По соглашению экспертов от 2013 г. диагноз СБ достоверен в случае регистрации 1 типа ЭКГ либо спонтанно, либо после провоцирующей лекарственной пробы (с внутривенным введением блокатора Na+-каналов, например аймалина, флекаинида, пилсикаинида или прокаинамида [в России все перечисленные препараты отсутствуют, и для проведения лекарственной пробы используют инъекционный пропафенон, блокатор Na+-каналов IC класса]) как минимум в одном из правых грудных отведений (V1 или V2), расположенном в стандартном или верхнем положении (т.е. в четвертом, третьем или втором межреберье) (рис. 1).
Рисунок 1. Диагностика изменений на электрокардиограмме при синдроме Бругада. Представлены отведения V1 и V2. (А) Корытообразная деформация сегмента ST с элевацией более 2 мм в одном отведении в межреберном промежутке (МРП). (Б) Корытообразная деформация сегмента ST с элевацией более 2 мм в одном отведении исходно и усилившаяся на фоне введения аймалина 1 мг/кг. Согласно критериям от 2013 г. на (А) и (Б) может быть установлен диагноз синдрома Бругада. (В) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса с минимальными изменениями сегмента ST, элевацией менее 2 мм. В этом случае лекарственная проба с аймалином отрицательная. Горизонтальные синие линии — порог 2 мм
В соответствии с соглашением экспертов симптомы больше не являются обязательными для диагностики СБ, некоторые исследователи предположили, что когда 1 тип ЭКГ проявляется с помощью блокатора Na+-каналов, диагноз может быть утвержден только при наличии симптомов (остановка сердца, агональное ночное дыхание, подтвержденная полиморфная ЖТ или ФЖ или необъяснимые обмороки) или отягощенного семейного анамнеза (необъяснимая ВСС в возрасте до 45 лет или диагностированный СБ у родственника первой линии родства).
Индуцируемость ЖТ/ФЖ с 1 или 2 желудочковых экстрастимулов (ЖЭс) при ЭФИ дополнительно подтверждает диагноз СБ в этих обстоятельствах.
2 тип ЭКГ не является критерием диагноза СБ и требует дальнейшего обследования. Провоцирующая лекарственная проба для выявления 1 типа ЭКГ рекомендуется только в том случае, если 2 тип ЭКГ сопровождается симптомами или отягощенным семейным анамнезом.
Для диагностики СБ была предложена, разработанная на основе литературы, Шанхайская шкала СБ (табл. 13), но ее валидация в крупномасштабных исследованиях не проводилась.
а) Лекарственная проба. Лекарственная проба с блокаторами Na+-каналов используется для провокации в случаях изменений, не удовлетворяющих критериям диагноза (например, необъяснимая остановка сердца, необъяснимые обмороки, для пациентов, отобранных в результате семейного скрининга).
У 30-50% пациентов СБ диагностируется после провокации лекарством. Лекарственная проба, как правило, не проводится, если 1 тип ЭКГ у пациента периодически проявляется спонтанно, потому что тест не имеет дополнительной диагностической или прогностической ценности у этих пациентов, и не лишен риска аритмических событий. Отрицательная лекарственная проба на обладает исключающей силой для скрытого СБ.
Лекарственная проба заключается во введении аймалина, флекаинида, прокаинамида или пилсикаинида (табл. 14) под мониторированием ЭКГ в условиях, оборудованных для реанимации. Проба прекращается, если: (1) появляется элевация сегмента ST диагностического 1 типа ЭКГ (рис. 2); (2) подъем сегмента ST на 2 типе ЭКГ увеличивается как минимум на 2 мм; (3) начинается ЖЭС или другие аритмии; (4) QRS расширяется на 30% и более.
Рисунок 2. Лекарственная проба для провокации изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), характерных для синдрома Бругада. (А) Исходно — 3 тип ЭКГ. (Б) На фоне флекаинида — 1 тип ЭКГ
Лекарственная проба считается безопасной, если проводится в соответствующей обстановке, однако потенциально могут быть спровоцированы злокачественные нарушения ритма сердца или прогрессирующая атриовентрикулярная блокада, особенно у пациентов с предшествующими нарушениями атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости.
Желудочковые аритмии во время, или вскоре после пробы, были зарегистрированы у 0,3-15%, но в большинстве случаев они были неустойчивыми и купировались самостоятельно. Устойчивые желудочковые аритмии возникают примерно у 1,8% пациентов во время провокации аймалином. Примечательно, что такое явление у пациентов с СБ, не является критерием более высокого риска спонтанных аритмических событий. Изопротеренол и натрия лактат могут эффективно купировать спровоцированную аритмию.
Различные блокаторы Na+-каналов проявляют разную эффективность в выявлении СБ изменений ЭКГ, что объясняется разной активностью ингибирования Ito и INa. Данные свидетельствуют о том, что аймалин (блокатор Na+-каналов IA класса) является наиболее эффективным и, вероятно, более безопасным, чем другие, из-за его наиболее короткого периода полувыведения и более сильного частотно-зависимого эффекта блокирования Na+-каналов.
Чувствительность и специфичность аймалина в выявлении СБ, среди носителей SCN5A мутаций и из родственников, составили соответственно 80 и 94%.
Флекаинид имеет более низкую эффективность по сравнению с аймалином, вероятно, из-за большего ингибирования Ito. Пилсикаинид, препарат чистого IC класса, считается более сильнодействующим, чем флекаинид.
Блокатор Na+-каналов IA класса прокаинамид традиционно считается наименее эффективным, вероятно, из-за более быстрой диссоциации лекарственного средства от Na+-каналов, что приводит к сравнительно меньшему ингибированию INa. Однако выбор используемого блокатора Na+-каналов обычно зависит от доступности. Прокаинамид остается единственным средством для лекарственной пробы в США.
Следует отметить, что реакция на инфузию флекаинида демонстрирует зависящую от времени вариабельность морфологии и интервалов ЭКГ. Хотя большинство индуцированных изменений на 1 типе ЭКГ наблюдается в первые 30 мин от начала инфузии препарата, недавнее исследование показало, что длительные периоды записи (от 100 до 120 мин) увеличили процент положительных результатов тестирования с 12 до 19%.
б) Сигнал-усредненная электрокардиография. ЭКГ с усредненным сигналом демонстрирует поздние потенциалы примерно у 60-70% пациентов с признаками СБ на ЭКГ. В этом случае поздние потенциалы могут быть клиническим маркером заболевания, представляющим отсроченный второй подъем потенциала действия эпикардиального слоя миокарда, локальное реентри фазы 2 (без повторного входа возбуждения) или задержку внутрижелудочковой проводимости.
в) Тест с физической нагрузкой. Тест с нагрузкой на беговой дорожке может потенциально усугубить изменения на ЭКГ при СБ, включая расширение QRS, удлинение продолжительности QTc и увеличение прекардиального пика элевации сегмента ST (который достигает максимальной амплитуды на ранней фазе восстановления после нагрузки). Тем не менее, физические упражнения не провоцируют желудочковые аритмии у пациентов с СБ.
г) Генетическое исследование. Для подтверждения диагноза пациентам с клиническим фенотипом СБ рекомендуется генетическое тестирование. Хотя знание конкретной мутации может не служить руководством для определения прогноза или назначения лечения у обследуемого пациента, идентификация вызывающей заболевание мутации в семье может привести к генетической идентификации членов семьи из группы риска, которые клинически бессимптомны и могут иметь нормальную ЭКГ.
Однако важно помнить, что отрицательный результат генетического тестирования не обладает исключающей силой, следовательно, информативен только положительный генетический диагноз. Поголовный генетический скрининг на предмет мутаций в гене SCN5A у пациентов с диагнозом СБ имеет низкую эффективность (менее 30%) и может быть нерентабельным. Обследовать следует пациентов с 1 типом ЭКГ и удлиненным интервалом PR. Эти признаки существенно повышают эффективность генотипирования пациентов с СБ.
Генетическое исследование не рекомендуется при изолированном 2 типе ЭКГ. Важно понимать, что генетическое исследование может давать ложноположительные результаты. Хотя мутации SCN5A являются наиболее частой генетической причиной СБ, генетическое исследование осложняется тем, что частота «доброкачественных» вариантов в общей популяции составляет примерно от 3 до 5%.
д) Электрофизиологическое исследование. У пациентов с СБ может быть рассмотрено проведение ЭФИ для: (1) стратификации риска и принятия решений об имплантации ИКД пациентам, у которых в анамнезе не было остановки сердца (включая бессимптомных пациентов и пациентов с обмороками); (2) оценки эффективности хинидина для подавления индуцируемой ФЖ у пациентов, отказывающихся от имплантации ИКД; (3) оценки функции синусового узла, нарушений проводимости и индукции наджелудочковых аритмий у пациентов с обмороками.
