В этой и последующих статьях на сайте будет обсуждаться дифференциальная диагностика пароксизмальных НЖТ с узкими комплексами QRS, включая фокальную ПТ, ортодромную АВРТ и АВУРТ. Целями электрофизиологического исследования (ЭФИ) у этих пациентов является:
(1) оценка базовой электрофизиологии сердца;
(2) индукция НЖТ;
(3) оценка механизма инициирования НЖТ;
(4) определение последовательности активации предсердий во время НЖТ;
(5) определение отношения A/V в начале и во время НЖТ;
(6) оценка влияния блокады ножки пучка Гиса на длительность цикла (ДЦ) тахикардии и интервал VA;
(7) оценка схемы НЖТ и требования к предсердиям, пучку Гиса и желудочкам для инициации и поддержания НЖТ;
(8) оценка ответа НЖТ на программированную стимуляцию предсердий и желудочков;
и (9) оценка воздействия лекарственных препаратов и физиологических маневров на НЖТ.
а) Признаки НЖТ во время синусового ритма. Наличие предвозбуждения желудочков во время синусового ритма предполагает АВРТ как наиболее вероятный диагноз; однако это не исключает других причин НЖТ, во время которых ДПП является «невинным свидетелем». Кроме того, отсутствие предвозбуждения на ЭКГ, зарегистрированной во время синусового ритма, не исключает наличия АВ ДПП или диагноза АВРТ.
Протокол программированной стимуляции обычно включает:
(1) программированную стимуляцию верхушки правого желудочка (ПЖ) (вплоть до ДЦ стимуляции, при которой развивается ВА-блокада);
(2) нанесение одиночных и двойных желудочковых экстрастимулов (ЖЭс) (вплоть до ЭРП желудочков) при различной ДЦ стимуляции (от 600 до 400 мсек) верхушки ПЖ;
(3) короткие залпы сверхчастой стимуляции верхнелатеральных отделов ПП и КС (вплоть до ДЦ стимуляции, при которой происходит захват предсердий 2 : 1);
(4) однократная и двойная предсердная экстрастимуляция (вплоть до ЭРП предсердий) при различной ДЦ стимуляции (от 600 до 400 мсек) из верхнелатеральных отделов ПП и КС;
и (5) инфузия изопротеренола (от 0,5 до 4 мкг/мин) или адреналина (от 0,05 до 0,2 мкг/кг/мин) по мере необходимости для облегчения индукции или поддержания тахикардии.
б) Программированная стимуляция предсердий во время синусового ритма:
1. Двойная физиология АВ-узла. Хотя демонстрация двойной физиологии АВ-узла во время программированной стимуляции предсердий поддерживает гипотезу о том, что механизмом НЖТ является АВУРТ (положительная прогностическая ценность более 80%), эта находка не является редкостью для пациентов с другими типами НЖТ. Кроме того, неспособность продемонстрировать двойную физиологию АВ-узла не исключает возможности АВУРТ и может быть связана с аналогичными ЭРП быстрого и медленного пути АВ-узла.
В этом случае может потребоваться диссоциация рефрактерности быстрого и медленного путей АВ-узла.
2. Предвозбуждение желудочков. Предсердная стимуляция может помочь выявить феномен предвозбуждения желудочков, если оно не проявляется во время синусового ритма из-за быстрого проведения через АВ-узел, медленного проведения через ДПП или отдаленного (левого бокового) расположения ДПП. Предсердная экстрастимуляция и стимуляция любого участка предсердия приводят к замедлению АВ-проводимости и, следовательно, демаскированию или увеличению степени проведения через АВ ДПП.
Кроме того, стимуляция предсердия вблизи места вхождения ДПП приводит к максимальной степени предвозбуждения и самому короткому интервалу Р-дельта благодаря способности ускорять активацию АВ ДПП в этом месте вплоть до его ЭРП, что вызвано отсутствием промежуточной ткани предсердия, ограничивающей способность экстрастимула выявлять феномен предвозбуждения в силу наличия собственной рефрактерности.
Неспособность предсердной стимуляции усиливать предвозбуждение может быть вызвано:
(1) заметно лучшей АВ-проводимостью;
(2) наличием другого АВ ДПП;
(3) вызванным стимуляцией блоком проведения через АВ ДПП вследствие его длинного ЭРП (более длинного, чем у АВ-соединения);
(4) полной предвозбужденностью, уже присутствующей в исходном состоянии, вызванной замедленной или отсутствующей проводимостью в системе АВ-узел - Гиса-Пуркинье;
(5) декрементным проведением через АВ ДПП; или (6) наличием фасцикуловентрикулярного ДПП, а не АВ ДПП.
3. Предсердные экстрасистолы. Подача предсердного экстрастимула и предсердная стимуляция могут вызывать появление предсердных экстрасистол или эхо-сокращений. Они могут быть опосредованы различными механизмами.
3.1 Внутрипредсердные реципрокные экстрасистолы. Обычно эти сокращения имеют короткий интервал сцепления и могут возникать в любом участке предсердий. Следовательно, последовательность активации предсердий зависит от места их зарождения. Чем более преждевременным является предсердный экстрастимул, тем более вероятно, что он будет вызывать неспецифические внутрипредсердные реципрокные экстрасистолы и короткие пробежки нерегулярных ПТ или ФП.
3.2 Катетер-индуцированные предсердные экстрасистолы. Эти сокращения обычно регистрируются на участке предсердия, расположенном в непосредственной близости к кончику катетера, и вызывают ту же последовательность предсердной активации, что и импульс, вызываемый при стимуляции этим катетером. Другие части катетера, близкие к его кончику, обычно не вызывают появления механически индуцированных эктопических импульсов.
3.3 АВ-узловые эхо-сокращения. АВ-узловые эхо-сокращения появляются при наличии антеградной двойной физиологии АВ-узла. Такие удары требуют антеградной блокады проведения предсердного стимула через быстрый путь АВ-соединения, антеградного проведения по медленному пути, а затем ретроградного проведения по быстрому пути. АВ-узловые эхо-сокращения имеют несколько особенностей: они воспроизводимы после критического интервала А2-Н2; последовательность предсердной активации согласуется с ретроградным проведением по быстрому пути с самой ранней активацией предсердий в пучке Гиса; интервал VA очень короткий, но он может быть длиннее, если предсердный стимул вызывает скрытие антеградного проведения (а не просто блокаду) через быстрый путь.
3.4 АВ-эхо-сокращения. АВ-эхо-сокращения возникают вторично по отношению к антеградному проведению предсердного стимула по системе АВ-узел - Гиса-Пуркинье и ретроградному проведению по ДПП (скрытый или двунаправленный ДПП). Если во время предсердной стимуляции проявляется предвозбуждение, то последний предсердный импульс, вызывающий эхо-сокращение, будет демонстрировать потерю предвозбуждения из-за возникновения антеградного блока проведения через ДПП, а последовательность активации предсердий и морфология зубца Р эхо-импульса будут зависеть от местоположения ДПП, опосредующего BA-проведение.
Эти сокращения имеют относительно короткий интервал VA (от начала QRS до самой ранней активации предсердий), но он всегда длиннее 70 мсек. Кроме того, интервал VA АВ-эхо-сокращения остается постоянным, независимо от изменяющегося интервала сцепления предсердного экстрастимула, запускающего это эхо-сокращение («BA-связывание»).
Следует отметить, что АВ-эхо-сокращения также могут возникать вторично по отношению к антеградному проведению предсердного стимула над манифестированным ДПП и ретроградному проведению через АВ-узел, в котором последний стимулированный комплекс ассоциирован с антеградной блокадой проведения через АВ-узел и полностью предвозбужденным комплексом QRS.
в) Программированная желудочковая стимуляция во время синусового ритма:
1. Ретроградное BA-проведение. Отсутствие BA-проведения (при ДЦ стимуляции желудочков более 600 мсек и несмотря на введение изопротеренола) или снижения ВА-проводимости делает маловероятным наличие ДПП с ретроградным проведением.
Нормальный ответ АВ-узла на увеличение частоты желудочковой стимуляции или одиночные желудочковые экстрастимулы с прогрессивно уменьшающимся интервалом сцепления проявляется постепенной задержкой ВА-проведения (сопровождающейся постепенным удлинением интервалов VA и НА) при уменьшении ДЦ стимуляции желудочков или интервала сцепления желудочковых экстрастимулов. Недекрементное BA-проведение предполагает проведение через ДПП, хотя при проведении по быстрому пути у пациентов с АВУРТ часто наблюдается минимальное снижение BA-проводимости.
Тем не менее, некоторые ДПП со свойствами ретроградной декрементной проводимости также могут демонстрировать увеличение времени проведения и интервала VA при желудочковой стимуляции или нанесении желудочковых экстрастимулов. Кроме того, при короткой ДЦ стимуляции желудочков или при коротком интервале сцепления желудочковых экстрастимулов может происходить задержка внутрижелудочковой проводимости, приводящая к удлинению интервала VA; однако локальный интервал VA вблизи ДПП остается неизменным. Кроме того, короткая ДЦ стимуляции желудочков или интервал сцепления желудочковых экстрастимулов может изменять рефрактерность ДПП, вызывая некоторое снижение проводимости с последующим увеличением поверхностного и локального интервала VA.
Во время нанесения преждевременных одиночных желудочковых экстрастимулов с прогрессирующим уменьшением интервала сцепления часто наблюдается резкое увеличение BA-проводимости. Это может быть связано с различными причинами, включая: (1) ретроградный блок проведения через быстрый путь АВ-соединения с последующим BA-проведением через медленный путь; (2) ретроградный блок проведения в ПНПГ и последующее ретроградное проведение через ЛНПГ; или (3) ретроградный блок проведения через ДПП и последующее BA-проведение только через АВ-узел.
2. Ретроградная последовательность активации предсердий. BA-проведение через АВ-узел дает классическую концентрическую последовательность активации предсердий, начинающуюся в переднесептальной или заднесептальной области ПП вследствие ретроградного проведения через быстрый или медленный путь АВ-узла соответственно. Продолжительность предсердной активации небольшая, т.к. оба предсердия активируются примерно одновременно. Таким образом, если нормальная продолжительность зубца Р составляет 80 мсек (примерно по 40 мсек для каждого предсердия), концентрически активированный зубец Р (и общее время активации предсердий) приближается к 40 мсек.
Также может происходить эксцентрическая ретроградная активация предсердий (т.е. латеральная часть ЛП или ПП возбуждаются раньше, чем АВ-соединение и противоположная камера). При наличии ретроградно проводящего АВ ДПП (манифестированного или скрытого) возбуждение предсердий может быть результатом проведения по ДПП, через АВ-узел или слияние обоих. Проведение только через ДПП является наиболее распространенным вариантом при короткой ДЦ стимуляции или коротких интервалах сцепления желудочковых экстрастимулов. При этом время BA-проведения является довольно постоянным в широком диапазоне ДЦ стимуляции и интервалов сцепления желудочковых экстрастимулов (учитывая отсутствие нарушений внутрижелудочковой проводимости или дополнительных ДПП).
С другой стороны, ретроградное проведение через оба пути, как через ДПП, так и систему Гиса-Пуркинье и АВ-узел особенно распространено, когда стимуляция ПЖ выполняется при наличии левостороннего АВ ДПП с высокой ДЦ стимуляции или длинных интервалах сцепления желудочковых экстрастимулов. Это происходит потому, что легче задействовать правую ножку пучка Гиса с дальнейшим ретроградным проведением через АВ-узел, чем достичь удаленного левостороннего ДПП. В этой ситуации паттерн активации предсердия зависит от рефрактерности и времени проведения через оба пути и обычно демонстрирует переменную степень слияния.
Кроме того, ВА-проведение может осуществляться только по системе Гиса-Пуркинье - АВ-узел, что приводит к нормальной схеме BA-проведения или может отсутствовать из-за блока проведения как через систему Гиса-Пуркинье - АВ-узел, так и по ДПП, что особенно характерно для короткой ДЦ стимуляции и очень ранним нанесением желудочковых экстрастимулов.
Эксцентрическая последовательность предсердной активации в ответ на желудочковую стимуляцию предполагает наличие АВ ДПП, опосредующего BA-проведение. Однако концентрическая ретроградная последовательность предсердной активации не исключает наличия септального или парасептального ДПП, или тракта, расположенного в свободной стенке миокарда удаленно от места стимуляции, опосредующего BA-проведение. Кроме того, проведение через медленный путь АВ-соединения может сопровождаться эксцентрической последовательностью активации предсердия в КС. Точный анализ последовательности предсердной активации часто требует использования многоэлектродных катетеров вокруг кольца трикуспидального клапана и расположенных глубоко в КС.
3. Ретроградная двойная физиология АВ-узла. Демонстрация ретроградной двойной физиологии АВ-узла во время программированной желудочковой стимуляции предполагает наличие АВУРТ (чаще всего это происходит при атипичной АВУРТ), но это также можно наблюдать и при других НЖТ. Важно отметить, что неспособность продемонстрировать ретроградную двойную физиологию АВ-узла у пациентов с АВУРТ может быть результатом сходных ЭРП быстрого и медленного пути, когда требуется установление диссоциации рефрактерности быстрого и медленного путей АВ-соединения.
BA-блокада при желудочковой стимуляции с интервалом более 600 мсек или снижение BA-проводимости во время желудочковой стимуляции делает маловероятным присутствие ретроградно проводящих ДПП, за исключением декрементно проводящих редко встречающихся катехоламинзависимых трактов. Кроме того, развитие ВА-блокады во время желудочковой стимуляции в ответ на аденозин свидетельствует об отсутствии ДПП.
4. Нанесение желудочковых экстрастимулов во время рефрактерности пучка Гиса. Нанесение желудочковых экстрастимулов во время рефрактерности пучка Гиса (т.е. в момент развития потенциала действия пучка Гиса или в течение 35-55 мсек до его предполагаемого начала), что приводит к возбуждению предсердий, используется с диагностической целью для определения наличия ретроградно проводящего ДПП. Поскольку система Гиса-Пуркинье и АВ-узел находятся в состоянии рефрактерности и не могут опосредовать проведение на желудочки, ретроградное проведение на предсердия может быть связано только с наличием ДПП.
Кроме того, более ранний желудочковый экстрастимул, который проводится через пучок Гиса и приводит к активации предсердий либо предшествующей активации пучка Гиса, либо ассоциированной с интервалом НА меньшим, чем во время стимулированных комплексов, указывает на «предвозбуждение предсердий» через АВ ДПП.
Важно отметить, что, если желудочковый экстрастимул, нанесенный в момент рефрактерности пучка Гиса, не приводит к активации предсердий, это не исключает присутствия ретроградно проводящего АВ ДПП, т.к. это может быть связано с ретроградным блоком проведения в самом ДПП. Кроме того, отсутствие такого ответа не исключает наличия однонаправленных (только антеградных) АВ ДПП.
5. Стимуляция различных участков правого желудочка. Стимуляция различных участков ПЖ может помочь исключить наличие ретроградно проводящего перегородочного АВ ДПП. Реакция на стимуляцию ПЖ может быть оценена путем сравнения двух переменных при стимуляции ПЖ в области основания и верхушки: интервалом VA (т.е. интервалом между стимулом и активацией предсердий [S-А]) и последовательностью активации предсердий.
5.1 Интервал VA. Несмотря на то, что верхушка ПЖ в отсутствие перегородочного ДПП анатомически более удалена от предсердия, чем его основание, тем не менее, электрофизиологически она расположена ближе из-за своей близости ко входу в систему Гиса-Пуркинье (т.е. окончанию ПНПГ). Поэтому интервал VA будет короче при стимуляции верхушки ПЖ, чем во время стимуляции его основания. Напротив, в присутствии перегородочного ДПП основание ПЖ расположено ближе к месту его вхождения в желудочки, чем верхушка. В результате интервал VA во время базальной стимуляции ПЖ будет короче по сравнению со стимуляцией верхушки ПЖ.
Поэтому, если при апикальной стимуляции ПЖ мы наблюдаем более длинный интервал VA, чем во время базальной стимуляции ПЖ, определяется наличие ретроградно проводящего АВ ДПП. И наоборот, в том случае, когда интервал VA при апикальной стимуляции ПЖ короче, чем во время базальной стимуляции, наличие ретроградно проводящего перегородочного ДПП исключается. Важно отметить, что хотя этот маневр предполагает проведение через АВ-узел, он не помогает исключить наличие ДПП, расположенного в свободной стенке миокарда или медленно проводящего ДПП. Во избежание ложных результатов при стимуляции основания ПЖ важно убедиться в отсутствии захвата пучка Гиса, ПНПГ и предсердий.
5.2 Последовательность предсердной активации. В отсутствие ретроградно проводящего ДПП последовательность предсердной активации остается идентичной, независимо от места стимуляции ПЖ, потому что ретроградное ВА-проведение распространяется только через АВ-узел в обоих случаях. Напротив, в присутствии септального ДПП предсердная активация является результатом BA-проведения через ДПП во время стимуляции у основания ПЖ (из-за его непосредственной близости к ДПП) и через АВ-узел, ДПП или слияние обоих при стимуляции в области верхушки ПЖ.
Следовательно изменение ретроградной последовательности предсердной активации в ответ на дифференцированную стимуляцию ПЖ (основание ПЖ по сравнению с верхушкой) указывает на наличие АВ ДПП, но неизменная последовательность активации предсердий не позволяет исключить присутствие ДПП, поскольку задержка проведения в системе Гиса-Пуркинье может способствовать ретроградному BA-проведению через ДПП во время стимуляции как верхушки, так и основания ПЖ.
5.3 Ограничения. Этот маневр не исключает наличия удаленного правостороннего ДПП или левостороннего ДПП свободной стенки ЛЖ, поскольку место стимуляции удалено от ДПП; как следствие, стимуляция верхушки ПЖ или его основания может привести к преимущественному ВА-проведению исключительно через АВ-узел и постоянной последовательности активации предсердий. Этого можно избежать, переместив место базальной стимуляции вдоль кольца трикуспидального или митрального клапана ближе к предполагаемому местоположению ДПП.
Кроме того, этот маневр не исключает наличия медленно проводящего ДПП. Интервал VA определяется фактическим маршрутом BA-проведения и, следовательно, самым быстрым его путем; следовательно, медленно проводящий АВ ДПП может быть обойден при наличии быстрого ВА-проведения по системе Гиса-Пуркинье и через АВ-узел.
Появление блокады ПНПГ (но не блокады ЛНПГ) также может изменить продолжительность интервала VA, особенно когда ВА-проведение осуществляется по системе Гиса-Пуркинье и через АВ-узел. В присутствии ретроградной блокады ПНПГ ВА-проведение происходит по ЛНПГ и пучку Гиса; поэтому продолжительность интервала VA зависит от расстояния между участком стимуляции и ЛНПГ, а не ПНПГ, и проведение возбуждения к ЛНПГ может быть более быстрым при базальной или септальной стимуляции ПЖ по сравнению со стимуляцией его верхушки (рис. ниже).
Дифференцированная стимуляция правого желудочка (ПЖ) во время синусового ритма при наличии блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). Сравнение базальной и апикальной стимуляции ПЖ при нормальном синусовом ритме (НСР, нижняя панель) у пациента с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ) и блокадой ПНПГ (верхняя панель), но без дополнительных проводящих путей (ДПП). Блокада ПНПГ также наблюдается во время НСР (начало нижней панели). Ожидается, что при отсутствии ретроградно проводящего ДПП и стимуляции верхушки ПЖ будет наблюдаться более короткий вентрикулоатриальный интервал (интервал VA), чем при стимуляции основания ПЖ. Однако в этом случае наличие блокады ПНПГ приводит к получению вводящих в заблуждение результатов, т.к. ретроградное проведение возбуждения от желудочков к предсердиям происходит через левую ножку пучка Гиса (ПНПГ), а интервал VA зависит от расстояния между местом стимуляции и ПНПГ, а не ПНПГ. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Следует отметить, что точное место входа в систему Гиса-Пуркинье (т.е. конечную точку ПНПГ) трудно определить; участок входа может быть расположен в средней части, а не на верхушке ПЖ. В таких ситуациях как основание, так и верхушка ПЖ могут быть равноудалены от входа в систему Гиса-Пуркинье, так что при стимуляции любого участка ПЖ интервал VA будет постоянным во время ретроградного проведения возбуждения через АВ-узел. Поэтому различное для каждого пациента расстояние между местом нанесения стимула и концом ПНПГ может потенциально привести к противоречивым результатам.
Эта проблема в значительной степени решается путем начала стимуляции в области пучка Гиса (при этом избегая его захвата) и затем пошаговым перемещением кончика катетера по перегородке к верхушке ПЖ. Последовательное перемещение кончика катетера приводит его к концу ПНПГ (место вхождения в систему Гиса-Пуркинье), что проявляется укорочением интервала VA при проведении через АВ-узел, но не через ДПП. При перемещении катетера ближе к верхушке стимуляция становится диагностически менее полезна, потому что относительное расстояние от конца ПНПГ до вхождения ДПП становится менее ясным.
6. Ретроградная блокада ПНПГ при нанесении желудочкового экстрастимула. При нанесении желудочкового экстрастимула часто возникает ретроградная блокада ПНПГ, и ее можно диагностировать, наблюдая ретроградный потенциал пучка Гиса во время серии стимулов и резкую задержку после нанесения желудочкового экстрастимула. Однако часто во время стимуляции трудно визуализировать ретроградный потенциал пучка Гиса; тем не менее, внезапное появление легко различимого ретроградного потенциала пучка Гиса, отдельного от желудочковой электрограммы, следующего за желудочковым экстрастимулом, может быть достаточно, чтобы распознать ретроградную блокаду ПНПГ.
При развитии ретроградной блокады ПНПГ наблюдается увеличение интервала VH. Это объясняется тем, что импульс, который должен проходить через межжелудочковую перегородку (что в норме занимает приблизительно от 60 до 70 мсек), проводится ретроградно через АНПГ до пучка Гиса. Хотя при ретроградной блокаде ПНПГ обязательно происходит увеличение интервала VH, происходит ли увеличение интервала VA, зависит от характера BA-проведения (через АВ-узел или ДПП).
Оценка влияния ретроградной блокады ПНПГ на интервалы VH и VA во время нанесения желудочкового экстрастимула может помочь различить ретроградное проведение через АВ-узел и ДПП. В отсутствие ДПП при стимуляции желудочков АВ-узел может быть активирован только после ретроградной активации пучка Гиса; как следствие, BA-проведение обязательно будет замедлено в результате ретроградной блокады ПНПГ, а увеличение интервала VA будет аналогично увеличению интервала VH. С другой стороны, когда ретроградное проведение осуществляется через ДПП, на фоне ретроградной блокады ПНПГ не будет наблюдаться ожидаемого увеличения интервала VA. Таким образом, увеличение интервала VA минимально и всегда меньше, чем увеличение интервала VH.
7. Желудочковые экстрасистолы. Желудочковая стимуляция может провоцировать возникновение желудочковых экстрасистол или эхо-сокращений, которые могут иметь различные механизмы развития.
7.1 Желудочковые экстрасистолы с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса. Во время стимуляции ПЖ с короткими интервалами сцепления в ПНПГ происходит прогрессирующая задержка ретроградного проведения и развитие блокады, так что ретроградная активация пучка Гиса происходит через АНПГ. В этот момент его потенциал обычно следует за локальной желудочковой электрограммой. Дальнейшее уменьшение интервала сцепления желудочкового экстрастимула приводит к увеличению ретроградной задержки проведения в системе Гиса-Пуркинье.
Когда достигается критическая степень задержки (интервал S2-H2), импульс может возвращаться вниз по первоначально заблокированной ПНПГ и формировать комплексы QRS, схожие по своей морфологии со стимулированными QRS из верхушки ПЖ. В частности, они будут выглядеть как типичная блокада АНПГ с отклонением электрической оси влево вследствие того, что желудочковая активация происходит через ПНПГ.
Интервал HV такого реентри-сокраще-ния обычно больше или равен интервалу HV во время синусового ритма. Ретроградная активация предсердий через АВ-узел, если она присутствует, следует за потенциалом пучка Гиса; при левостороннем ДПП активация предсердий следует за комплексом QRS.
7.2 АВ-узловые эхо-сокращения. АВ-узловые эхо-сокращения вызваны повторным входом возбуждения в АВ-узел у пациентов с ретроградной двойной физиологией АВ-соединения. Последнее стимулированное сокращение ретроградно поднимается по медленному пути, а затем проводится антеградно по быстрому пути вниз, приводя к возникновению эхо-удара. Эхо-потенциалы АВ-узла воспроизводятся после критического интервала Н2-А2 (или интервала V2-A2, когда потенциал пучка Гиса неразличим) и проявляются в виде внеочередных сокращений с нормальной морфологией QRS и предсердной активацией, предшествующей потенциалу пучка Гиса перед эхо-сокращением.
Это явление может возникнуть как при длинном, так и при коротком интервале сцепления и зависит только от степени задержки ретроградного проведения через АВ-узел. В большинстве случаев эта задержка достигается до появления ретроградного потенциала пучка Гиса за пределами локальной желудочковой электрограммы (т.е. до развития ретроградной блокады ПНПГ).
7.3 Атриовентрикулярные эхо-сокращения. Эти сокращения формируются вторично по отношению к ретроградному блоку в системе Гиса-Пуркинье и АВ-соединении и ретроградному BA-проведению через АВ ДПП, после чего следует антеградное проведение через АВ-узел. Также эхо-сокращения могут возникать в результате ретроградного блока проведения через ДПП и ретроградного ВА-проведения через систему АВ-узел - Гиса-Пуркинье, за которым следует антеградное проведение по АВ ДПП. В первом случае эхо-сокращение имеет узкий QRS; во втором эхо-сокращение является полностью предвозбужденным.
7.4 Внутрижелудочковые реентри-сокращения. Этот вид сокращений чаще всего наблюдается при органических заболеваниях сердца, особенно при ишемической болезни сердца. Обычно внутрижелудочковые реентри-сокращения имеют короткие интервалы сцепления. Они могут иметь любую морфологию QRS, но чаще всего у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда наблюдается морфология блокады ПНПГ. Эти ритмы обычно неустойчивы (от 1 до 30 комплексов) и полиморфны. У пациентов без клинически значимых желудочковых аритмий в анамнезе они не имеют клинического значения.
7.5 Катетер-индуцированные желудочковые сокращения. Такие сокращения обычно возникают в участке миокарда, расположенном в непосредственной близости к кончику катетера и имеют ту же морфологию QRS, что и комплексы, полученные при стимуляции этим катетером.
г) Парагисиальная стимуляция во время синусового ритма:
1. Понятие о парагисиальной стимуляции. Парагисиальный участок стимуляции уникален тем, что он анатомически близок, но электрически удален от пучка Гиса. Парагисиальная стимуляция с высокой энергией стимула происходит с одновременным захватом пучка Гиса или проксимальной части ПНПГ, а также близлежащего участка миокарда желудочков. При более низкой энергии стимула захват пучка Гиса и ПНПГ теряется, и ретроградная активация пучка Гиса задерживается, потому что пучок Гиса и ПНПГ изолированы от смежного миокарда, а периферийные входы в систему Пуркинье расположены далеко от места парагисиальной стимуляции.
Поддерживая локальный захват желудочков при перемежающейся потере захвата пучка Гиса и ПНПГ, ретроградное BA-проведение можно классифицировать как зависящее от времени локальной активации желудочков (через ДПП), активации пучка Гиса (через АВ-узел) или их сочетание (слияние).
Парагисиальная стимуляция может привести к захвату желудочка (проявляется расширенным QRS), предсердия (проявляется активацией предсердия в области пучка Гиса сразу после артефакта стимуляции), пучка Гиса (проявляется узким комплексом QRS) или любому их сочетанию. Необходимо уделять особое внимание минимизации предсердного сигнала, видимого на записи от пары стимулирующих электродов, чтобы быть уверенными, что во время стимуляции не происходит локальный захват предсердий.
2. Техника выполнения парагисиальной стимуляции. В идеале два четырехполюсных катетера (один для стимуляции, другой для записи) или один восьмиполюсный катетер (одновременно для стимуляции и записи) располагают в дистальной области пучка Гиса-ПНПГ. Альтернативно может быть использован один четырехполюсный катетер (который обычно используют во время диагностического ЭФИ), принимая во внимание, что такой подход может ограничивать возможность записи ретроградного потенциала пучка Гиса и интервала НА.
Проводится overdrive-стимуляция желудочков (от пары электродов на катетере в области пучка Гиса, которая регистрирует активацию дистального пучка Гиса-ПНПГ) при большой ДЦ стимуляции (более 500 мсек) и высокой мощности. Во время стимуляции прямой захват пучка Гиса и ПНПГ обозначается сужением стимулированного комплекса QRS. Мощность и длительность импульса затем уменьшаются до тех пор, пока QRS не расширится, что связано с задержкой времени ретроградного потенциала пучка Гиса и указывает на потерю захвата пучка Гиса и ПНПГ.
Выходная частота стимуляции увеличивается и уменьшается, чтобы соответственно получать и терять захват пучка Гиса и ПНПГ, в то время как захват прилежащей части миокарда желудочка сохраняется. Иногда пучок Гиса может быть захвачен изолированно (без захвата миокарда), что приводит к появлению QRS, идентичному по форме обычно проведенному QRS пациента.
3. Ответ на парагисиальную стимуляцию. Когда желудочки и пучок Гиса захватываются одновременно, волна возбуждения начинает распространяться на желудочки над системой Гиса-Пуркинье, что приводит к формированию относительно узкого QRS. Возбуждение может также ретроградно проходить через АВ-узел, активируя предсердия. Время от нанесения стимула до ранней предсердной активации — это интервал SA, который представляет собой время проведения импульса в проксимальной части пучка Гиса и АВ-соединения (интервал SA равен интервалу НА), т.к. начало активации желудочков и пучка Гиса происходят одновременно (т.е. интервал SH — время между стимулом и началом активации пучка Гиса — равен нулю).
Когда желудочек уже захвачен, а предсердие или пучок Гиса еще нет, распространение волны возбуждения проходит по желудочкам путем мышечно-мышечного проведения, что приводит к формированию широкого комплекса QRS с морфологией блокады ЛНПГ вследствие стимуляции и, следовательно, начала распространения возбуждения из ПЖ. В этом случае волна деполяризации достигает верхушки ПЖ, проходит ретроградно вверх по ПНПГ, затем движется по пучку Гиса и АВ-узлу, а затем активирует предсердия. При этом интервал SA представляет собой время проведения от основания ПЖ до пучка Гиса (интервал SH) плюс время проведения по пучку Гиса и АВ-узлу (интервал НА).
Таким образом обычно (при отсутствии ретроградно проводящего ДПП) при парагисиальной стимуляции более короткий интервал SA наблюдается, если захватывается пучок Гиса (или пучок Гиса плюс ПЖ), чем в том случае, когда захватывается только желудочек.
При наличии септального АВ ДПП интервал SA обычно остается фиксированным независимо от того, захватывается ли пучок Гиса или нет, потому что в обоих случаях стимул распространяется ретроградно через ДПП с постоянным временем проведения к предсердиям. Активация предсердий в этом случае может быть вторичной по отношению к активации через ДПП, особенно когда захватывается только желудочек или в результате слияния проведения через ДПП и АВ-узел, особенно когда захватывается как желудочек, так и пучок Гиса.
Тем не менее, поскольку ретроградное проведение через ДПП осуществляется быстрее, чем через АВ-узел, время до ранней активации предсердий (т.е. интервал SA и локальные интервалы VA) остается постоянным, независимо от того, происходит ли захват пучка Гиса и ПНПГ и независимо от того, проводится ли возбуждение на предсердия исключительно через АВ ДПП или в результате слияния проведения через АВ ДПП и АВ-узел.
Можно наблюдать семь моделей ответа на парагисиальную стимуляцию (список 1). У пациентов с ретроградно проводящим ДПП, когда ретроградное проведение осуществляется как через АВ-узел, так через ДПП во время парагисиальной стимуляции, объем миокарда предсердий, активируемого через каждый из двух путей (слияние предсердий), зависит от четырех переменных: (1) величины задержки ретроградной активации пучка Гиса (интервал SH); (2) времени ретроградного проведения через АВ-узел (интервал НА); (3) времени внутрижелудочкового проведения импульса от участка парагисиальной стимуляции до желудочкового конца ДПП (SVДПП); и (4) времени ретроградного проведения по ДПП (VAДПП).
Первые две переменные (SH и НА) образуют интервал SA, являющийся результатом ретроградного проведения от желудочков к предсердиям через АВ-узел, а последние две переменные (SVДПП и VAДПП) формируют интервал SA, являющийся результатом ретроградного проведения от желудочков к предсердиям через ДПП.
Объем предсердий, активированных через АВ-узел, больше при захвате пучка Гиса и ПНПГ, вторично по отношению к минимальному интервалу SH (т.е. интервал SA равен интервалу НА). Потеря захвата пучка Гиса и ПНПГ приводит к удлинению интервала SH и, следовательно, к увеличению объема предсердий, активируемых ретроградно через ДПП, что приводит к изменению ретроградной последовательности активации предсердий. Следовательно, изменение ретроградной последовательности активации предсердия с потерей захвата пучка Гиса и ПНПГ всегда указывает на наличие ретроградного проведения как через ДПП, так и через АВ-узел. Существует четыре таких паттерна (с 4 по 7). При 4 и 5 вариантах захват пучка Гиса и ПНПГ связан с активацией предсердий импульсом, проведенным ретроградно исключительно через АВ-узел.
При 6 и 7 вариантах захват пучка Гиса и ПНПГ приводит к возбуждению предсердий как через АВ-узел, так и ДПП.
4. Интерпретация результатов парагисиальной стимуляции. Ответ на парагисиальную стимуляцию может быть определен путем сравнения следующих четырех переменных при захвате пучка Гиса и ПНПГ и его отсутствии с сохранением локального захвата миокарда желудочка и без захвата предсердия: (1) последовательность активации предсердий, (2) интервал SA; (3) локальный интервал VA; (4) интервал НА.
Интервал SA определяется как интервал между стимулом и началом активации предсердий. Его следует регистрировать на нескольких участках, в том числе вблизи места самой ранней предсердной активации во время НЖТ.
Локальный интервал VA определяется как интервал между локальной желудочковой и предсердной электрограммами в позиции электрода с самым ранним временем ретроградной активации предсердий. При определении локального интервала VA, его необходимо измерять в месте самой ранней предсердной активации (для этого необходимо установить катетер в месте самой ранней предсердной активации, зарегистрированной во время НЖТ). Например, установка катетера в верхнелатеральных отделах ПП может не позволить правильно оценить локальный интервал VA при наличии септального ДПП.
Интервал НА определяется на электрограмме пучка Гиса; однако это измерение может быть проведено только в том случае, если два катетера находятся в проекции пучка Гиса (один катетер для стимуляции и второй катетер для записи) или если используется восьмиполюсный катетер, используемый одновременно для стимуляции и регистрации потенциалов пучка Гиса. Использование одного четырехполюсного катетера в проекции пучка Гиса, который обычно используется во время диагностического ЭФИ, не позволяет регистрировать ретроградный потенциал пучка Гиса и интервал НА во время стимуляции. Однако комбинация SA и локальных интервалов VA достаточна для идентификации наличия ретроградно проводящего ДПП.
Если интервал SA (и локальный интервал VA), зарегистрированный в любом участке, остается фиксированным, независимо от того, происходит ли захват пучка Гиса и ПНПГ, а интервал НА сокращается, ретроградное проведение происходит только через АВ ДПП. В этом случае интервал НА сокращается при потере захвата пучка Гиса и ПНПГ, потому что пучок Гиса и предсердия активируются параллельно, и активация пучка Гиса задерживается из-за удлинения интервала SH, тогда как время активации предсердий остается неизменным, поскольку оно является результатом ретроградного проведения через АВ ДПП и не зависит от времени активации пучка Гиса.
С другой стороны, если интервал SA (и локальный интервал VA) увеличивается на всех электрограммах (включая запись с электрода, регистрирующего самую раннюю предсердную активацию), совпадая с потерей захвата пучка Гиса и ПНПГ, в то время как интервал НА остается по существу тем же, ретроградное проведение осуществляется только через АВ-узел.
Идентичная ретроградная последовательность предсердной активации как при захвате пучка Гиса и ПНПГ, так и его отсутствии, указывает на то, что ретроградное проведение происходит по одной и той же системе (либо ДПП, либо АВ-узел) и не помогает доказать или исключить наличие ДПП (особенно септального). Однако изменение ретроградной последовательности предсердной активации при потере захвата пучка Гиса и ПНПГ указывает на наличие ретроградного проведения как через ДПП, так и через АВ-узел. Изменение морфологии предсердной электрограммы, зарегистрированной на АВ-соединении без наложения желудочковой электрограммы также, по-видимому, имеет диагностическое значение, указывая на наличие одновременного проведения как через ДПП, так и АВ-узел.
5. Ограничения парагисиальной стимуляции. При интерпретации результатов парагисиальной стимуляции должны быть приняты во внимание расположение ДПП и время ретроградного проведения через него. При верхних парасептальных ДПП интервал SVДПП короткий. При ДПП, расположенных дальше от места парагисиальной стимуляции, SVДПП постепенно увеличивается. Это не является значимым фактором для среднесептальных, заднесептальных или большинства правосторонних ДПП. Однако для левосторонних ДПП, расположенных в свободной стенке ДЖ, удаленных от места нанесения стимула, интервал SVДПП может быть достаточно длинным, чтобы активация предсердий происходила через АВ-узел даже во время потери захвата пучка Гиса и ПНПГ.
В этом случае парагисиальная стимуляция может создавать паттерн ретроградного АВ-проведения независимо от того, захвачен ли пучок Гиса и ПНПГ (паттерн 1: АВ-узел - АВ-узел), и не позволяет определить наличие ретроградного проведения через ДПП (из-за удлинения интервала SVДПП). Однако левосторонний ДПП не должен быть диагностическим вызовом из-за существования очевидной эксцентрической ретроградной последовательности активации предсердий во время ортодромной АВРТ, и парагисиальная стимуляция выполняется главным образом для изучения наличия септального ДПП. Кроме того, при ДПП, расположенных далеко от участка парагисиальной стимуляции, важно регистрировать предсердную активацию вблизи предполагаемого участка расположения ДПП.
В противном случае изменение последовательности предсердной активации может быть не идентифицировано, неверно указывая на то, что ретроградное проведение происходит только через АВ-узел. Это чаще всего встречается у пациентов с коротким периодом ретроградного АВ-проведения (короткий интервал НА) и при ДПП, удаленном от места стимуляции.
Парагисиальная стимуляция может не выявить наличие ретроградного проведения через медленный ДПП (например, при ПУРТ) из-за длинного интервала VAДПП. В таких ситуациях может помочь выполнение парагисиального entrainment или перезапуска тахикардии во время пароксизма НЖТ. Кроме того, несмотря на то, что парагисиальная стимуляция во время синусового ритма может помочь доказать наличие АВ ДПП, она не позволяет определить, функционирует ли этот тракт во время НЖТ.
У пациентов с очень проксимальной ретроградной блокадой ПНПГ захват ПНПГ может не привести к ранней ретроградной активации пучка Гиса, что ограничивает использование парагисиальной стимуляции у этих пациентов. В этой ситуации предполагается, что захват пучка Гиса-ПНПГ фактически представляет захват проксимального участка ПНПГ, а не пучка Гиса. Это подтверждается наблюдением, что во время захвата пучка Гиса-ПНПГ потенциал пучка Гиса часто регистрируется через 10-20 мсек после стимула. Важно отметить, что парагисиальная стимуляция была успешно выполнена у многих пациентов с более дистальной блокадой ПНПГ.
Обеспечение отсутствия захвата предсердий важно для правильной интерпретации результатов выполнения парагисиальной стимуляции. Захват предсердий определяется очень коротким интервалом SA на электродах, расположенных проксимально относительно стимулирующих электродов. Иногда полезно вывести парагисиальный катетер до тех пор, пока не будет виден только предсердный захват; если интервал SA в присутствии желудочкового захвата не длиннее, то присутствует захват предсердий, и тест должен быть повторен на более дистальном участке.
д) Двухкамерная последовательная экстрастимуляция во время синусового ритма. Двухкамерная последовательная экстрастимуляция является полезным маневром для выявления ретроградно проводящих АВ ДПП, даже медленно проводящих ДПП и ДПП с декрементными свойствами. Этот маневр основан на скрытом АВ-проведении во время нанесения критически синхронизированного предсердного экстрастимула, вызывающего временную ретроградную АВ-блокаду во время нанесения желудочкового экстрастимула, что позволяет выявить наличие ДПП во время нанесения желудочкового экстрастимула (аналогично проведению желудочковой экстрастимуляции во время рефрактерности пучка Гиса).
Маневр последовательной двухкамерной экстрастимуляции представляет собой нанесение на предсердие и ПЖ одновременно серии из восьми стимулов с интервалом 600 мсек, сразу за которой следует предсердный экстрастимул (А2), с интервалом, равным ЭРП АВ-узла. Затем идет желудочковый экстрастимул (V2) с интервалом сцепления, равным интервалу стимуляции (600 мсек). Подобные циклы повторяются с уменьшением на 10 мсек для V2 каждый до тех пор, пока не разовьется ВА-блокада.
А2 с критической синхронизацией продлевает период рефрактерности АВ-узла за счет скрытого антеградного проведения, что приводит к блоку V2 в АВ-соединении, если бы он проводился, А2 не был бы доставлен. В присутствии ДПП V2 проводится обратно на предсердия даже когда АВ-узел находится в состоянии рефрактерности, что приводит к формированию паттерна ретроградной предсердной активации, соответствующего проведению исключительно через ДПП. Несмотря на то, что во время нанесения стимула А2 может существовать некоторое скрытое антеградное проведение через ДПП, более выраженные декрементные свойства ткани АВ-соединения должны продлевать рефрактерность АВ-узла в большей степени, чем ДПП, что позволяет осуществлять ретроградное проведение во время нанесения стимула V2 только через ДПП.
Этот маневр имеет несколько потенциальных ограничений. Во-первых, ЭРП предсердий может превышать антеградный ЭРП АВ-соединения. Кроме того, локальный ЭРП предсердий в месте вхождения ДПП может сделать предсердие невосприимчивым к возбуждению, которое проводится ретроградно через ДПП. Поэтому предсердная стимуляция во время этого маневра в идеале, если это возможно, должна выполняться в непосредственной близости от вхождения ДПП в предсердия. Кроме того, предсердный экстрастимул может вызвать скрытое проведение через ДПП, что способно привести к блокированию проведения по нему во время нанесения V2. Успех этого маневра зависит от различных эффектов скрытого проведения через АВ-узел и ДПП с большим расширением рефрактерности в первом, чем во втором.
