Электроанатомическое картирование при идиопатической фокальной желудочковой тахикардии
Центробежное распространение активации во время ЖА из ВТПЖ очень быстрое, 3,0 ± 1,6 см2 эндокарда активируются в течение первых 10 мсек (в диапазоне до 6,4 см2). Поэтому трудно выявить незначительные различия во времени активации между соседними участками, что приводит появлению большого количества точек с клинически неразличимым временем активации при исследовании «от участка к участку».
Однако при одновременном отображении полученных точек на пространственно точной электроанатомической карте, области наиболее ранней активации и предполагаемое место происхождения ЖТ становится легко идентифицировать (рис. ниже). Электроанатомическое 3D-картирование (система картирования CARTO [Biosense Webster], система EnSite NavX [St. Jude Medical, St. Paul, Миннесота, США] или Rhythmia [Boston Scientific, Cambridge, Массачусетс, США]) позволяет выявить различия между участками, отстоящими друг от друга менее чем на 1 мм.
Электроанатомическое активационное картирование желудочковой эктопии, исходящей из выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ). Показана активационная карта системы CARTO 3 (вид сзади). Место возникновения импульса во время эктопии находилось в заднебоковой части ВТПЖ (красная область), аблация в этой области устранила желудочковую тахикардию (красная точка). LAT — локальное время активации; ЛА — кольцо клапана легочной артерии; ТК — трикуспидальный клапан
Первоначально выбирается эталонная (референсная) электрограмма. Это фидуциальный маркер, на котором основана вся процедура картирования. Предпочтительно, чтобы в качестве опорного сигнала был выбран QRS на поверхностной ЭКГ (с четко определенным узким пиком зубца R).
В качестве альтернативы, внутрисердечная электрограмма (например, из верхушки ПЖ) может быть выбрана в качестве контрольной точки, однако в этом случае необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать смещения этого катетера, потому что, при его смещении время картирования активационного катетера уже не будет сопоставимо с ранее нанесенными на карту точками.
После выбора эталонной электрограммы, нанесения анатомических ориентиров и определения «зоны интереса», катетер для картирования под рентгеноскопическим контролем устанавливается в ВТПЖ.
Вначале определяют и маркируют плоскость расположения ПГ и клапана легочной артерии, чтобы обозначить верхний и нижний пределы ВТПЖ. Катетер для картирования продвигается вверх в ВТПЖ до тех пор, пока на записи от дистальной пары электродов не будут регистрироваться дискретные биполярные электрограммы. Затем катетер втягивают до тех пор, пока на записи от дистальной паре электродов вновь не появятся потенциалы электрограммы, а стимуляция будет вызывать «захват» эндокарда ВТПЖ.
Это обозначает достижение уровня клапана легочной артерии. По крайней мере три точки собираются и маркируются для построения легочного клапана. Затем строится подробная электроанатомическая активационная карта ВТПЖ путем получения точек во время ЖЭС или ЖТ. Время локальной активации на каждом участке определяется по внутрисердечной биполярной электрограмме и измеряется относительно фиксированной эталонной электрограммы (поверхностный комплекс QRS или внутрисердечная электрограмма).
Точки добавляются на карту только при соблюдении критериев устойчивости для пространственного расположения и локального времени активации. Критерий стабильности конечного диастолического положения составляет менее 2 мм, а критерий стабильности времени локальной активации составляет менее 2 мсек. Активационные карты отображают локальное время активации в виде наложения цветового кода на построенную 3D-геометрию сердца (см. рис. выше).
Электроанатомические карты фокальной ЖТ демонстрируют радиальное распространение активации от области самой ранней локальной активации во всех направлениях (четко определенная область ранней активации, окруженная более поздними участками активации).
Для определения места происхождения ЖТ используются принципы, применяемые при обычном активационном картировании, и уже изложенные выше. Использование системы локализации катетера для точного его возвращения к ранее полученным участкам самой ранней активации значительно облегчает процесс аблации. Отображение времени активации облегчает сравнение данных близлежащих точек, устранение неточностей назначенного времени активации в отдельных точках, и позволяет быстро идентифицировать предполагаемый участок происхождения аритмии.
Активационную карту также можно использовать для каталогизации областей, на которых выполнялась стимуляция при оценке тахикардии (например, сохранение областей с хорошей стимуляционной картой).
Текущие версии систем электроанатомического картирования позволяют создавать электроанатомические карты с высоким разрешением с помощью катетеров с несколькими электродами, а также автоматизировать сбор данных. В системе EnSite NavX можно использовать любой мульти-электродный катетер для сбора данных. Мультиполярные катетеры Lasso, PentaRay, DecaNav (Biosense Webster) оснащены электромагнитным датчиком и могут использоваться с системой CARTO. В системе Rhythmia используется мини баскет-катетер (Orion). Эти методы значительно облегчают процедуру картирования, особенно при наличии редких или сложно индуцируемых ЖА.
Система CARTO включает программное обеспечение для автоматического сопоставления шаблонов (PaSo). Форма зубзов ЭКГ каждого стимуляционного сигнала сравнивается с формой зубцов при ЖТ, и корреляция оценивается от 0 до 1. Автоматическая изохронная стимуляционная карта строится с помощью стимуляции разных областей. Это помогает устранить субъективность оператора и обеспечивает визуальное отображение всех картированных областей на карте.
Внутрисердечная ЭхоКГ облегчает картирование путем визуализации аблационного катетера в контексте сложной анатомии области ВТ. Внутрисердечную ЭхоКГ можно сочетать с электроанатомическим картированием (CartoSound), что упрощает маркировку анатомических ориентиров (на анатомической модели).
При использовании системы 3D электроанатомического картирования важно понимать, что изменение ритма во время процедуры может изменить геометрию сердца до такой степени, что анатомические точки, полученные во время одного ритма, не могут служить ориентиром после изменения ритма. Это актуально при картировании изолированных ЖЭС или неустойчивой ЖТ, поскольку локализация, определенная по точкам ранней активации во время ЖЭС на электроанатомической карте, может оказаться пространственно смещена (до 10 мм) от тех же анатомических местоположений во время нормального ритма (например, при РЧ-апплиации после прекращения тахикардии.
Таким образом, после прекращения аритмии «возврат» к участкам ранней активации, помеченного во время ЖЭС, может оказаться невозможным или даже ввести в заблуждение как ложная цель для аблации. Чтобы уменьшить эту проблему, полезно отметить местоположение области происхождения тахикардии во время ЖЭС (или местоположение наилучше стимуляционной карты, полученной во время желудочковой стимуляции), а также во время синусовых сокращений, пока картирующий катетер находится в том же месте (помечая как «только местоположение» во время синусовых сокращений). Этот метод позволяет перемещаться к интересующему участку во время тахикардии и во время НСР.
