Желудочковая тахикардия (ЖТ) определяется как тахикардия (частота >100 уд/мин), состоящая из трех или более последовательных комплексов, исходящих ниже бифуркации пучка Гиса (ПГ), возникающих в специализированной проводящей системе, мышце желудочка или из обоих тканей, независимо от проведения по предсердиям и атриовентрикулярному узлу (АВУ).
а) Классификация по морфологии тахикардии:
1. Мономорфная ЖТ имеет единую стабильную морфологию QRS от сокращения к сокращению, что указывает на повторяющуюся деполяризацию желудочка с той же последовательностью активации (рис. ниже).
Поверхностная электрокардиограмма при различных видах желудочковой тахикардии (ЖТ)
2. Множественные мономорфные ЖТ относятся к нескольким морфологически различным мономорфным ЖТ, возникающим как разные эпизоды или индуцированным в разное время.
3. Полиморфная ЖТ имеет четко определенные комплексы QRS с постоянно изменяющейся морфологией или множественной морфологией комплексов QRS (т.е. отсутствие постоянной морфологии у более чем пяти комплексов, отсутствие четкой изолинии между комплексами QRS или комплексы QRS, имеющие разную морфологию в нескольких одновременно записанных отведениях), что указывает на вариабельную последовательность активации желудочков и отсутствие единого места происхождения.
4. Torsades de pointes — это полиморфная ЖТ, связанная с удлинением интервала QT, характеризующаяся на ЭКГ вращением пиковой точки комплексов QRS вокруг изолинии.
5. Плеоморфная ЖТ имеет более одного морфологически отличного комплекса QRS, возникающего во время одного и того же эпизода ЖТ, но морфология комплексов QRS постоянно не меняется.
6. Двунаправленная ЖТ — это ЖТ, связанная с изменением комплексов QRS в оси фронтальной плоскости при каждом сокращении, часто связанная с токсичностью наперстянки или катехоламинергической ЖТ.
7. Трепетание желудочков — это термин, который применялся к быстрой (250-350 комплексов/мин) ЖТ, имеющей синусоидальную конфигурацию QRS, которая препятствует четкой идентификации морфологии комплексов QRS.
8. Фибрилляция желудочков (ФЖ) — это быстрая (обычно > 300 комплексов/мин) хаотичная тахикардия без постоянно идентифицируемых комплексов QRS.
б) Классификация по длительности тахикардии:
1. Устойчивая ЖТ длится более 30 сек или требует прекращения (например, проведения кардиоверсии) менее чем через 30 сек из-за нарушений гемодинамики, тогда как неустойчивая ЖТ — это тахикардия с частотой более 100 уд/мин, состоящая из трех или более комплексов, но длительностью менее 30 сек и не требующая прекращения.
При электрофизиологическом (ЭФ) исследовании неустойчивая ЖТ определяется как более пяти или шести комплексов ЖТ без циркуляции возбуждения по ножкам пучка Гиса (BBR), независимо от морфологии. Комплексы BBR часто встречаются (50%) у здоровых людей в ответ на желудочковый экстрастимул (VES) и не имеют отношения к клинически неустойчивой ЖТ.
При программированной стимуляции желудочков, особенно в ответ на несколько (три или более) VES с очень короткими интервалами сцепления (менее 180 мсек), часто наблюдаются повторяющиеся полиморфные ответы (до 50%). Клиническая значимость индуцированной полиморфной неустойчивой ЖТ сомнительна.
2. Непрерывная ЖТ — это непрерывная устойчивая ЖТ, быстро рецидивирующая в течение нескольких часов, несмотря на вмешательства (например, электрическая кардиоверсия), неоднократно проводимые для ее прекращения.
Реже непрерывная ЖТ проявляется как повторяющиеся пароксизмы ЖТ, которые спонтанно прекращаются в течение нескольких промежуточных синусовых комплексов, за которыми идет следующий пароксизм тахикардии. Последняя форма чаще встречается при идиопатических ЖТ (см. рис. ниже).
Поверхностная электрокардиограмма рецидивирующей мономорфной тахикардии из выносящего тракта правого желудочка. Регистрируются рецидивирующие пробежки желудочковой тахикардии с редкими синусовыми комплексами
в) Классификация по морфологии комплексов QRS в отведении V1. Мономорфную ЖТ можно классифицировать по наличию одного из двух паттернов: паттерн блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) или паттерн блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
ЖТ с паттерном БЛНПГ в отведении V1 имеют преимущественно отрицательную полярность комплексов QRS V1 (QS, rS, qrS), тогда как ЖТ с паттерном БПНПГ имеют в отведении V1 преимущественно положительную полярность комплексов QRS V1 (rsR', qR, RR, R, RS).
Важно отметить, что эта классификация относится к морфологии комплексов QRS только в отведении V1; в других отведениях ЖТ может иметь признаки, не характерные для блокады пучков Гиса.
Кроме того, определение того, что ЖТ имеет паттерн БПНПГ или БАНПГ само по себе не помогает в диагностике; однако изначально следует проводить эту оценку, поскольку она имеет значение для дальнейшего определения некоторых других признаков ЭКГ, включая ось, продолжительность и морфологию комплексов QRS.
г) Классификация по механизму тахикардии. Фокальная ЖТ имеет точечный источник ранней активации желудочков с центробежным распространением активации из этой области. Механизмами могут быть патологический автоматизм, триггерная активность или микрореентри.
Ишемическая реципрокная ЖТ — это аритмия с признаками реентри, возникающая из области рубца миокарда, определяемой по признакам на электрограмме или на основании визуализирующих методов исследования миокарда. Большие цепи реентри, которые могут иметь длину несколько сантиметров, обычно называют цепями «макрореентри».
