Риск аритмических событий широко варьируется среди пациентов с СБ. Выше всего он у пациентов с остановкой сердца в анамнезе, и промежуточный у пациентов с обмороком. Риск опасных для жизни аритмических событий у пациентов, бессимптомных на момент постановки диагноза, невелик, но не тривиален (от 0,5 до 1,5% в год); поэтому оценка и регулярная переоценка рисков для них особенно важна.
Тем не менее, стратификация риска у этих пациентов остается сложной задачей, поскольку частота событий невелика, остановка сердца может стать первым и единственным симптомом.
Было предложено несколько критериев предрасположенности бессимптомных пациентов с СБ к значительному риску злокачественных желудочковых аритмий (список 3). Сообщается, что пол, несколько параметров ЭКГ и возможность индукции ЖТ/ФЖ с программной электростимуляцией полезны для выявления пациентов из группы высокого риска; однако возможности индивидуального прогнозирования этих параметров ограничены.
Наличие нескольких независимых факторов риска, вероятно, дает дополнительную прогностическую информацию. Тем не менее, важно признать, что стратификация риска у бессимптомных пациентов с СБ является предметом постоянных споров.
а) Остановка сердца. У пациентов с остановкой сердца в анамнезе очень высок риск рецидивов (35% в течение 4 лет, 44% в течение 7 лет, и 48% в течение 10 лет). В метаанализе годовая частота аритмических событий или ВСС у этих пациентов оценивалась в 13,5%.
Среднее время от появления до рецидива ФЖ составляет от 1,5 до 2 лет, но может произойти и более поздний рецидив (через 5 лет после первоначального события).
б) Обморок. Необъяснимые обмороки (предположительно имеющие аритмогенную этиологию, исходя из клинических характеристик) считаются маркером риска у пациентов со спонтанной 1 типа ЭКГ (без известных состояний, которые способствуют проявлению СБ, например лекарств и лихорадки).
При последующем наблюдении, риск аритмических событий оказывается промежуточным: примерно в четыре раза выше, чем риск бессимптомных пациентов, но в четыре раза ниже, чем у пациентов после остановки сердца. Напротив, «неаритмогенные» обмороки (нейрокардиогенные, которые относительно часто встречаются у пациентов с СБ) не являются фактором риска.
Поэтому важно получить подробный клинический анамнез, поскольку клинические признаки позволяют различать предполагаемые аритмогенные и неаритмогенные причины обморока в 70% случаев. В текущих рекомендациях говорится, что имплантация ИКД может быть полезна пациентам со спонтанной 1 типа ЭКГ, с обмороками, предположительно аритмического происхождения в анамнезе.
в) Пол. Было доказано, что мужской пол связан с большим количеством аритмических событий. Однако преобладание мужчин также прослеживается среди бессимптомных пациентов, что приводит к незначительной связи пола с ВСС.
г) Семейный анамнез. Семейные формы СБ, по-видимому, не связаны с худшим прогнозом, чем спорадические случаи. Другими словами, отягощенный семейный анамнез СБ не предсказывает исход. Точно так же, семейный анамнез, отягощенный по ВСС, не является надежным предиктором плохого исхода у бессимптомных пациентов с СБ.
д) Генотип. Крупные регистры не обнаружили связи между конкретными генетическими мутациями и риском ФЖ, поэтому генетическое исследование не рекомендуется только для стратификации риска.
е) Инвазивное электрофизиологическое исследование. Значение индуцируемости желудочковых аритмий с помощью программной стимуляции, как предиктора неблагоприятного исхода, продолжает обсуждаться и остается нерешенным. Спровоцировать ФЖ или стойкая полиморфная ЖТ на ЭФИ можно примерно у 50-70% пациентов с СБ.
Хотя крупные регистры свидетельствуют о том, что ЖТ/ФЖ при ЭФИ индуцируется по большей части среди пациентов с СБ и предшествующей остановкой сердца или обмороком, различные исследования пришли к разным выводам относительно ценности ЭФИ для стратификации риска у бессимптомных пациентов.
Эти расхождения, вероятно, являются результатом различий в характеристиках пациентов, незначительных различий в диагностических критериях и использования нестандартных или несопоставимых протоколов стимуляции.
Важно понимать, что ФЖ может быть вызвана запрограммированной электрической стимуляцией у 6-9% практически здоровых людей и может представлять собой ложноположительный и неспецифический ответ, особенно при использовании протоколов агрессивной стимуляции. Было предложено ограничить программу стимуляцию желудочков максимум двумя экстрастимулами (при игнорировании индукции ФЖ тремя экстрастимулами), только с верхушки правого желудочка (избегая кардиостимуляции с ВТПЖ) для повышения специфичности ЭФИ тестирования у пациентов с СБ.
Хотя отрицательное исследование является признаком хорошего прогноза, результат положительного исследования остается спорным. В текущих рекомендации индукция желудочковой аритмии при ЭФИ рассматривается как показание IIb класса для имплантации ИКД у бессимптомных пациентов.
В одном отчете короткий эффективный рефрактерный период желудочков (менее 200 мсек) был признан важным маркером риска, но его использование для принятия клинических решений требует подтверждения в дальнейших исследованиях.
ж) Электрокардиографические параметры:
1. 1 тип ЭКГ при синдроме Бругада. У бессимптомных пациентов спонтанные изменения на 1 типа ЭКГ, характерные для СБ (регистрируемая в любом межреберье), являются маркером риска фатальных аритмий (от 0,5 до 0,8% в год), в то время как частота событий у пациентов с такими изменениями на ЭКГ, вызванными лекарственными препаратами, намного ниже (меньше или равно 0,35% в год). Это наблюдение справедливо для бессимптомных пациентов и пациентов с обмороками.
В недавнем отчете было обнаружено, что наличие 1 типа ЭКГ повышает в 3,5 раза риск аритмических событий у ранее бессимптомных субъектов. Поскольку картина ЭКГ при СБ сильно вариабельна во времени, чтобы обнаружить спонтанную картину ЭКГ у бессимптомных субъектов необходимо получить последовательные записи ЭКГ в 12 отведениях (в четвертом, третьем и втором межреберных промежутках).
Риск аритмических событий у пациентов с 1 типом ЭКГ на фоне лихорадки, по-видимому, зависит от клинических проявлений: годовая частота событий составила 3,0% у пациентов с ФЖ в анамнезе, 1,3% у пациентов с анамнезом обморока и 0,9% у бессимптомных пациентов.
2. 2 тип ЭКГ при синдроме Бругада. Было обнаружено, что пациенты с 2 типом ЭКГ, который не преобразовался в 1 тип во время лекарственной пробы, имели хороший прогноз. Однако в недавнем отчете прогноз для пробандов со 2 типом ЭКГ (и отрицательной пробой с блокатором Na+-каналов) был аналогичен прогнозу пациентов со спонтанной или индуцированной лекарствами элевацией сегмента ST при 1 типе ЭКГ.
Пациенты с кратковременной спонтанно разрешившейся остановкой сердца имели прогноз хуже (годовая частота аритмических событий 10,6%), чем пациенты с обмороками или отсутствием симптомов (годовая частота аритмических событий менее или равная 1,2%) независимо от изменений на ЭКГ (был ли у них 1 тип ЭКГ или нет). Кроме того, предикторами неблагоприятного исхода были семейный анамнез ВСС в возрасте до 45 лет, и феномен ранней реполяризации в нижнебоковых отведениях (наблюдается у 8-11% пациентов СБ). Напротив, индукция ЖТ/ФЖ во время программной стимуляции не влияет на прогноз.
Кроме того, у мужчин со спонтанной 1 типа ЭКГ, записанной только в более высоких отведениях V1 и V2, прогноз был аналогичен прогнозу мужчин с 1 типа ЭКГ при использовании стандартных отведений.
3. Ранняя реполяризация. Распространенность ранней реполяризации в нижнебоковых отведениях относительно высока (11% в одном из отчетов) среди пациентов с СБ и, по-видимому, связана с худшим исходом как у симптомных, так и у бессимптомных пациентов. Расположение волны J в нижних и боковых отведениях и морфология сегмента ST после волны J могут быть связаны с высокой аритмогенностью субстрата у пациентов с СБ.
4. Интервал между пиком и концом зубца Т. Предполагается, что временной интервал между пиком и концом зубца Т (интервал Тр-е) представляет собой разницу во времени реполяризации между субэндокардиальными и субэпикардиальными клетками миокарда и был предложен в качестве ЭКГ-маркера трансмуральной дисперсии реполяризации при измерении в грудных отведениях. Было показано, что увеличенный интервал Тр-е в этих отведениях выявляет пациентов с повышенным риском злокачественных аритмических событий в различных условиях.
Было показано, что интервал Тр-е значительно выше в отведениях V1-V4 у пациентов с СБ, проявляющемся злокачественными желудочковыми аритмиями или обмороками, чем у бессимптомных пациентов. Было обнаружено, что максимальный интервал Тр-е не менее 100 мсек в грудных отведениях в значительной степени и независимо связан с аритмическими событиями у большой группы не отобранных пациентов с синдромом Бругада.
Кроме того, сообщалось, что дисперсия интервала Тр-е (определяемая как разница между максимальным и минимальным значением интервала Тр-е в отведениях V1-V6) может быть полезна для выявления пациентов высокого риска.
5. Зубец S в отведении I. Было обнаружено, что наличие глубокого (более 0,1 мВ) и/или широкого (более 40 мсек) зубца S в отведении I является независимым предиктором аритмических событий при динамическом наблюдении. Зубец S в отведении I генерируется конечным вектором желудочковой активации, направленном вверх, несколько вправо и назад.
Этот вектор определяется электрической активацией базальной области обоих желудочков и деполяризацией ВТПЖ. Выраженный зубец S в отведении I обычно наблюдается в случаях врожденных пороков сердца, клапанных пороков сердца и легочного сердца, которые вызывают увеличение ПЖ и фиброз.
Следует отметить, выраженный зубец S в отведениях I и V6 у взрослых также является диагностическим критерием БПНПГ, тогда как признаки SISIISIII (т.е. зубец S во всех трех стандартных отведениях I, II и III) и SIRIIRIII, с интервалом QRS менее 120 мсек, могут развиться вследствие увеличения ПЖ или локальной блокады в ПЖ. При СБ наличие выраженного зубца S в отведении I может быть связано с задержкой проведения по ВТПЖ, и может использоваться для выявления пациентов из группы высокого риска.
6. Признак aVR. Выраженный зубец R в отведении aVR (обозначаемый как «признак aVR»), когда R равен или превышает 0,3 мВ, или отношение R/q в отведении aVR не меньше 0,75, предполагается, отражает задержку проводимости в ПЖ. Эта связь не была подтверждена в крупных исследованиях.
7. Другие признаки на ЭКГ. Длительность QRS больше или равная 90 мсек в отведении V6, интервал r-J больше или равный 90 мсек в отведении V2, продолжительность QRS больше или равная 120 мсек в отведении V2 и фрагментированный QRS (не менее 2 спайков в комплексе QRS в отведениях V1-V3) полезны для выявления пациентов из группы высокого риска.
з) Электрокардиограмма с усредненным сигналом. Сообщается, что наличие поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ (которые отражают задержку желудочковой проводимости) позволяет прогнозировать аритмические события при динамическом наблюдении на основании унивариантного анализа; однако подтверждений этот вывода нет.
