а) Индукция тахикардии. Нередко в лабораторных условиях ЭФИ очаги идиопатических ЖА не проявляют свою активность.
Это можно связать с приемом седативных препаратов или отсутствием повседневной рутинной деятельности (например, физической нагрузки или приема кофеина), которая вызывает на активность эктопического очага.
При подготовке к процедуре аблации антиаритмические препараты должны быть отменены как минимум за пять периодов полувыведения до ЭФИ и, если возможно, следует использовать минимальную седацию на протяжении всей процедуры. Кроме того, может быть целесообразна первоначальная пролонгированная регистрация ЭКГ пациента в лаборатории ЭФИ без седации.
Если спонтанная тахикардия не регистрируется, назначается изопротеренол. Если во время введения изопротеренола или во время фазы его вымывания невозможно вызвать ЖА, в ПЖ можно можно выполнить программную электрическую стимуляцию четырехполюсным катетером. Если по прежнему отсутствует активность эктопического очага, процедура может быть закончена и повторена в другой день. Если клинически значимые ЖА регистрируются на любом этапе, проводится диагностическое ЭФИ.
Ряд фармакологических препаратов может быть использован для усиления индуцируемости идиопатических ЖА. Инфузия изопротеренола (направленная на увеличение ЧСС на 20-30%) является первым выбором. Важно отметить, что ЖА могут возникать только во время фазы вымывания препарата, уже после прекращения введения изопротеренола (аналогично ЖА, возникающей во время фазы восстановления после нагрузки).
При необходимости можно последовательно вводить внутривенно атропин и аминофиллин (с проведением программной электрической стимуляции или без нее) для ослабления потенциальных антиаритмических эффектов эндогенного ацетилхолина и аденозина, которые ингибируют цАМФ. Инфузия кальция также может способствовать индукции аритмии. Иногда адреналин или фенилэфрин могут быть более эффективными, чем изопротеренол.
Стимуляция желудочков инициирует ЖА менее чем у 65% пациентов и, в отличие от реципрокной ЖТ, быстрая желудочковая стимуляция обычно более эффективна, чем нанесение желудочкового экстрастимула. Индукция устойчивой ЖТ у пациентов с повторяющейся мономорфной ЖТ встречается реже, чем у пациентов с пароксизмальной устойчивой ЖТ. В одном из исследований устойчивая ЖТ была индуцирована во время ЭФИ у 78% пациентов с клинически устойчивой ЖТ в анамнезе, у 48% пациентов с неустойчивой ЖТ и только у 4% пациентов с ЖЭС.
Большинство эпизодов триггерной ЖТ, индуцированной стимуляцией желудочков, обычно неустойчивы. Воспроизводимость индукции ЖТ при использовании всех методов составляет менее 50%, воспроизводимость при индукции одинарным или двойным желудочковыми экстрастимулами составляет приблизительно 25%. Индукция с помощью стимуляции предсердий — редкий случай. Следует отметить, что в отличие от реципрокной ЖТ, индукция ЖА из ВТ не требует наличия задержки или блокады желудочкового проведения.
Активационное картирование идиопатической желудочковой тахикардии (ЖТ). (А-Д) Показаны результаты картирования 5 участков: 12 отведений электрокардиограммы одного комплекса ЖТ, а также внутрисердечные записи от катетера, расположенного в верхушке правого желудочка (RVA), биполярные записи от проксимальной и дистальной пар электродов аблационного катетера (Ablprox, Abldist) и униполярные записи от концевого электрода (Abluni-d) и второго электрода (Abluni-p) аблационного катетера. Вертикальная пунктирная линия обозначает начало комплекса QRS. Участки от (А) до (Г) не являются оптимальными для аблации (по указанным сверху причинам). Аблация в участке (Д) привела к купированию ЖТ
Обычно начальный цикл ЖТ имеет прямую связь с ДЦС (независимо от того, проводились ли желудочковые экстрастимулы). Таким образом, чем короче инициирующая ДЦС, тем короче интервал до первого желудочного сокращения и тем короче начальная ДЦ ЖТ. Точно так же начальный цикл ЖТ имеет прямую связь с интервалом сцепления желудочкового экстрастимула (ЖЭс), инициирующего ЖТ.
Иногда при нанесении очень ранних ЖЭс или при очень быстрой желудочковой стимуляции (ДЦС < 300 мсек) может наблюдаться внезапный скачок интервала до первого комплекса ЖТ, примерно вдвое превышающий интервал до начала желудочковой стимуляции. ЖТ инициирована позже связанными ЖЭс. Это может быть вызвано тем, что начальная ПДП не достигает порогового значения, тогда как вторая ПДП достигает порогового значения.
Таким образом, при триггерной активности ЖА, вызванной ПДП, интервал сцепления начального комплекса ЖТ либо укорачивается, либо внезапно увеличивается в ответ на прогрессивное укорочение интервала сцепления ЖЭс; обычно он не наблюдается постепенно возрастающей или обратной связи (в отличие от реципрокной ЖТ).
Следует отметить, что успешная индукция ЖА может быть связана с критическим окном ЧСС. ДЦ желудочковой стимуляции длиннее или короче критического окна могут не вызвать ЖТ. Это критическое окно может сдвигаться при изменении вегетативного тонуса. Следовательно, важно проводить желудочковую стимуляцию с широким спектром ДЦ, чтобы определить диапазон ДЦ, наиболее успешных в индукции ЖА. Место стимуляции желудочков не влияет на инициирование ЖТ с механизмом триггерной активности (в отличие от реципрокной ЖТ).
Индукция ЖТ может быть непостоянной. Индукция чрезвычайно чувствительна к вегетативному статусу пациента. Следовательно, отсутствие индукции ЖТ во время одного ЭФИ не исключает механизм триггерной активности.
б) Особенности тахикардии. Идиопатические фокальные ЖА могут проявляться в виде устойчивой ЖТ или, чаще, частых мономорфных ЖЭС, куплетов и залпов неустойчивой ЖТ. При устойчивой ЖТ ЧСС обычно высокая (ДЦ тахикардии < 300 мсек), но может сильно варьироваться.
Во время ЖТ потенциал пучка Гиса следует сразу за началом QRS (т.е. интервал Гис-желудочек отрицательный) и обычно скрывается внутри электрограммы желудочка. Проведение от желудочков к предсердиям может как присутствовать, так и отсутствовать. ЖТ очень чувствительна к аденозину, пробам Вальсальвы, массажу каротидного синуса, эдрофонию, верапамилу и β-адреноблокаторам.
в) Диагностические приемы при тахикардии. При идиопатической фокальной ЖТ невозможно осуществить вхождение в цикл тахикардии (entrainment) при опережающей (overdrive) желудочковой стимуляции (т.е. не возникает феномена слияния QRS). Примечательно, что быстрая желудочковая стимуляция во время ЖТ может привести к ускорению ритма ЖТ.
Кроме того, существует прямая взаимосвязь между ДЦ опережающей стимуляции, интервалом сцепления и ДЦ возобновленной после прекращения стимуляции ЖТ, что характерно для триггерной активности, связанной с ПДП.
