Бесконтактное картирование при идиопатической фокальной желудочковой тахикардии
Пространственное и временное разрешение активационной карты, построенной по точкам, ограничено количеством контактных электродов и затрачиваемым временем. Когда ЖТ трудно индуцируется или регистрируется редкая ЖЭС, одновременный сбор данных с нескольких участков помогает определить очаг ЖТ.
Самым большим преимуществом бесконтактного эндокардиального картирования является его способность воссоздавать последовательность активации эндокарда на основании одновременно полученных множественных точек, собранных в течение нескольких (теоретически, даже одного) ударов тахикардии, не требуя последовательной регистрации параметров «от точки к точке». Однако для определения точного места аблации необходимо более детальное картирование.
Система бесконтактного картирования EnSite 3000 (St. Jude Medical) состоит из бесконтактного катетера (9 Fr) с мультиэлектродной матрицей, окружающей баллон объемом 7,5 мл, установленный на дистальном конце. Для создания карты баллонный катетер продвигается по 0,035-дюймовому проводнику под рентгеноскопическим контролем и помещается в ВТПЖ.
Затем баллон раскрывается; он может быть заполнен контрастным веществом, что позволяет визуализировать его рентгеноскопически. Баллон располагается в центре ВТПЖ и не соприкасается с картируемыми стенками эндокарда. При этом крайне важна системная антикоагуляция для предотвращения тромбоэмболических осложнений; гепарин вводят, как правило, внутривенно, для поддержания АЧТВ 250-300 сек.
Подвижный отклоняемый картирующий катетер также помещается в ВТПЖ и используется для сбора геометрической информации. Кольцо трикуспидального клапана, ПГ и клапан легочной артерии изначально маркируются, и проводится реконструкция подробной трехмерной геометрии ВТПЖ («виртуальный» эндокард) при перемещении катетера вдоль стенок ВТПЖ.
Мультиэлектродная матрица одновременно собирает данные от множества точек во время нескольких комплексов тахикардии или ЖЭС. Затем система одновременно реконструирует более 3360 униполярных электрограмм и накладывает их на компьютерную модель ВТПЖ, создавая изопотенциальные карты с цветовым кодированием, отображающим вольтажную амплитуду. Область с самым высоким вольтажем находится в месте возникновения электрического импульса. Параметры цвета регулируются таким образом, чтобы диапазон цветов совпадал 1 к 1 с диапазоном отклонений милливольт.
Цветовая шкала для каждой изопотенциальной карты установлена так, что белый цвет указывает на наиболее отрицательный потенциал, а синий — на наименьший отрицательный потенциал. Активацию можно отслеживать по изопотенциальной карте на протяжении всего цикла. Распространение волнового фронта может быть отображено в виде трехмерного фильма.
Кроме того, система может одновременно отображать до 32 электрограмм в виде сигналов. Униполярные или биполярные электрограммы (виртуальные электрограммы) затем реконструируются в местах самой ранней активации на изопотенциальных картах для поиска униполярного паттерна QS (см. рис. ниже). Локализация очага ЖТ определяется как самое раннее место записи паттерна QS бесконтактной униполярной электрограммы. Также могут быть созданы изохронные карты, которые представляют собой прогрессию активации по всей камере относительно заданной пользователем электрической контрольной точки.
Бесконтактное картирование идиопатической тахикардии из выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ). (А) Поверхностные ЭКГ (белые), внутрисердечные контактные (голубые) и виртуальные электрограммы (желтые, V1-V1 и далее с V1 по V4) на фоне желудочковой экстрасистолы. Вертикальная линия — наиболее ранняя активация виртуальной электрограммы (обратите внимание на QS паттерн). (Б) Правая передняя косая и правая боковой проекции изопотенциальных карт активации ВТПЖ на фоне одиночной желудочковой экстрасистолы. ЛА — легочная артерия
Затем выполняется контактное картирование с использованием обычного аблационного катетера на представляющих интерес участках, чтобы дополнить результаты бесконтактного картирования, и активационные карты с цветовой кодировкой могут отображаться на той же созданной модели трехмерной геометрии. Как только самая ранняя активация идентифицирована, область маркируется на 3D карте и используется локационный сигнал для перемещения в эту область аблационного катетера в режиме реального времени во время тахикардии или во время нормального ритма (если устойчивая тахикардия не индуцируется).
При анализе данных бесконтактной активационной карты для определения места происхождения ЖА в ВТПЖ можно выделить две разных области в зоне начала электрической активности: место самой ранней активации и место прорыва. Самая ранняя область активации определяется как участок с самым ранним униполярным отклонением от исходного уровня во время ЖТ/ЖЭС, формирующим одиночную точку на изопотенциальной карте, с регистрацией паттерна QS на бесконтактной униполярной электрограмме.
Область прорыва проявляется как участок пути волны деполяризации, идентифицированный с помощью карты активации с цветовой кодировкой, где происходит быстрое центробежное распространение возбуждения и локальные униполярные электрограммы демонстрируют максимально отрицательное dV/dt. Для идентификации участков самой ранней активации и прорыва используется настройка цветовой шкалы, где верхние цвета отражают исходные данные униполярной электрограммы (при -0,1 мВ), а нижние — значение -2 мВ. Виртуальный униполярный фильтр высоких частот устанавливается на 4 Гц.
Определение самых ранних областей активации и прорыва, по-видимому, коррелируют с аналогичными показателями стимуляционной карты и преждевременной эндокардиальной биполярной активацией по отношению к началу QRS, однако в одном исследовании было показано, что определение области самой ранней активации оказалось более чувствительным маркером для определения истинного места происхождения ЖТ/ЖЭС, что подтверждалось более высокой вероятностью достижения успеха при аблации.
Предполагается, что на расстояние между участком самой ранней активации и местом прорыва может влиять субэндокардиальная глубина расположения очага и/или наличие особых путей проведения. Электрическое распространение из более глубоких очагов приводит к одновременной активации большей эндокардиальной области. При использовании униполярного картирования это будет выглядеть как широкая область самой ранней активации и прорыва (с зубцами г на униполярных сигналах, а не комплексами QS), а при использовании биполярного картирования — это будет выглядеть как широкая область ранней активации.
В пределах зон самой ранней активации и прорыва при небольших различиях во времени локальной активации самая ранняя область может активироваться на миллисекунды раньше, чем область прорыва. Альтернативное объяснение состоит в том, что существуют особые «предпочтительные» пути проведения активации от субэндокардиальных участков к эндокардиальной поверхности, что отражается разным расстоянием между наиболее ранними участками активации и участками прорыва.
Система бесконтактного картирования EnSite 3000 не используется в рутинной практике из-за ряда ограничений. Манипуляции катетером с матрицей в ВТПЖ могут быть затруднены, а контакт миокардом может индуцировать ЖЭС, похожую на клинические ЖЭС или ЖТ, приводя к ошибкам картирования. Кроме того, этот инструмент подходит в основном для идиопатических ЖА из ВТПЖ.
Поскольку точное место происхождения ЖА не может быть определено на основании морфологии поверхностной ЭКГ, значительной доле пациентов может потребоваться картирование вне ВТПЖ (например, корня аорты или КС) с использованием обычных методов картирования, при которых установка мультиэлектродной матрицы не будет иметь преимуществ.
