемых изменений морфологии QRS при переходе от одной структуры к другой. Во время проведения ЭКГ полезно поддерживать мысленное трехмерное представление анатомических взаимосвязей, лежащих в пределах грудной клетки («оценочно правильная ориентация»). Имея это в виду, прогрессирование зубца R в грудных отведениях, а также горизонтальная и вертикальная ось фронтальной плоскости QRS имеют важное значение для прогнозирования места происхождения ЖА из ВТ.

Также важно отметить, что, хотя ЭКГ помогает локализовать область, из которой активация распространяется по желудочкам, она не обязательно определяет место успешной аблации, особенно с учетом близких анатомических связей структур сердца области ВТ желудочков.

а) Переходная зона. Отведение V1 — это униполярное отведение, расположенное справа на передней грудной стенки. Следовательно, ожидается, что ЖА, исходящие из передних структур, будут вызывать преимущественно отрицательное отклонение (паттерн БЛНПГ), тогда как более задние участки вызывают более положительные отклонения (паттерн БПНПГ).

Поскольку ВТПЖ и легочная артерия являются наиболее передними структурами сердца, все ЖА, исходящие из этих областей, имеют конфигурацию БЛНПГ, за редкими исключениями.

Точно так же ЖА, исходящие из передней части ВТАЖ (например, правого синуса Вальсальвы), обычно демонстрируют паттерн БЛНПГ. По мере того, как место возникновения ЖТ постепенно смещается назад от свободной стенки ВТПЖ к латеральному кольцу митрального клапана (т.е. левому синусу аорты, аортомитральному соединению, антеробазальной части ЛЖ и латеральному кольцу митрального клапана), переходная зона (т.е. первое грудное отведение, где амплитуда зубца R превышает амплитуду зубца S) становится последовательно раньше, тем самым трансформируя морфологию грудного комплекса QRS от паттерна БЛНПГ с поздним переходом к положительно конкордантному паттерну БПНПГ.

б) Горизонтальная ось фронтальной плоскости. Отведение I в первую очередь отражает горизонтальную ось. Структуры, расположенные ближе к левой подмышечной впадине, будут производить глубоко отрицательный комплекс в отведении I (т.е. ось вправо); и наоборот, структуры, расположенные ближе к правой подмышечной впадине, в отведении I (т.е. ось влево) сильно положительны. Кроме того, отведения II/aVL и III/aVR также имеют чистые левые и правые векторы соответственно.

Следовательно, по мере того, как место происхождения ЖТ прогрессивно перемещается влево (постепенно от наиболее правых к левым отделам ВТПЖ, к левому синусу аорты, антеробазальной части ЛЖ и боковому кольцу митрального клапана), QRS принимает все менее положительное/более отрицательное отклонение в отведении I, более высокий зубец R в отведении III, чем в отведении II, и более глубокий зубец S в отведении aVL по сравнению с отведением aVR.

в) Вертикальная ось фронтальной плоскости. Нижние отведения (II, III и aVF) отражают вертикальную ось. Учитывая высокое анатомическое расположение левого и правого ВТ по отношению к остальной части желудочков, все ЖА из ВТ демонстрируют положительные отклонения в нижних отведениях (вертикальная ось). Однако величина направленного вниз вектора уменьшается по мере того, как место происхождения смещается с верхних на нижние области ВТ (например, из субпульмональной области в парагисовую область).

Кроме того, отведения aVL и aVR демонстрируют комплексы QS в подавляющем большинстве ЖА из ВТ, поскольку эти два отведения не только левое и правое, но также являются верхними отведениями. Следовательно, ЖА, исходящие из верхней части желудочков, вызывают отрицательное отклонение в отведениях aVL и aVR, тогда как ЖА, возникающие из более апикальных мест, демонстрируют положительное отклонение.

1. Тахикардии из выносящего тракта правого желудочка. ЖА, исходящие из ВТПЖ, обычно демонстрируют морфологию БЛНПГ с переходной зоной не раньше, чем в отведении V3, и чаще встречается в отведении V4. Ось во фронтальной плоскости, переходная зона R/S, ширина QRS и сложность морфологии QRS в нижних отведениях могут более точно указывать на происхождение ЖТ в пределах ВТПЖ. Из практических соображений, ВТПЖ можно рассматривать как две противоположные серповидные поверхности: (1) переднебоковую поверхность или поверхность «свободной стенки» и (2) заднемедиальную («перегородочную») поверхность.

И свободная стенка, и заднемедиальная поверхности имеют расширение влево и вправо. Свободная стенка ВТПЖ является более передней поверхностью и, следовательно, вызывает ЖА с более поздней переходной зоной (V4 или V5); ЖА из «перегородочной» области — с более ранней (обычно V3 или V4).

Большинство ЖА из ВТПЖ возникают из переднезаднего отдела левого («перегородочного») отдела, непосредственно под легочным клапаном. Эти тахикардии вызывают характерный внешний вид поверхностной ЭКГ с высокими положительными комплексами QRS в отведениях II, III и aVF и большими отрицательными комплексами в отведениях aVR и aVL (рис. 1). Морфология QRS в отведении I обычно многофазна и имеет нулевой суммарный вектор QRS или лишь умеренно положительный (см. рис. ниже).

Важно понимать, что прогнозирование точного происхождения ЖА из ВТ может быть сложной задачей из-за тесной анатомической взаимосвязи различных анатомических компартментов области ВТ. Например, переходная зона R/S в грудном отведении V3 часто встречается у пациентов с ЖА из ВТ, с распространенностью до 58%. Распространенность перехода R/S в отведении V3 у ЖА из ВТПЖ статистически не отличается от тех, которые происходят вне ВТПЖ; поэтому прогностическая ценность этого критерия ЭКГ низкая. Примерно 50% ЖА из ВТ с переходом R/S в V3 могут быть успешно аблированы из ВТПЖ, в то время как у разных пациентов могут потребоваться другие анатомические доступы (включая ЛЖ, синус Вальсальвы, КС, легочную артерию и эпикард чрескожной пункцией перикарда).

1.1 Заднемедиальный отдел ВТПЖ по сравнению со свободной стенкой. Длительность QRS менее 140 мсек, монофазный зубец R без расщепления (т.е. без RR' или Rr') в отведениях II и III и ранняя переходная зона (по отведению V4) предполагают заднемедиальное («перегородочное») происхождение. С другой стороны, трехфазные RR' или Rr' в отведениях II и III при ЖТ из свободной стенки, вероятно, отражают более длительную продолжительность QRS и поэтапное возбуждение от свободной стенки ПЖ к ЛЖ (см. рис. 1).

1.2 Переднемедиальный отдел ВТПЖ по сравнению с заднебоковым отделом. В общем, комплекс QS в отведении I генерируется из участков в переднемедиальном отделе ВТПЖ или рядом с ним (самая левая часть ВТПЖ в переднезадней ориентации в положении лежа на спине). По мере того, как исходная область перемещается вправо, на задней или передней стенке, в отведении I появляются зубцы R, которые становятся все более доминирующими, а ось QRS смещается влево. Точно так же амплитуда QS в aVL большая, чем в aVR, предполагает происхождение из левой части ВТПЖ; амплитуда QS в aVR большая, чем в aVL, предполагает происхождение из правой части (см. рис. 1).

3. Верхний и нижний аспекты RVOT. Амплитуда зубца R обычно больше в отведениях V1 и V2 в верхнем и левом положениях. По мере того, как место происхождения смещается вправо или ниже, наблюдается тенденция к уменьшению амплитуды правого грудного зубца R и смещение переходной зоны влево. Кроме того, амплитуда зубца R в отведении V2 или амплитуда зубца «г» в отведениях V1 и V2 более 0,2 мВ указывает на верхнее происхождение. Также, чем ближе источник к легочному клапану, тем правее и ниже ось (т.е. зубец R выше в отведении III, чем в отведении II) из-за анатомического расположения клапана легочной артерии слева, а отведение III является нижним и правым; чем более заднее и нижнее место происхождения, тем левее ось (см. рис. 1).

Кроме того, отведение aVL (являющееся левосторонним отведением) становится изоэлектрическим или слегка положительным, поскольку исходный участок перемещается вниз (близко к области ПГ), тогда как отведение aVR (являющееся правосторонним отведением) остается отрицательным.

4. Супрапупьмонапьный по сравнению с субпульмональным отделами ВТПЖ. Из-за того, что эти участки расположены выше и слева, ЖА, возникающие над клапаном легочной артерии (особенно из левой створки легочной артерии), связаны с небольшим, но определенным вектором вправо, что приводит к небольшому начальному зубцу R в отведении V1. Кроме того, в супрапульмональном происхождении наблюдается правая нижняя ось фронтальной плоскости (зубец QS или rS в отведении I, большие зубцы R в отведениях II, III, aVF и глубокие комплексы QS в отведениях aVR и aVL, причем зубец R выше в отведение III, чем в отведении II, и зубец S более глубокий в aVL, чем в aVR).

Эти ЖА также имеют тенденцию к соотношению R/S в отведении V2 и амплитуду зубца R в нижних отведениях, которая больше, чем наблюдаемая в субпульмональных ЖА из ВТПЖ. Тем не менее, существует умеренное наложение признаков между ЖА, возникающими над легочным клапаном, и ЖА из ВТПЖ, и поскольку ВТПЖ является местом выхода ЖТ, возникающее из легочной артерии, различение между двумя группами с использованием параметров ЭКГ может быть затруднено.

5. Тахикардии из выносящих трактов правого и левого желудочков. Из-за тесной анатомической взаимосвязи между ВТПЖ и ВТЛЖ, ЖА, возникающие из ВТЛЖ/корня аорты, могут иметь морфологию ЭКГ, аналогичную тем, которые происходят из ВТПЖ. Однако наличие выраженного зубца R в отведениях V1 и V2 и переход RS в отведениях V1 или V2 характерны для происхождения из ВТЛЖ (из-за заднего расположения ВТЛЖ относительно передних грудных отведений), тогда как отсутствие зубца R в отведении V1 и переходная зона в отведениях V4, V5 или V6 предсказывают происхождение из ВТПЖ (см. рис. 1).

Однако важно понимать, что около 20% ЖА из синусов Вальсальвы демонстрируют поздний переход QRS после отведения V3, и примерно 25% таких ЖА имеют преимущественную локализацию в ВТПЖ, что также может объяснить сложность использования алгоритмов ЭКГ для точной локализации ЖТ, возникающей в синусах аорты.

Учитывая соединение между задним отделом ВТПЖ и передней частью ВТЛЖ/корнем аорты, очень похожий зубец R в отведении V3 может наблюдаться при аритмии из любой этой структуры, а переход R/S в отведении V3 неспецифичен. Было предложено несколько алгоритмов, использующих характеристики ЭКГ, особенно переходную зону QRS в грудных отведениях, чтобы помочь отличить происхождение из ВТАЖ/корня аорты ВТПЖ, включая индекс продолжительности зубца R, индекс амплитуды зубца R/S, индекс переходной зоны, коэффициент перехода V2 и индекс V2S/V3R (табл. 2; рис. 2).

5.1 Индекс продолжительности зубца R. Продолжительность зубца R в отведениях V1 или V2 определяется от начала комплекса QRS до точки перехода между зубцом R и изоэлектрической линией. Индекс продолжительности зубца R рассчитывается в процентах путем деления общей продолжительности комплекса QRS на более длительную продолжительность зубца R в отведении V1 или V2 (см. рис. 2). Индекс продолжительности зубца R > 50% указывает на происхождение из створки аорты у пациентов с типичной морфологией БЛНПГ и осью вниз.

5.2 Индекс амплитуды зубца R/S. Отношение амплитуд зубца R/S в отведениях V1 и V2 измеряется от пика или надира комплекса QRS до изоэлектрической линии и выражается в процентах. Индекс амплитуды зубца R/S определяется как большее значение отношения амплитуд зубца R/S в отведении V1 или V2 (см. рис. 2). Индекс амплитуды зубца R/S > 30% указывает на происхождение из створки аорты у пациентов с типичной морфологией БЛНПГ и осью вниз.

5.3 Коэффициент перехода V2. Коэффициент перехода V2 сравнивает амплитуду зубца R, разделенную на общую амплитуду QRS (т.е. R/[R + S]) в отведении V2 во время ЖТ с таковой во время НСР (см. рис. 2). Коэффициент перехода V2 может помочь различить происхождение из ВТЛЖ и ВТПЖ у пациентов с переходной зоной в отведении V3. Коэффициент перехода (R/[R + S]_жт + R/[R + S]_нрс) S 0,60 сек большой вероятностью указывает на происхождение из ВТЛЖ (с чувствительностью 95% и специфичностью 100%).

5.4 Индекс V2S/V3R. Индекс V2S/V3R определяется как амплитуда зубца S в отведении V2, деленная на амплитуду зубца R в отведении V3 во время ЖТ из ВТ (см. рис. 2). Индекс V2S/V3R значительно меньше для происхождения из ВТЛЖ, чем для происхождения из ВТПЖ. Индекс < 1,5 предиктор происхождения из ВТЛЖ с чувствительностью 89% и специфичностью 94%. В области под кривой и точности индекс V2S/V3R был признан лучше других ранее предложенных критериев ЭКГ при анализе всех ЖА из ВТ.

5.5 Индекс переходной зоны. Приблизительно у 35% пациентов с ЖА из ВТ наблюдается смещение переходной зоны во время HCR При ротации сердца может наблюдаться аналогичное смещение переходной зоны также во время ЖТ. Индекс переходной зоны корригирует переходную зону по отношению к ротации сердца (сравнивая переходную зону R/S в грудных отведениях во время ЖТ с таковой во время НСР) и может быть полезен для дифференциации ВТПЖ от происхождения из створки аорты с высокой чувствительностью и специфичностью, независимо от ротации сердца. Оценка переходной зоны оценивается с шагом 0,5 балла в зависимости от места перехода зубца R.

Если амплитуды зубцов R и S равны (т.е. соотношение амплитуд зубцов R/S составляет 0,9-1,1) в любом грудном отведении (V1-V6), оценка переходной зоны совпадает с номером отведения (например, переходная зона в V2 = 2 балла, переходная зона между V2-V3 = 2,5 балла, V3 = 3 балла и V3-V4 = 3,5 балла). Индекс переходной зоны определяется как оценка переходного индекса во время ЖТ минус оценка переходной зоны во время НСР (рис. 3). Переходная зона во время ЖТ, возникающая в одном или нескольких грудных отведениях раньше, чем во время НСР (т.е. индекс переходной зоны < 0), характерна для очага в створке аорты, даже если переходная зона во время ЖТ возникает позже, чем в отведении V2.

6. Желудочковая тахикардия из корня аорты. ЭКГ различия ЖА, исходящих из ВТПЖ и ВТЛЖ/областей синуса Вальсальвы, обсуждались выше. Для ЖА из ВТЛЖ наличие зубца S в отведениях V5 или V6 предполагает внутристворчатое происхождение. Наличие зубца R в отведении aVL не характерно для ЖТ из синусов Вальсальвы.

Интересно, что «поведение» идиопатических ЖА также может указывать на их место происхождения. У большинства пациентов ЖЭС возникают с относительно фиксированными интервалами сцепления с предшествующим нормальным комплексом QRS. В одном из исследований было показано, что высокая вариабельность интервалов сцепления аорты и большой вены сердца по сравнению с ЖЭС из других областей. Было высказано предположение, что ЖЭС из участков, расположенных в узких, относительно изолированных, мышечных волокнах, в створках аорты и большой вене сердца, чаще проявляют себя как парасистолический очаг, а не типичный экстрасистолический, что объясняет различия в интервалах сцепления.

Недостаточное количество окружающего миокарда не способно обеспечить электротоническое ингибирование, в связи с чем узкие мышечные волокна в створках аорты и проходящие вдоль большой вены сердца более склонны к частичному блоку входа импульса, обеспечивая относительную изоляцию и защиту очага ЖЭС от модуляции синусовым ритмом.

6.1 Правый синус Вальсальвы. Правый синус Вальсальвы лежит непосредственно кзади от среднезадней «перегородочной» части ВТПЖ; таким образом, ЖА, исходящие из этих обоих регионов, часто кажутся похожими. Фактически, ЖА, исходящие из синуса Вальсальвы, часто (25%) демонстрируют преимущественное проведение в ВТПЖ, что делает некоторые алгоритмы, основанные на ЭКГ характеристиках, менее надежными. Приблизительно у 20% ЖА из синуса Вальсальвы в этом отчете регистрируется поздняя переходная зона QRS после V3 (см. рис. 1). Тем не менее, описанные выше критерии ЭКГ могут помочь различить ЖА, исходящие из ВТПЖ и ВТЛЖ/областей синуса Вальсальвы.

6.2 Левый синус Вальсальвы. Левый синус Вальсальвы расположен слева, сзади и более краниально (вверху) относительно правого синуса. Таким образом, по сравнению с правым синусом Вальсальвы, ЖА, исходящие из левого синуса, демонстрируют менее положительное (а часто и отрицательное) отклонение в отведении I, большие зубцы R в нижних отведениях и более высокую амплитуду зубца R в отведении III по сравнению с отведением II. В грудных отведениях комплекс QRS преимущественно положительный в отведении V1 или V2 с ЖТ из левой аортальной створки.

Кроме того, ЖА из левого синуса Вальсальвы первоначально деполяризируют АЖ и обычно имеют многофазный комплекс QRS, такой как М- или W-образный паттерн в отведении V1, что указывает на транссептальную активацию (см. рис. 1). Простой комплекс qR или монофазный зубец R в отведении V1 указывают на происхождение вблизи аортомитрального соединения. У молодых пациентов с вертикальным расположением сердца комплекс QRS в отведении I может быть отрицательным как в области левого, так и в области правого синусов Вальсальвы.

У пациентов с горизонтальным расположением сердца область, окружающая аортальный клапан, будет направлена вправо по отношению к верхушечно-боковой стенке АЖ, и в отведении I можно увидеть положительный комплекс QRS. В целом, при сравнении происхождения из правого и левого синусов Вальсальвы морфология БПНПГ в отведении V1 свидетельствует против происхождения из правого синуса Вальсальвы. Кроме того, соотношение амплитуды зубца R в отведениях Ш/П значительно больше (> 0,9) для ЖА из левого синуса Вальсальве, чем из правого.

6.3 Комиссура между правым и левым синусами аорты. Обычным местом происхождения является соединение между правым и левым синусами аорты (которое примыкает к средне-задней «перегородочной» области ПЖ). Из-за анатомического расположения ЖА с таким происхождением имеют промежуточный вид между морфологией левого и правого синуса. Для этой локализации характерен комплекс QS с зазубриной вниз в отведении V1 с промежуточной переходной зоной (относительно правого и левого синусов Вальсальвы; см. рис. 1). Паттерн qrS в отведениях V1-V3 наиболее характерен для очага, расположенного на стыке правого и левого синусов.

6.4 Некоронарный синус Вальсальвы. ЖА, происходящие из некоронарного синуса Вальсальвы, как правило, имеют морфологию QRS, аналогичную тем, которые происходят из правого синуса Вальсальвы, включая паттерн БАНПГ, левую верхнюю или нижнюю ось, прямой зубец R в отведении I и частое присутствие зубца S в отведении III (см. рис. 1). Однако несколько других характеристик ЭКГ могут помочь предсказать происхождение из некоронарного синуса, включая более узкую продолжительность QRS (обычно < 150 мсек), меньшее соотношение отведения Ш/П (обычно < 0,65), раздвоенный QRS в отведении V1, ранняя переходная зона и отрицательный комплекс QRS в aVL. Примечательно, что в очагах створки некоронарного синуса преобладают ЖТ, а не ЖЭС.

7. Тахикардия из базального отдела левого желудочка. Основание АЖ включает субаортальную перегородочную парагисовую область, аортомитральное соединение, а также области желудочков в непосредственной близости от кольца митрального клапана. Большинство этих ЖА возникают из аортомитрального соединения и, реже, из латерального, заднего или заднеперегородочного кольца митрального клапана. ЖА, возникающие из парагисовой области перегородки слева, обычно демонстрируют относительно узкую продолжительность QRS с паттерном БАНПГ, раннюю переходную зону (в отведении V3 или до него) и преимущественно положительный вектор в отведении I.

Более латерально, аортомитральное соединение продуцирует ЖА с характерным паттерном qR (т. е. слияние паттернов БАНПГ и БПНПГ) с широкими монофазными зубцами R в грудных отведениях (см. рис. 1). Поскольку исходный участок перемещается в латеральном направлении (верхнелатеральное и латеральное кольцо митрального клапана), начальный вектор направлен от отведения V1, что приводит к паттерну БПНПГ (монофазные зубцы R или комплексы Rs) в отведении V1 и либо к отсутствию переходной зоны, либо к позднему появлению зубца s (в отведении V5 или V6; для нижнебоковых базальных участков ЛЖ). ЖА из области заднего отдела митрального клапана демонстрируют доминирующий R в отведении V1, тогда как задне-перегородочные околоклапанные очаги характеризуются отрицательным компонентом QRS в отведении V1 (qR, qr, rs, rS или QS; рис. 4).

Полярность отведения I изменяется от преимущественно положительной для перегородочных (передних или задних) параклапанных очагов к преимущественно отрицательной для латеральных кольцевых локализаций. Также более широкая продолжительность QRS и зазубрина в поздней фазе в нижних отведениях характеризуют боковую свободную стенку по сравнению с более медиальной/ перегородочной околоклапанными локациями.

Полярность QRS в нижних отведениях положительна при ЖА, исходящих из переднего/ переднебокового кольцевого пространства, и отрицательна при ЖА, возникающих из заднего и задне-перегородочного кольца митрального клапана. Кроме того, соотношение амплитуд зубца R в III/II отведениях увеличивается по мере перемещения очага из переднеперегородочной околоклапанной зоны в латеральную. Кроме того, соотношение амплитуд зубца Q в Ш/П отведениях больше у заднеперегородочных ЖА, чем у задних кольцевых.

При ЖА из ВТЛЖ резкая потеря зубца R в отведении V2 по сравнению с отведениями V1 и V3 предполагает его происхождение близко к передней межжелудочковой борозде (анатомически противоположной отведению V2), которая является перегородкой на антеробазальной части ЛЖ и находится в непосредственной близости от левой передней нисходящей коронарной артерии (см. рис. 1).

8. Тахикардия из антеробазальной части левого желудочка. Антеробазальная часть ЛЖ является наиболее важной частью «эпикардиального» ВТЛЖ. Следовательно, ЖА, исходящие из этой области, демонстрируют классическое более медленное распространение активации из очага на эпикардиальной поверхности по сравнению с эндокардом и задержку глобальной желудочковой активации в результате более позднего вовлечения сети Гиса-Пуркинье.

Ряд ЭКГ характеристик помогают отличить эпикардиальные идиопатические ЖА от эндокардиальных аритмий, включая (1) «смазанность» начальной части комплекса QRS (псевдо-дельта-волна > 34 мсек), (2) длительное время пика зубца R (т.е. интервал от начала комплекса QRS до момента начального снижения зубца R после его пика [ранее известного как внутреннее отклонение] > 85 мсек) в отведении V2, и (3) самая короткая продолжительность комплекса RS в грудных отведениях, превышающая 120 мсек.

Степень начальной «смазанности» комплекса QRS, измеренная с помощью индекса максимального отклонения (определяемого как отношение времени от начала QRS до его максимального отклонения [т.е. наибольшего положительного или отрицательного отклонения амплитуды] в грудных отведениях, деленное на общую продолжительность QRS) может помочь идентифицировать ЖА из субэпикардиальных областей антеробазальной части ЛЖ. Увеличенный индекс максимального отклонения в грудных отведениях (его самое минимальное значение > 0,55) отличает ЖА из антеробазальной части ЛЖ от тех, которые возникают в створках аорты.

Точно так же индекс пикового отклонения (определяемый в нижнем отведении, представляющем самый высокий зубец R путем деления времени от начала QRS до пикового отклонения QRS на общую продолжительность QRS), превышающий 0,6, является предиктором происхождения ЖА из субэпикардиальной области антеробазальной части ЛЖ.

ЖА, возникающие из антеробазальной части ЛЖ, имеют паттерн либо БЛНПГ, либо, реже, БПНПГ в отведении V1. Как уже отмечалось, ЖА, возникающие из аортомитрального соединения, демонстрируют характерный паттерн qR, тогда как ЖА, исходящие из более задних и боковых структур (например, проксимального сегмента большой вены сердца, верхнего/латерального кольца митрального клапана), обычно демонстрируют паттерн БПНПГ (см. рис. 4). По мере того, как очаг перемещается к дистальной части большой вены сердца, ближе к переднеперегородочному миокарду (около соединения большой сердечной и передней межжелудочковых вен), начальный вектор направлен от V1, что приводит к морфологии БПНПГ.

Однако переходная зона аритмии всегда будет раньше, чем у синусового ритма. ЖА, берущие начало более дистально вдоль передней межжелудочковой вены, когда она проходит апикально внутри межжелудочковой борозды, демонстрируют структуру БАНПГ с более поздней переходной зоной (обычно после V2).

Из-за своего верхнего расположения в ЛЖ, ЖА, исходящие из антеробазальной части ЛЖ, равномерно демонстрируют большие амплитуды зубца R в нижних отведениях. Однако соотношение амплитуд зубца R в отведениях III/II может варьироваться в зависимости от расположения очага ЖТ. По мере того, как место происхождения смещается более латерально (от верхней области антеробазальной части к нижней области, затем к латеральному кольцу митрального клапана), амплитуда зубца R становится все больше в отведении III по сравнению с отведением II (одновременно с прогрессивно более отрицательными комплексами в отведении I). Отношение амплитуд зубца R в отведениях Ш/П, превышающее 1,25, является предиктором перикардиального доступа для аблации ЖТ (т.к. очаг, вероятно, располагается в нижней области антеробазальной части ЛЖ).

Точно так же соотношение зубцов Q в aVL/aVR коррелировало с анатомическим расстоянием между очагом и вершиной антеробазальной части ЛЖ; чем больше расстояние от вершины верхушки ЛЖ, тем больше соотношение зубцов Q в aVL/aVR. Это указывает на то, что векторы ЭКГ будут смещаться в сторону и вниз, если расстояние между ЖТ и вершиной антеробазальной части ЛЖ увеличится. Кроме того, соотношение зубцов Q в aVL/aVR может служить ориентиром выбора доступа для успешной успешной аблации; это соотношение достоверно выше для ЖА, требующих эпикардиального доступа с его уменьшением для ЖА, возникающие из коронарной венозной системы, подклапанной области и створки аорты.

Соотношение зубцов Q в aVL/aVR менее 1,45 является предиктором успешной аблации из синуса Вальсальвы или подклапанного доступа, тогда как соотношение зубцов Q в aVL/aVR более 1,75 указывает на необходимость перикардиального доступа (см. рис. 4).

Из-за своего высокого расположения в ЛЖ ЖА, исходящие из верхней области антеробазальной части ЛЖ («недоступная зона» рядом с вершиной аммита), как правило, демонстрируют паттерн БЛНПГ, большие амплитуды зубца R в нижних отведениях и отсутствие зубца S в отведениях V5-V6. Когда ЖА из антеробазальной части ЛЖ демонстрируют картину БПНПГ, переходная зона находится раньше, чем отведение V1, отношение амплитуд aVL/aVR больше 1,1 и зубцы S в V5-V6, эти ЖА вероятно излечить катетерной аблацией в больших сердечных или передних межжелудочковых венах. Когда ЖА из антеробазальной части ЛЖ демонстрируют отношение амплитуд Ш/П отведений более 1,25 и отношение амплитуд aVL/aVR более 1,75, для этих ЖА, с большой долей вероятности потребуется перикардиальный доступ для аблации.

9. Тахикардия из папиллярных мышц левого желудочка. ЖА могут возникать из задних или, реже, передних папиллярных мышц ЛЖ. ЖА от папиллярных мышц демонстрируют картину БПНПГ в отведении V1 и переход RS в отведениях V3-V5. ЖА от передней папиллярной мышцы демонстрируют правую нижнюю ось (отрицательную в отведениях I и aVL, положительную в отведении aVR) и часто дискордантность нижних отведений (отрицательную в отведении II, положительную в отведении III), тогда как ЖА от задней папиллярной мышцы демонстрируют левую верхнюю ось (отрицательная во II и III отведениях).

Следует отметить, что ЭКГ морфология ЖА, исходящих из папиллярной мышцы ЛЖ, может имитировать морфологию фасцикулярных ЖА. Тем не менее, ЖТ папиллярной мышцы имеет более широкий комплекс QRS, чем фасцикулярная ЖТ (150 ± 15 мсек против 127 ± 11 мсек). Кроме того, наличие паттерна rsR' в отведении V1 (с r меньше, чем R'), более характерно для фасцикулярных, чем для папиллярных мышечных очагов; ЖА папиллярных мышц обычно имеют qR или R в отведении V1. Более короткая продолжительность QRS и морфология отведения V1 (имитирующая типичный паттерн БПНПГ), вероятно, связаны с проксимальным выходом фасцикулярных ЖА из системы Гиса-Пуркинье (СГП) и ранним вовлечением системы Пуркинье в деполяризацию ЛЖ.

Кроме того, спонтанные изменения морфологии QRS происходят относительно часто во время ЖА, исходящих из папиллярных мышц ЛЖ, что помогает отличить эти ЖА от фасцикулярной ЖТ, последняя представляет собой реентри тахикардию с постоянной морфологией QRS. В отличие от фасцикулярных ЖТ, очаги из папиллярных мышц реже проявляются как устойчивые ЖТ.

По сравнению с папиллярными мышечными и фасцикулярными очагами, ЖА, берущие начало вблизи кольца митрального клапана, демонстрируют положительную конкордантность в грудных отведениях из-за более базального расположения этих очагов. Отношение R/S < 1 в отведении V6 для ЖА в переднебоковой области ЛЖ также указывает на ЖТ из папиллярной мышцы.

10. Желудочковая тахикардия из «креста» сердца. ЖА из «креста» сердца демонстрируют левую верхнюю ось и паттерн QS в нижних отведениях. Выраженный зубец R (R > S) в отведении V2 наблюдается в большинстве случаев. Дополнительные критерии ЭКГ включают признаки других «эпикардиальных» ЖА, в том числе псевдодельта-волну > 34 мсек и прекардиальный индекс максимального отклонения (т.е. интервал от начала QRS до пика наибольшего отклонения амплитуды в каждом грудном отведении, беря отведение с наименьшим временем, деленным на продолжительность QRS) > 0,55 [33].

ЖА базальной части «креста» демонстрируют левую верхнюю ось и паттерн БЛНПГ с отрицательным или изоэлектрическим паттерном в отведении V1 и R > S в отведении V6. Напротив, ЖА из апикальной части демонстрируют глубокий зубец S или rS в отведении V6, R > S в отведении aVR и паттерн либо БПНПГ, либо БПНПГ в отведении V1. Пациенты с паттерном БПНПГ демонстрируют заметный зубец R в отведении V1 с переходом в rS или qS в отведении V6. ЖА с паттерном БЛНПГ демонстрируют раннюю переходную зону (в отведении V2) с поздним переходом в rS или qS в отведении V6 (что приводит к характерному зубцу R в отведении V2, который выше, чем в отведениях V1 или V3). Иногда морфология QRS в отведении V1 спонтанно и внезапно меняется с БПНПГ на БЛНПГ.

ЖТ из базальной части следует отличать от ЖА, исходящих из задне-перегородочной трикуспидальной или митральной околоклапанной области. В то время как ЖТ из базальной части «креста» демонстрирует картину QS во II отведении, трехстворчатая аннулярная ЖТ показывает зубец rS или RS в отведении II. Кроме того, зубец R в отведении V2 выше, а продолжительность QRS длиннее у ЖТ из базальной части. С другой стороны, митральная аннулярная ЖТ показывает зубец rS в отведении II и переменный паттерн, включая (R, qR и rS) в отведении V1, в отличие от паттерна QS в отведении V1, характерной для ЖТ из базальной части.

ЖА из апикальной части «креста», демонстрирующие паттерн БПНПГ, могут имитировать ЖА, исходящие из папиллярной мышцы ЛЖ или левого заднего пучка. Апикальная часть «креста» расположена ниже по сравнению с другими задне-перегородочными локациями ЛЖ, такими как папиллярная мышца или левый задний пучок, и сочетание паттерна QS или отношения R/S менее 0,15 в отведении V6 и монофазного R в отведении aVR может отличить ЖА из апикальной части от ЖА из других прилегающих участков. Следует отметить, что пациенты с аритмией, исходящей из апикальной части или левого заднего пучка, чаще имеют устойчивую или неустойчивую ЖТ, чем изолированную ЖЭС, по сравнению с пациентами с ЖА из папиллярных мышц.

Кроме того, у пациентов с ЖА из апикальной части чаще развиваются обмороки или остановка кровообращения по сравнению с пациентами с ЖТ из других областей.

11. Тахикардии из папиллярных мышц правого желудочка. ЖА из папиллярных мышц ПЖ демонстрируют паттерн БЛНПГ с QS или rS в отведении V1, более широким комплексом QRS и более выраженной зазубриной, чем у ЖА ВТПЖ. ЖА, возникающие из передней и задней папиллярных мышц, часто связаны с верхней осью и поздним переходом зубца R в грудных отведениях (позже отведения V4), тогда как ЖА из папиллярных мышц от перегородки чаще демонстрируют более раннюю переходную зону (в отведении V4 или раньше) и нижней осью (из-за более базального прикрепления перегородочной по сравнению с передней и задней папиллярными мышцами).

Более чем одна морфология ЖЭС или ЖТ может присутствовать у значительной части пациентов с ЖА из папиллярных мышц. По сравнению с происхождением из перегородки ЖА от свободной стенки демонстрируют более длительную продолжительность QRS и более глубокие зубцы S в отведениях V2 и V3.

12. Желудочковые тахикардии из очага системы Пуркинье. Идиопатические фокальные ЖА могут возникать из системы Пуркинье обоих желудочков. Фокальные ЖТ из волокон Пуркинье (классифицируемые как «пропранолол-чувствительные автоматические ЖТ») могут проявляться как ускоренный идиовентрикулярный ритм или ЖТ и проявлять хронотропные свойства. Важно отметить, что ЖЭС, возникающие из системы Пуркинье, особенно склонны вызывать полиморфную ЖТ и ФЖ (механизм не ясен). Следовательно, у пациентов с идиопатической ФЖ рекомендуется исключить наличие ЖЭС из системы Пуркинье; а при ее наличии — она может служить потенциальной целью аблации.

Фокальные ЖА из системы Пуркинье, возникающие из левых волокон, демонстрируют паттерн БПНПГ с отклонением оси влево или вправо, и их трудно отличить от фасцикулярной ЖТ (рис. 5).

В литературе описана ЖТ, исходящая из правой ножки (ПН) и модераторного пучка ПЖ. Модераторный пучок представляет собой мышечную структуру, которая проходит от перегородки к свободной стенке ПЖ и поддерживает переднюю папиллярную мышцу трехстворчатого клапана. Этот пучок содержит в себе волокна Пуркинье, которые следуют субэндокардиально от межжелудочковой перегородки через модераторный пучок (без связи с окружающим миокардом) и распространяются после того, как модераторный пучок соединяется с передней папиллярной мышцей со свободной стенкой ПЖ, снабжая субэндокардиальное желудочковое сплетение. ЖА, исходящие из ПН, демонстрируют классическую морфологию БЛНПГ с резким углублением зубца S и короткой продолжительностью rS (< 70 мсек) в отведениях V1 и V2, а также поздней переходной зоной (обычно после V4 или V5).

ЖА, исходящие от модераторного пучка, демонстрируют паттерн БЛНПГ в отведении V4 с паттерном поздней переходной зоны (обычно после V4), которая всегда позже, чем при НСР (см. рис. 5). Другие характеристики ЭКГ включают отклонение оси влево и вверх во фронтальной плоскости, резкий переход QRS вниз в грудных отведениях и относительно узкую ширину QRS (из-за близости к правой ножке и раннему включению в СГП).

Тем не менее, существуют широкие вариации в морфологии и местах включения модераторного пучка, что приводит к разнообразию морфологии ЭКГ ЖТ, исходящей из этой структуры. Среди тахикардий из ПЖ, поздняя переходная зона и верхняя ось отличают ЖА модератоного пучка от тех, которые берут начало в основании или перегородке ПЖ, хотя ЖА модераторного пучка, как правило, демонстрируют более позднюю переходную зону, чем ЖА, исходящие из папиллярной мышцы перегородки ПЖ.

Дифференциация ЖА из передней папиллярной мышцы является сложной задачей из-за прикрепления к свободной стенке ПЖ и очень изменчивой анатомии.

13. Желудочковая тахикардия из кольца трикуспидального клапана. ЖА, возникающие из кольца трикуспидального клапана, демонстрируют морфологию БЛНПГ и положительную полярность QRS в отведениях V5 и V6 (см. рис. 4). Перегородочные околоклапанные ЖА демонстрируют раннюю переходную зону (в отведении V3), более узкие комплексы QRS и Q в отведении V1, тогда как латеральные аннулярные очаги имеют более позднюю переходную зону. По мере того как очаг перемещается от медиального/перегородочного к латеральному местоположению вдоль кольца трикуспидального клапана, переход становится позже (в отведении V3 при локализации в перегородке и после отведения V3 — в свободных стенках), QRS становится шире, амплитуда зубца Q становится больше в передних грудных отведениях (V1-V3), а зазубрины в нижних отведениях становятся более преобладающими и выраженными.

ЖА, возникающие из кольца трикуспидального клапана, имеют структуру rS или QS в отведении aVR, как и те, которые возникают из ВТПЖ; однако полярность QRS в отведении aVL положительна почти во всех ЖА, возникающих из области фиброзного кольца (89%), в отличие от тех, которые возникают из ВТПЖ. Кроме того, околоклапанные ЖА обычно имеют большой зубец R (без отрицательного компонента) в отведении I. Полярность QRS в нижних отведениях положительна при ЖА из передней области и отрицательна — при ЖА из задней и задне-перегородочной областей.

ЖА, возникающие в непосредственной близости от ПГ, имеют многие ЭКГ характеристики, сходные с ЖА, из ВТПЖ (включая картину БЛНПГ в отведении V1 с нижней осью и зубец R в отведении I), правого или некоронарного синусов аорты, смежных с мембранозной перегородкой или субаортальной перегородкой ЛЖ. Однако парагисовые ЖА характеризуются более узкой шириной QRS (из-за быстрой активации желудочков, вызванной ранним вхождением в СГП), более высокой амплитудой зубца R в отведении I, более низкой амплитудой зубца R в нижних отведениях и более высоким соотношением амплитуд зубца R в отведениях II/III. Кроме того, заметный зубец R в отведении aVL наблюдается у ЖА, возникающих из парагисовой области ПЖ. Учитывая его правое и нижнее расположение, это единственное место происхождения из ВТПЖ, которое не демонстрирует полностью отрицательного отклонения в отведении aVL.

Различить ЖА из ЛЖ и парагисовой области перегородки ПЖ может быть сложно, учитывая тесную анатомическую взаимосвязь и быстрое транссептальное проведение из обоих мест. Хотя ранний переход QRS (до отведения V3) может служить предиктором ЖА из подклапанной области ВТЛЖ или корня аорты, а поздний переход QRS (после отведения V3) — предиктором возникновения в парагисовой области ПЖ. Чувствительность этих особенностей ЭКГ ограничена.

- Также рекомендуем "Электрофизиологическое исследование при идиопатической фокальной желудочковой тахикардии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2026