а) Инициирование с помощью программированной стимуляции предсердий:
1. Индуцируемость. Все виды пароксизмальных НЖТ (кроме автоматической ПТ) могут быть индуцированы предсердной стимуляцией. Инициирование тахикардии может потребовать введения катехоламинов (изопротеренол) при любым типе НЖТ, и это не помогает в дифференциальной диагностике различных типов НЖТ. Тем не менее, автоматическая ПТ может запускаться самопроизвольно (без стимуляции предсердий) во время инфузии изопротеренола или адреналина.
Инициирование НЖТ, которое воспроизводимо зависит от критического интервала предсердие-пучок Гиса (АН), является классическим вариантом для типичной АВУРТ. Это связано с тем, что антеградный блок проведения через быстрый путь в сочетании с достаточной задержкой антеградного проведения по медленному пути («критический интервал АН») необходимы для восстановления способности быстрого пути к ретроградному проведению и инициирования АВ-узлового реентри.
Атипичная АВУРТ обычно начинается с умеренного удлинения интервала АН по быстрому пути с антеградным блоком проведения по медленному пути, сопровождаемого медленным ретроградным проведением по нему. Поэтому критическая задержка интервала АН не очевидна.
Ортодромная АВРТ для ее инициации обычно требует некоторой АВ-задержки; однако задержка может возникнуть в любом месте вдоль оси АВ-узел - Гиса-Пуркинье. У пациентов с исходно манифестированным предвозбуждением начало ортодромной АВРТ обычно ассоциируется с антеградным блоком проведения через АВ ДПП и потерей предвозбуждения после инициирующего предсердного стимула, который затем позволил бы этому ДПП иметь способность к ретроградному проведению во время НЖТ.
Для инициирования ПТ задержка интервала АН или PR не требуется, хотя и может наблюдаться. Также при инициации тахикардии может возникнуть АВ-блокада. Автоматические ПТ не могут быть воспроизведены с помощью нанесения предсердного экстрастимула или предсердной стимуляции.
2. Разогрев. Прогрессивное укорочение ДЦ тахикардии за несколько ударов (разогрев) до того, как будет достигнута ее максимальная скорость, характерно для автоматической ПТ, но может также наблюдаться и при других типах НЖТ.
3. Интервал VA. Если интервал VA первого удара НЖТ воспроизводимо идентичен остальным, диагноз ПТ очень маловероятен, и такое «BA-связывание» наводит на мысль о типичной АВУРТ и ортодромной АВРТ.
б) Инициирование с помощью программированной стимуляции желудочков:
1. Индуцируемость. Желудочковая стимуляция обычно вызывает АВРТ и АВУРТ. С другой стороны, инициирование ПТ путем нанесения желудочковых экстрастимулов или с помощью желудочковой стимуляции не является общепринятым, т.к. декрементное ретроградное проведение через АВ-узел препятствует адекватной преждевременной активации предсердия.
2. Постстимуляционные интервалы. Если НЖТ индуцируется нанесением желудочкового экстрастимула, измерение интервала между экстрастимулом (из верхушки ПЖ), запускающим НЖТ, и первым циклом тахикардии, может помочь получить информацию о петле реентри, которая, по существу, эквивалентна наблюдающейся при желудочковом захвате.
Интервал от желудочкового экстрастимула до наиболее ранней активации предсердий (поверхностный интервал VA или интервал "S-А") сравнивается с поверхностным интервалом VA, регистрируемым во время НЖТ, а цикл возврата после желудочкового экстрастимула (т.е. интервал от экстрастимула до последующей апикальной деполяризации ПЖ) сравнивается с ДЦ тахикардии. Интервал SA, который превышает поверхностный интервал VA во время НЖТ менее чем на 85 мсек, говорит об ортодромной АВРТ.
Аналогично, когда цикл возврата после нанесения желудочкового экстрастимула превышает ДЦ тахикардии менее чем на 115 мсек, это говорит о наличии ортодромной АВРТ. Небольшие различия между этими интервалами связаны с близостью апикального участка стимуляции ПЖ к петле реентри АВРТ.
Большие различия в продолжительности этих интервалов наблюдаются при АВУРТ или ортодромной АВРТ с участием левого бокового или септального ДПП с декрементной проводимостью. Уникальное преимущество этого метода заключается в том, что у него нет потребности в наличии стойкой тахикардии.
Кроме того, когда индукция НЖТ достигается посредством желудочковой стимуляции с ДЦ, равной последующей ДЦ тахикардии или посредством нанесения желудочкового экстрастимула, активирующего пучок Гиса с интервалом сцепления (т.е. интервалом H1-H2), аналогичным интервалу Н-Н во время НЖТ (т.е. аналогично ДЦ тахикардии), интервал НА, следующий за инициирующим желудочковым стимулом, затем сравнивают с таковым во время пароксизма НЖТ.
Во время АВУРТ интервал НА желудочкового стимула, инициирующего НЖТ, длиннее интервала НА во время НЖТ, потому что и пучок Гиса, и предсердие во время желудочковой стимуляции активируются последовательно, но параллельно во время АВУРТ. Это наблюдение подчеркивается тем фактом, что АВ-узел обычно демонстрирует большую декрементную проводимость при повторяющейся последовательности импульсов, чем при одиночном импульсе с аналогичным интервалом сцепления.
Следовательно, чем более длинным является интервал НА с инициирующим желудочковым стимулом, тем более вероятно, что НЖТ является АВУРТ. С другой стороны, если при НЖТ задействован ретроградно проводящий АВ ДПП, интервал НА во время инициирующего желудочкового стимула (с интервалом сцепления, сопоставимым с ДЦ тахикардии) короче, чем во время ортодромной АВРТ, т.к. пучок Гиса и предсердия при желудочковой стимуляции активируются параллельно (когда предсердная активация опосредована ретроградным проведением через ДПП), но последовательно во время НЖТ.
