а) Эпидемиология. Распространенность типичных для СБ изменений на ЭКГ у практически здорового населения варьирует в зависимости от демографических характеристик: от 0,017% в Европе и от 0,005 до 0,1% в Северной Америке, от 0,15 до 0,27% в Японии и 0,18% на Филиппинах.
Однако, поскольку ЭКГ картина СБ непостоянна, трудно оценить истинную распространенность заболевания. По неясным причинам СБ либо более распространен, либо более пенетрантен в странах Востока (в основном в Юго-Восточной Азии), где болезнь протекает эндемично и является основной причиной смерти мужчин моложе 40 лет.
СБ имеет аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью (т.е. патогенная мутация наследуется 50% потомства, но не у всех развивается болезнь). Почти у 60% пациентов заболевание может быть спорадическим, т.е. отсутствовать у родителей и других родственников. Семейный анамнез необъяснимой ВСС присутствует примерно у 20-40% пробандов с СБ в западных странах и у меньшего числа пробандов (15-20%) в Японии.
Хотя заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и распространенность носителей генов среди мужчин и женщин одинакова, подавляющее большинство пациентов — мужчины (соотношение мужчин и женщин 8:1).
Возраст начала клинических проявлений (обморок или остановка сердца) — 3-4 декада жизни (средний возраст ВСС 41 ± 15 лет). СБ редко встречается у детей и пожилых людей, но случаи были диагностированы и в младенчестве, и у пациентов старше 80 лет.
Прогноз СБ широко варьирует: от доброкачественного до злокачественного. Пациенты с остановкой сердца в анамнезе имеют самый высокий риск повторных событий (от 7,7 до 13,5% в год), в отсутствие лекарственной терапии. Риск аритмии является промежуточным (от 0,6 до 1,2% в год) для пациентов с «злокачественными» обмороками и небольшим, но ощутимым (0,5% в год) у бессимптомных пациентов].
б) Клиническая картина. Существует три основных клинических формы СБ: (1) остановка сердца, вторичная по отношению к полиморфной ЖТ/ФЖ; (2) обморок; и (3) бессимптомная. Реже у пациентов могут появиться симптомы, вторичные по отношению к дисфункции синусового узла, нарушениям АВ-проводимости или наджелудочковым аритмиям.
В современной практике большинство (более 60%) пациентов с СБ бессимптомны на момент постановки диагноза, их выявляют при плановой регистрации ЭКГ (перед операцией или занятиями спортом), семейном скрининге или при аномальной картине ЭКГ на фоне фебрильной лихорадки. Лишь меньшая часть (от 10 до 20%) диагностированных пациентов с СБ в анамнезе имела остановку сердца, а около трети из них — обмороки.
Симптомы СБ связаны с полиморфной ЖТ или ФЖ. Остановка сердца часто является первым проявлением аритмий при СБ. Когда аритмия прекращается спонтанно, у пациентов могут возникать обмороки, агональное дыхание, затрудненное ночное дыхание с возбуждением или «судороги». Около 25% пациентов перед развитием ВСС страдали обмороками.
СБ является основной причиной внезапной сердечной смерти у мужчин моложе 40 лет, особенно в странах, где этот синдром носит эндемический характер. Считается, что СБ является причиной от 4 до 12% всех ВСС и по крайней мере 20% из них, возникающих у пациентов без структурной патологии сердца.
СБ даже был описан как причина СВДС и синдром внезапной необъяснимой ночной смерти ("SUNDS"; также известный как "SUDS"). Тем не менее, у большинства пациентов с СБ не проявляются опасные для жизни аритмические события; приблизительно от 10 до 15% симптомных пациентов переносят одну или несколько остановок сердца в возрасте до 60 лет.
Согласно метаанализу прогностических исследований, пациенты с ЭКГ картиной СБ имеют приблизительно 10% риск ВСС, обморока или шока ИКД, в среднем, за 2,5 года наблюдения, или примерно 3,8% в год. Более свежие данные предполагают более низкую ежегодную частоту событий (примерно 1,5%); несоответствие, вероятно, связано с систематической ошибкой отбора, поскольку в первоначальные отчеты включались пациенты из группы повышенного риска.
Аритмия и смерть при СБ, происходят в основном в ранние утренние часы, во время сна и на фоне брадикардии. Суточные колебания тонуса вегетативной нервной системы, гормонов и других метаболических факторов, вероятно, способствуют этому циркадному ритму. Брадикардия, возникающая в результате изменения вегетативного баланса или других факторов, вероятно, способствует возникновению аритмии.
Некоторые эпизоды обмороков или внезапной сердечной смерти могут быть спровоцированы обильным приемом пищи (растяжение желудка), воздействием алкоголя, кокаина, другими наркотиками и лихорадкой. Фактически, многие ранее описанные эпизоды «фебрильных судорог» на самом деле могут представлять собой приступы полиморфной ЖТ у пациентов с мутациями, чувствительными к температуре.
У некоторых пациентов с СБ развиваются ФЖ и электрический шторм без очевидных провоцирующих факторов.
Обморок часто встречается (28%) у пациентов с СБ; однако у значительной части этих пациентов есть не аритмические (часто вазовагальные) причины обмороков. Клинические особенности позволяют различить предполагаемые аритмогенные и не аритмогенные причины обморока в 70% случаев.
Отсутствие продромов, кратковременная (менее 1 мин) потеря сознания и отсутствие определенных триггеров (например, жара и многолюдное окружение, боль или другой эмоциональный стресс, вид крови или длительное стояние) наводят на мысль об аритмической этиологии.
Следует отметить, что сердцебиение очень часто встречается у пациентов с подозрением на не аритмогенный обморок, вероятно, из-за выраженной постуральной тахикардии, возникающей перед потерей сознания.
Примерно у 20% пациентов с СБ развиваются наджелудочковые аритмии. ФП является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием, встречается у 10-20% пациентов, особенно на более поздних стадиях заболевания. Также сообщалось о АВУРТ и синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Выявление сопутствующих нарушений АВ- и внутрижелудочковой проводимости коррелирует с наличием мутаций в SCN5A. Таким образом, все пациенты с мутациями в гене SCN5A должны находиться под тщательным наблюдением на предмет возникновения нарушений проводимости.
