а) Последовательность предсердной активации. Во время типичной АВУРТ ранняя предсердная активация обычно регистрируется катетером, расположенным на вершине треугольника Коха. Напротив, начало предсердной активации во время пароксизма атипичной АВУРТ обычно регистрируется у основания треугольника Коха или устья КС.
С другой стороны, при ортодромной АВРТ место самой ранней предсердной активации зависит от расположения АВ ДПП, но всегда находится рядом с АВ-бороздой, без множества точек прорыва. Это сопоставимо с желудочковой стимуляцией, когда ВА-проведение происходит исключительно над АВ ДПП. Последовательность предсердной активации во время ПТ зависит от происхождения ПТ и может имитировать другие типы НЖТ.
Таким образом, эксцентрическая предсердная активация во время НЖТ исключает типичную и атипичную АВУРТ за исключением левостороннего варианта АВУРТ, во время которого ранняя предсердная активация происходит в проксимальной или средней части КС.
Кроме того, эксцентрическая последовательность предсердной активации, которая происходит удаленно от атриовентрикулярного кольца, является диагностическим признаком ПТ и исключает как АВУРТ, так и АВРТ.
б) Предсердно-желудочковые взаимоотношения:
1. Интервалы PR и RP. Во время ПТ интервал PR соответствует скорости ПТ и обычно длиннее, чем во время синусового ритма. Чем выше скорость ПТ, тем более продолжительным является интервал PR. Таким образом, интервал PR может быть короче, длиннее или равен интервалу RP. Интервал PR также может быть равен R-R, а волна Р может затем попасть в предыдущий QRS, имитируя типичную АВУРТ.
Во время типичной АВУРТ интервал RP очень короткий (от -40 до 75 мсек), а во время атипичной (fast-slow) АВУРТ интервал RP, напротив, больше, чем интервал PR. С другой стороны, во время ортодромной АВРТ интервал RP короткий, но длиннее, чем при типичной АВУРТ, т.к. волна возбуждения должна активировать желудочек, прежде чем она достигнет АВ ДПП и впоследствии будет ретроградно проведена на предсердия.
Таким образом, желудочки и предсердия активируются последовательно, в отличие от АВУРТ, при которой желудочки и предсердия активируются параллельно, что приводит к сокращению интервала VA. Следовательно, очень короткий интервал VA (менее 70 мсек) или короткий интервал от желудочков до верхнелатеральных отделов ПП (менее 95 мсек) в значительной степени исключает ортодромную АВРТ и говорит в пользу типичной АВУРТ.
Тем не менее, интервалы VA короче 70 мсек иногда наблюдаются у взрослых пациентов с ортодромной АВРТ, задействующей левый латеральный или левый заднесептальный ДПП.
Поскольку ретроградное колено петли реентри при ПУРТ представляет собой медленный ДПП (проводящий медленнее, чем АВ-узел), интервал RP длиннее, чем интервал PR, аналогично АВУРТ fast-slow.
2. АВ-блокада. Наличие АВ-блокады во время НЖТ исключает АВРТ, редко встречается при АВУРТ и свидетельствует в пользу ПТ (рис. 1). АВ-блокада, которая обычно возникает во время ПТ, бывает как с периодикой Венкебаха, так и с фиксированным блоком проведения. АВ-блокада может также возникать во время АВУРТ вследствие блокады проведения ниже петли реентри (обычно ниже пучка Гиса и не так часто в нижнем общем пути), особенно часто наблюдается в начале НЖТ, во время ее ускорения и после преждевременного желудочкового комплекса или желудочкового экстрастимула.
Рисунок 1. Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) с концентрической последовательностью активации предсердий и перемежающейся атриовентрикулярной (АВ) блокадой. Слева показана тахикардия с широкими комплексами QRS в виде блокады левой ножки пучка Гиса (ПНПГ) и АВ-проведением 1:1. Наблюдается одновременная активация предсердий и желудочков, исключая атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ) и свидетельствуя в пользу типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) или предсердной тахикардии (ПТ) с длинным интервалом PR. Справа показана АВ-блокада 2:1 без прекращения тахикардии. В момент развития АВ-блокады 2:1 наблюдается нормализация морфологии QRS, что позволяет предположить, что расширение комплекса QRS при АВ-проведении 1:1 было результатом функциональной блокады ПНПГ. Развитие АВ-блокады с продолжением тахикардии подтверждает, что желудочек не входит в петлю тахикардии, что исключает наличие АВРТ. Присутствие потенциалов пучка Гиса, даже во время блокированных сокращений, предполагает наличие инфрагисиального блока проведения. Наличие АВ-блокады свидетельствует о большей вероятности ПТ, но не исключает наличия АВУРТ. Вентрикулоатриальный интервал остается постоянным как после узких, так и после широких комплексов QRS, что предполагает АВУРТ. Другие стимуляционные маневры подтвердили, что НЖТ на самом деле являлась типичной АВУРТ. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
3. ВА-блокада. BA-блокада во время НЖТ является редким явлением и иногда может наблюдаться при нижнепредсердных НЖТ, включая эктопическую АВ-узловую тахикардию и ортодромную АВРТ с использованием нодофасцикулярного или нодовентрикулярного ДПП, обладающего свойствами ретроградного проведения. Существуют наблюдения BA-блокады, которая развилась во время АВУРТ. Интрагисиальное реентри является еще одним потенциальным механизмом, но это лишь теоретическое предположение, которое не было убедительно продемонстрировано клинически.
4. Вариабельность отношения Р/QRS. Спонтанные изменения интервалов PR и RP с фиксированным предсердно-предсердным (А-А) интервалом говорят в пользу ПТ и исключают ортодромную АВРТ (рис. 2). С другой стороны, самопроизвольные изменения ДЦ тахикардии, при постоянном интервале VA («BA-связывание»), подразумевают ортодромную АВРТ. Во время пароксизма ортодромной АВРТ интервал RP остается фиксированным, независимо от колебаний ДЦ тахикардии по какой-либо причине или изменений интервала PR (АН).
Рисунок 2. Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) с вариабельными интервалами RP. Показаны три отведения поверхностной электрокардиограммы. Зубцы Р накладываются на зубцы Т и более различимы при отрицательной полярности в отведении aVL. Обратите внимание, что интервал RP во время НЖТ варьируется (стрелки) с постоянными предсердно-предсердными интервалами, что соответствует предсердной тахикардии и исключает ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию
Таким образом, отношение RP/PR может варьировать, и ДЦ тахикардии наиболее тесно связана с интервалом PR (т.е., антеградное медленное проведение). В отличие от классических быстрых АВ ДПП, интервал RP во время ПУРТ не фиксирован, потому что ДПП, служащий ретроградным коленом петли реентри, обладает декрементными свойствами.
Во время АВУРТ может происходить изменение отношения Р/QRS (с изменениями интервала АН, интервала НА и отношения АН/НА), с блокадой или без, особенно при атипичной или АВУРТ slow-slow. Это явление обычно наблюдается во время инициации или купирования тахикардии или в случаях неустойчивой тахикардии, вероятнее всего, из-за декрементной проводимости в нижнем общем пути.
Проявление изменчивости Р/QRS на ЭКГ с АВ-блокадой или без нее во время тахикардии, не следует сразу расценивать как ПТ; оно может наблюдаться при атипичных или, редко, типичных формах АВУРТ. Более того, изменения могут быть такими, что тахикардия с удлиненным RP в течение коротких периодов времени может маскироваться под тахикардию с коротким RP.
в) Колебания длительности цикла тахикардии. Анализ вариабельности ДЦ тахикардии может предоставить полезную диагностическую информацию, которая доступна даже при неустойчивых эпизодах НЖТ. Обнаружено, что различия интервалов R-R по меньшей мере в 15 мсек встречаются при 73% пароксизмальных НЖТ и одинаково часто наблюдаются при ПТ, АВУРТ и ортодромной АВРТ.
Изменения длительности предсердного цикла, предшествующие аналогичным изменениям в длительности последующего желудочкового цикла, часто сопутствуют ПТ или атипичной АВУРТ. Напротив, когда изменение длительности предсердного цикла следует за изменением длительности предшествующего желудочкового цикла, наиболее вероятным механизмом аритмии является типичная АВУРТ или ортодромная АВРТ.
АВ-узел активно либо пассивно задействован при всех типах НЖТ с узкими комплексами, и интервал АВ может варьироваться в зависимости от длительности предшествующего предсердного цикла и вегетативного тонуса. Изменение антеградной или ретроградной АВ-проводимости может привести к изменчивости ДЦ тахикардии при АВУРТ или ортодромной АВРТ. Тем не менее, при ПТ изменения антеградной проводимости через АВ-соединение вызывают только изменения длительности желудочкового цикла, тогда как длительность предсердного цикла остается неизменной.
Следовательно, спонтанные изменения в длительности желудочкового цикла в сочетании с фиксированным интервалом А-А (обычно проявляющимся как изменения в интервалах PR и RP) говорят о ПТ.
Изменения в длительности предсердного цикла во время ПТ возникают в результате изменений в активности самого предсердного очага, и это вызывает аналогичную вариабельность в проведении возбуждения на желудочки. Следовательно, при наличии вариабельности длительности как предсердного, так и желудочкового цикла, изменения длительности предсердного цикла во время ПТ могут предшествовать и прогнозировать вариабельность длительности желудочкового цикла.
Однако вариабельность длительности желудочкового цикла может быть вызвана изменениями АВ-проводимости, а не изменениями частоты предсердных сокращений при ПТ, и в этом случае вариабельность сокращений желудочков не может быть предсказана предшествующим изменением частоты сокращений предсердий во время ПТ. Тем не менее, поскольку при ПТ отсутствует ретроградное проведение возбуждения с желудочков на предсердия, вариабельность частоты предсердных сокращений не может быть результатом вариабельности частоты сокращений желудочков.
В отличие от ПТ, вариабельность частоты сокращений желудочков при типичной АВУРТ и ортодромной АВРТ обычно происходит из-за изменений антеградной проводимости через АВ-узел. Поскольку ретроградная проводимость по быстрому пути АВ-соединения или ДПП обычно намного менее изменчива, чем антеградная проводимость через АВ-узел, можно ожидать, что последующей вариабельности частоты предсердных сокращений будет предшествовать вариабельность частоты сокращений желудочков, обусловленная изменчивостью антеградной АВ-проводимости.
Это объясняет, почему изменение частоты сокращений предсердий не предсказывает вариабельность сокращений желудочков при типичной АВУРТ и ортодромной АВРТ. С другой стороны, при нетипичной АВУРТ антеградное проведение происходит по более стабильному быстрому пути АВ-узла, в то время как ретроградная проводимость более подвержена изменчивости. Это объясняет тот факт, что вариабельность длительности предсердного цикла предсказывает изменения в длительности желудочкового цикла при атипичной АВУРТ (как в случае ПТ).
Кроме того, ортодромная АВРТ при наличии двойной физиологии АВ-узла может быть связана с чередованием антеградного проведения по медленному и быстрому пути, что приводит к постоянной нерегулярности длительности цикла тахикардии (чередование длинных и коротких циклов). Важно отметить, что интервал RP во время НЖТ остается постоянным, независимо от интервала PR.
г) Влияние блокады ножек пучка Гиса. Развитие блокады ножек пучка Гиса, которая не влияет на ДЦ тахикардии во время НЖТ (интервалы А-А или Н-Н) или интервал VA, согласуется с ПТ, АВУРТ и ортодромной АВРТ с участием ДПП, расположенного на стороне противоположной БНПГ, т.к. тот желудочек, со стороны которого наблюдается задержка проведения, не является частью петли ножек пучка Гиса, но исключает ортодромную АВРТ с задействованием ДПП, расположенного ипсилатерально относительно БНПГ.
Блокада ножки пучка Гиса, ипсилатеральной по отношению к АВ ДПП, отвечающему за развитие ортодромной АВРТ, приводит к удлинению «поверхностного интервала VA» (начало комплекса QRS к электрограмме предсердия) по сравнению с таковым во время тахикардии с узкими комплексами QRS из-за дополнительного времени, необходимого для прохождения импульса от АВ-узла вниз по пучку Гиса и контралатеральной ветви пучка Гиса, и транссептально к ипсилатеральному желудочку, чтобы достичь ДПП и затем активировать предсердие. Однако «локальный интервал VA» (измеренный в месте вхождения ДПП) остается постоянным.
Кроме того, ДЦ тахикардии обычно увеличивается в соответствии с увеличением поверхностного интервала VA в результате ипсилатеральной блокады ножки пучка Гиса из-за увеличенной в настоящее время петли тахикардии; однако, поскольку время, которое волна возбуждения проводит за пределами АВ-узла, теперь больше, АВ-проводимость может улучшиться, что приведет к сокращению интервала АН (и интервала PR). Это может потенциально уравновесить, по крайней мере частично, влияние увеличения интервала VA на общую ДЦ тахикардии. Таким образом, для оценки влияния БНПГ на НЖТ следует использовать поверхностный интервал VA, а не ДЦ тахикардии.
Удлинение поверхностного интервала VA во время НЖТ в присутствии БНПГ более чем на 35 мсек позволяет предположить присутствие ипсилатерального АВ ДПП свободной стенки ЛЖ, который участвует в патогенезе НЖТ (т.е. это может помочь в диагностике ортодромной АВРТ). С другой стороны, удлинение поверхностного интервала VA на 25-35 мсек предполагает присутствие перегородочного АВ ДПП (постеросептальный АВ ДПП в сочетании с блокадой ЛНПГ и суперопарасептальный АВ ДПП в сочетании с блокадой ПНПГ) (рис. 3).
Рисунок 3. Влияние блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) на наджелудочковую тахикардию (НЖТ). Блокада ПНПГ изначально присутствует во время НЖТ с коротким интервалом RP и концентрической активацией предсердий. Нанесение желудочкового экстрастимула (S2) от верхушки правого желудочка во время тахикардии сопровождается разрешением блокады ПНПГ (“peeling back”). Обратите внимание, что это сопровождается укорочением вентрикулоатриального (VA) интервала (на 21 мсек) и меньшей степенью сокращения длительности цикла тахикардии (на 8 мсек), что указывает на наличие и участие септального дополнительного пути проведения в петле реентри, вызывая ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Напротив, блокада ножки пучка Гиса, расположенной контралатерально по отношению к АВ ДПП, не влияет на интервал VA или ДЦ тахикардии, поскольку контралатеральный желудочек не является частью петли реентри.
Поскольку возникновение блокады ножки пучка Гиса во время НЖТ гораздо чаще встречается при ортодромной АВРТ, чем при АВУРТ или ПТ (90% НЖТ с устойчивой блокадой ЛНПГ являются ортодромными АВРТ), простое присутствие аберрации по типу блокады ЛНПГ во время пароксизма НЖТ наводит на мысль об ортодромной АВРТ, но все же может наблюдаться и при других типах НЖТ.
д) Прекращение тахикардии и ответ на физиологические и фармакологические маневры:
1. Спонтанное прекращение. Самопроизвольное прекращение ортодромной АВРТ обычно происходит из-за постепенного замедления антеградной проводимости и последующего развития блокады проведения через АВ-узел, иногда вызывая появление колебаний ДЦ тахикардии с периодикой Венкебаха перед блокированием проведения. Однако завершение тахикардии ретроградным блоком проведения через АВ ДПП может происходить без каких-либо изменений ДЦ тахикардии во время очень быстрой ортодромной АВРТ или после внезапного укорочения ДЦ тахикардии (например, после разрешения ипсилатеральной блокады ножки пучка Гиса или сдвига антеградного проведения от медленного к быстрому пути).
Самопроизвольное прекращение АВУРТ происходит из-за блокады проведения через быстрый или медленный путь. Однако, чем лучше ретроградная проводимость по быстрому пути, тем менее вероятно, что это место блокады.
Самопроизвольное прекращение ПТ обычно сопровождается прогрессирующим удлинением интервала А-А с изменением АВ-проводимости или же без него. Во время ПТ с АВ-проведением 1:1 последнее сокращение предсердий проводится на желудочки. Самопроизвольное завершение НЖТ волной Р, за которой не следует QRS, практически исключает ПТ, за исключением случайности или в случае непроведенного преждевременного предсердного сокращения, прекращающего ПТ (эти явления никогда не будут воспроизводимыми).
2. Купирование НЖТ с помощью аденозина. Аденозин купирует подавляющее большинство ортодромных АВРТ (блокируя АВ-проведение) и АВУРТ (блокируя проведение через медленный путь). Кроме того, значительная часть фокальных ПТ может быть купирована аденозином, обычно (80% случаев) до развития АВ-блокады (т.е. в конце пароксизма наблюдается зубец Р, за которым следует проведенный QRS). Хотя аденозин может и не прекратить ПТ, его введение может помочь подтвердить диагноз ПТ, вызывая преходящую АВ-блокаду без прерывания тахикардии.
Кроме того, аденозин может помочь идентифицировать автоматические ПТ, которые обычно временно прерываются, но не прекращаются, с постепенным возобновлением частоты ПТ.
Введение аденозина обычно восстанавливает синусовый ритм при атипичной АВУРТ через постепенное замедление проведения через ретроградный медленный путь с последующим его блокированием. Аденозин обычно купирует ПУРТ путем блокады проведения через АВ-узел (2/3 случаев) или через ДПП (1/3 случаев). Хотя считается, что введение аденозина позволяет различать ПУРТ и атипичную АВУРТ, существуют данные, что прекращение атипичной АВУРТ аденозином также может быть результатом блокады проведения через быстрый путь и, следовательно, его значимость для дифференциальной диагностики атипичных АВУРТ и ПУРТ сомнительна.
Таким образом, только лишь восстановление синусового ритма в ответ на введение аденозина обычно не помогает дифференцировать тип НЖТ. Тем не менее, паттерн завершения НЖТ может быть полезен в двух ситуациях: во-первых, воспроизводимое завершение НЖТ комплексом QRS, за которым не следует зубец Р, исключает ортодромную АВРТ с использованием быстрого АВ ДПП в качестве ретроградного конца петли (аденозин блокирует проведение через АВ-узел, но не ДПП), является необычным для типичной АВУРТ (аденозин блокирует медленный путь, практически не влияя на проводимость быстрого пути), и может наблюдаться при ПТ, ПУРТ или атипичной АВУРТ.
Во-вторых, воспроизводимое завершение НЖТ зубцом Р, за которым не следует QRS, исключает ПТ, потому что это может произойти при ПТ только в том случае, если аденозин прервет ПТ в тот же момент времени, что и вызовет АВ-блокаду, что является маловероятным совпадением (рис. 4).
Рисунок 4. Прекращение наджелудочковой тахикардии (НЖТ) аденозином. Введение аденозина во время НЖТ с концентрической последовательностью предсердной активации и коротким интервалом RP приводит к прекращению НЖТ предсердным сокращением, за которым не следует QRS, что несовместимо с предсердной тахикардией. После прекращения пароксизма НЖТ наблюдается полная атриовентрикулярная (АВ) блокада на фоне синусового ритма; тем не менее, при желудочковой стимуляции вентрикулоатриальное (ВА) проведение сохранено, а последовательность ретроградной активации предсердий идентична таковой во время НЖТ, что позволяет предположить, что BA-проведение опосредовано не АВ-узлом, а наличием атриовентрикулярного дополнительного пути проведения (ДПП). НЖТ на самом деле является ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией со скрытым перегородочным АВ ДПП, а ее прекращение в ответ на введение аденозина было результатом блокады проведения через АВ-узел. Аденозин не повлиял на ретроградную проводимость через АВ ДПП. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
3. Восстановление ритма с помощью вагусных маневров. Массаж каротидного синуса и вагусные приемы могут замедлить или полностью купировать синоатриальную реципрокную тахикардию и 25% ПТ, которые развиваются по механизму микрореентри (особенно те, у которых продолжительная ДЦ тахикардии и те, которые возникают в ПП) и, в меньшей степени, ПТ с механизмом триггерной активности. Тем не менее, эти вмешательства могут замедлить, но, как правило, не купируют автоматические ПТ.
Ортодромная АВРТ обычно заканчивается постепенным замедлением и последующим блоком проведения через АВ-узел. Типичная АВУРТ обычно заканчивается постепенным замедлением антеградного проведения, и затем блоком проведения через медленный путь; блок проведения через быстрый путь является редкостью. Кроме того, массаж каротидного синуса и вагусные пробы прекращают атипичную АВУРТ постепенным замедлением, а затем вызывают блок проведения через ретроградный медленный путь. Массаж каротидного синуса обычно купирует ПУРТ блоком проведения через АВ-узел или ДПП.
