а) Исследование во время нормального синусового ритма. Наличие признаков предвозбуждения желудочков на фоне НСР или при стимуляции предсердий предполагает диагноз НЖТ с предвозбуждением, а их отсутствие исключает его.
б) Индукция тахикардии. Режим стимуляции, приведший к индукции тахикардии, не позволяет различить НЖТ и ЖТ. И предсердная, и желудочковая стимуляции могут индуцировать как НЖТ, так и ЖТ. Предсердная стимуляция может индуцировать такие типы ЖТ, как, например, верапамил-чувствительную ЖТ, аденозин-чувствительную ЖТ и реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса.
в) Отличительные признаки тахикардии:
1. Атриовентрикулярное соотношение. АВ-соотношение 1:1 может встречаться как при ЖТ, так и при НЖТ. Когда частота сокращения предсердий превышает частоту сокращения желудочков, диагноз ЖТ маловероятен (исключая редкий случай одновременного наличия предсердной тахикардии и ЖТ) (рис. 1).
Рисунок 1. Одновременное наличие предсердной и желудочковой тахикардии. Поверхностная электрокардиограмма предсердной тахикардии (ПТ) с узкими комплексами QRS с развитием желудочковой тахикардии (ЖТ) с паттерном блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Хотя предсердная частота выше желудочковой, аберрантное проведение во время ПТ как механизм расширения QRS может быть исключено при изучении морфологии QRS (QS) в отведении V6: морфология не соответствует аберрации по типу БЛНПГ, имеется значительное отклонение оси QRS во фронтальной плоскости при сравнении ПТ и ЖТ, присутствуют сливные комплексы (стрелки). Кроме того, предсердная частота остается неизменной, в то время как желудочковая частота немного нерегулярная
Напротив, если ритм сокращения желудочков превышает предсердный ритм, ЖТ более вероятна (исключая редкие случаи тахикардии из АВ-соединения, или АВУРТ или ортодромной нодофасцикулярной или нодовентрикулярной реентри тахикардии с блокадой проведения импульса от желудочков на предсердия).
2. Колебания длительности цикла тахикардии. Изменения длительности цикла (ДЦ) тахикардии, а именно интервалы желудочек-желудочек (V-V), которые следуют за аналогичными изменениями интервалов предсердие-предсердие (А-А) (при тахикардии с широкими комплексами с АВ-соотношением 1:1) или такими же изменениями интервалов Гис-Гис (Н-Н) (при тахикардии с широкими комплексами с положительными интервалами Гис-желудочек [HV]), соответствуют НЖТ с аберрантным проведением или реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса (рис. 2).
Рисунок 2. Колебания длительности цикла тахикардии. Внутрисердечные предсердная (А-ЭГ) и желудочковая (V-ЭГ) электрограммы, а также электрограмма, записанная имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) во время эпизода тахикардии с атриовентрикулярным проведением 1:1. Обратите внимание, что колебания длительности цикла тахикардии (интервалы V-V; синие двунаправленные стрелки) обусловлены предшествующими такими же колебаниями интервалов А-А (красные двунаправленные стрелки), и согласуются с наджелудочковой тахикардией более, чем с желудочковой (детектировано устройством как желудочковая тахикардия [ЖТ]). ЖС — детектировано как желудочковое сокращение; ПС — детектировано как предсердное сокращение; ФЖ — детектировано как фибрилляция желудочков; ФП — детектировано как фибрилляция предсердий
Наоборот, изменения интервалов V-V, приводящие к аналогичным изменениям интервалов Н-Н или А-А, соответствуют миокардиальной ЖТ или НЖТ при ДПП (НЖТ с предвозбуждением).
3. Ретроградная активация предсердий. Концентрическая (близкая к АВ-узлу) ретроградная активация предсердий может наблюдаться при НЖТ и ЖТ, в то время как эксцентрическая (удаленная от нормальной проводящей системы сердца) ретроградная предсердная активация практически исключает ЖТ.
4. Морфология QRS. Как уже говорилось, если конфигурация комплекса QRS при тахикардии с широкими комплексами не похожа на любую из возможных форм аберрации, вероятно, имеет место ЖТ или НЖТ с предвозбуждением. Морфология комплекса QRS во время тахикардии с широкими комплексами, идентичная таковой на фоне НСР, может встречаться при НЖТ с БНПГ, НЖТ с предвозбуждением (когда на ЭКГ при НСР также постоянно регистрируются признаки предвозбуждения желудочков), при реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса и межфасцикулярной ЖТ.
5. Интервал пучок Гиса-желудочек. Когда интервал HV положительный (т.е. потенциал пучка Гиса предшествует началу комплекса QRS), более короткий интервал HV во время тахикардии с широкими комплексами, чем при НСР, указывает на ЖТ или НЖТ с предвозбуждением. Наоборот, интервал HV тахикардии с широкими комплексами равный или длиннее интервала HV нормального синусового ритма, указывает на НЖТ с аберрантным проведением или реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса.
Когда интервал HV отрицательный (т.е. потенциал Гиса возникает после начала QRS), то реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса и НЖТ с аберрантным проведением исключаются. Миокардиальные ЖТ и НЖТ с предвозбуждением обычно имеют отрицательный интервал HV.
6. Ответ на блокаду правой ножки пучка Гиса. Резкое, внезапное удлинение интервала желудочек-пучок Гиса (VH) при появлении ретроградной БПНПГ (из-за травмы катетером или при нанесении желудочковых экстрастимулов) свидетельствует о ретроградной активации пучка Гиса по его правой ножке, что типично для антидромной АВРТ при правосторонней локализации ДПП, но также может наблюдаться при АВУРТ с предвозбуждением и при ЖТ, исходящей из ПЖ.
Однако, если удлинение HV сопровождается удлинением интервала желудочек-предсердие (VA) (без изменения последовательности активации) и ДЦТ, может быть диагностирована истинная антидромная тахикардия (использующая АВ-проводящую систему для ретроградного проведения), а АВУРТ с предвозбуждением исключена.
С другой стороны, продолжение тахикардии с широкими комплексами после развития БПНПГ, исключает реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса, кроме редкого случая внутрифасцикулярного реентри. Отсутствие изменения интервала VH исключает антидромную АВРТ, использующую правосторонний ДПП, но может наблюдаться при: (1) АВРТ с предвозбуждением (использующей второй ДПП для ретроградного проведения); 2) антидромной АВРТ с левосторонним ДПП; (3) антидромной АВУРТ с атриофасцикулярным ДПП, выходящим к правой ножке пучка Гиса проксимальнее места БПНПГ; (4) АВУРТ с предвозбуждением; (5) ЖТ, исходящих из миокарда ЛЖ.
7. Последовательность пучок Гиса-правая ножка пучка Гиса на электрограмме. Когда записываются потенциалы как пучка Гиса, так и правой ветви, то последовательность активации Гис-правая ножка-желудочек (HB-RB-V) встречается при НЖТ с аберрантным проведением и при реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса и паттерном БЛНПГ. В любом случае, интервал HB-RB во время тахикардии с широкими комплексами равен или длиннее данного интервала при НСР.
С другой стороны, RB-HB-V последовательность активации отмечается при антидромной АВРТ, использующей атриофасцикулярный или правосторонний ДПП, при редком случае реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса и паттерном БПНПГ, или ЖТ, исходящей из ПЖ. RB-V-HB последовательность активации бывает при антидромной АВРТ, использующей атриофасцикулярный дополнительный путь, и V-RB-HB или V-HB-RB последовательности активации встречаются при ЖТ.
8. Эффекты аденозина. Прекращение тахикардии после введения аденозина отмечается при НЖТ и аденозин-чувствительной ЖТ. Аденозин может вызвать преходящую АВ-блокаду, что позволит выявить предсердную активность при ТП, ФП или ПТ, протекающих с аберрантным проведением на желудочки. С другой стороны, аденозин может не оказать эффекта на тахикардию с широкими комплексами, независимо от того, является она ЖТ или НЖТ.
в) Диагностические маневры во время тахикардии:
1. Предсердная экстрастимуляция. Предсердная экстрастимуляция, за которой, независимо от времени появления, следует активация желудочков с такой же морфологией QRS, что и при тахикардии с широкими комплексами, исключает ЖТ. Также предсердная экстрастимуляция, которая, независимо от времени, приводит к задержке активации желудочков, исключает ЖТ.
Если поздние парные предсердные экстрастимулы наносятся, когда АВ-узел находится в состоянии рефрактерности (на что указывает отсутствие потенциалов при регистрации на уровне пучка Гиса или в устье коронарного синуса), и при этом предсердные экстрастимулы вызывают последующую активацию желудочков, то это доказывает наличие антеградно проводящего ДПП и исключает любую аритмию, в механизм которой включено антеградное проведение через АВ-узел в отсутствие ДПП.
Более того, если предсердные экстрастимулы вызывают последующую активацию желудочков с морфологией QRS, сходной с таковой при тахикардии с широкими комплексами, это доказывает, что активация желудочков во время тахикардии происходит с участием ДПП, являющегося частью цепи реентри, и данная тахикардия является НЖТ с предвозбуждением желудочков, а ЖТ исключена. Если предсердная экстрастимуляция приводит к сокращению времени возбуждения желудочков и последующей активации предсердий, это доказывает, что НЖТ представляет собой антидромную АВРТ, использующую для антеградного проведения АВ или атриофасцикулярный ДПП, и исключает АВУРТ и ЖТ.
Задержка последующей активации желудочков при предсердной экстрастимуляции также может быть признаком антидромной АВРТ, антеградно использующей АВ или атриофасцикулярный ДПП, и исключает АВУРТ с предвозбуждением и ЖТ.
2. Предсердная стимуляция. Возможность вхождения в цикл тахикардии с помощью предсердной стимуляции может наблюдаться как при ЖТ, так и при НЖТ. Если при этом стимуляционные комплексы имеют ту же морфологию QRS, что и сами комплексы тахикардии (то есть имеется скрытое слияние QRS), это исключает ЖТ и подтверждает НЖТ, но также может встречаться при реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса.
С другой стороны, вхождение в цикл тахикардии с формированием сливных комплексов QRS (с изменением их морфологии) может наблюдаться при сочетанной патологии — развитии пароксизма ЖТ у пациента с ДПП (в данной ситуации ДПП не принимает участие в механизме развития тахикардии, а выступает в качестве «свидетеля»), также при АВРТ при наличии нескольких ДПП, но не встречается при антидромной НЖТ с одним ДПП и при НЖТ с аберрантным проведением на желудочки.
Возможность вызвать предсердно-желудочковую диссоциацию с помощью быстрой стимуляции предсердий без изменения цикла тахикардии (интервала V-V) и морфологии QRS предполагает ЖТ и исключает НЖТ при ДПП, предсердную тахикардию с аберррантным проведением на желудочки и ортодромную АВРТ с аберрантным проведением на желудочки. Однако это не позволяет исключить узловую эктопическую тахикардию, нодофасцикулярную реентри тахикардию или редкий случай АВУРТ с аберрантным проведением, обусловленным антеградной блокадой проведения в верхней части проводящей системы на фоне быстрой предсердной стимуляции.
Ответ на опережающую частую стимуляцию предсердий во время тахикардии с широкими комплексами и проведением на желудочки 1:1 может помочь в разграничении ЖТ и НЖТ, по аналогии с изучением ответа на опережающую частую желудочковую стимуляцию при тахикардии с узкими комплексами. Во время ЖТ опережающая частая стимуляция предсердий, с длительностью цикла стимуляции на 20-60 мсек короче длительности цикла тахикардии и проведением на желудочки 1:1, приводит к антеградному навязыванию ритма на желудочки, с изменением или сужением комплекса QRS.
Когда тахикардия возобновляется после прекращения стимуляции, наиболее ранняя активация (после последнего проведенного импульса на желудочки) происходит также в желудочке, потому что во время тахикардии предсердие пассивно «следует» за желудочком. Это приводит к возникновению ответа желудочки-желудочки-предсердия («V-V-A-ответ»).
В противоположность этому, при антидромной АВРТ или НЖТ с аберрантным проведением на желудочки, антеградное проведение происходит через ДПП или через АВ-узел, поэтому после прекращения стимуляции предсердий последний проведенный на желудочки импульс поступает также ретроградно на предсердия, активируя их, что отражается в ответе желудочки-предсердия («V-A-ответ») и продолжении тахикардии (рис. 3).
Рисунок 3. V—A-ответ на предсердную опережающую стимуляцию во время тахикардии с широкими комплексами QRS. Морфология QRS и интервал пучок Гиса-желудочек (45 мсек) во время предсердной стимуляции (стрелки) сходны с таковыми во время тахикардии. После прекращения стимуляции за последним стимулированным предсердным комплексом следует «V-A-ответ», предполагающий наджелудочковую тахикардию как механизм. Эта тахикардия была атипичной атриовентрикулярной узловой тахикардией с аберрацией по типу блокады правой ножки пучка Гиса. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — катетер, расположенный в пучке Гиса; HR А — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Этот маневр не информативен, если во время стимуляции предсердий отсутствует АВ-проведение с кратностью 1:1. Также должно присутствовать проведение от желудочков к предсердиям с кратностью 1:1. Изоритмичная АВ-диссоциация может имитировать АВ-проведение 1:1, особенно когда серия стимулов недостаточно длинная или длительность цикла стимуляции слишком велика. Также важно убедиться, что выбранная частота предсердной стимуляции не купирует тахикардию.
«Псевдо-V-V-А-ответ» может встречаться при НЖТ с регистрацией длинного интервала предсердия-желудочки (AV) во время предсердной стимуляции (рис. 4). Вследствие того, что антеградное проведение во время предсердной стимуляции осуществляется по медленному проводящему пути АВ-узла, интервал AV может оказаться длиннее, чем цикл стимуляции (интервал А-А).
Рисунок 4. Псевдо-V—V—A-ответ на предсердную опережающую стимуляцию во время тахикардии с широкими комплексами QRS. Морфология QRS и интервал пучок Гиса-желудочек (45 мсек) во время предсердной стимуляции сходны с таковыми во время тахикардии. После прекращения стимуляции за последним стимулированным предсердным комплексом следует «V-V-A-ответ», характерный для желудочковой тахикардии. Однако, хотя за последним стимулированным предсердным комплексом следуют 2 комплекса QRS, последний комплекс QRS с захватом (который обычно встречается при интервале R—R, равном длительности цикла [ДЦ] предсердной стимуляции) на самом деле является вторым (обозначен синими стрелками) из-за антеградного проведения по медленному пути атриовентрикулярного (АВ) узла, что приводит к удлинению интервала предсердия-желудочки (AV) (становится длиннее, чем ДЦ предсердной стимуляции). Таким образом, фактическим ответом является «V-A-ответ», соответствующий наджелудочковой тахикардии. Это АВ-узловая тахикардия с аберрацией по типу блокады левой ножки пучка Гиса. His — катетер, расположенный в пучке Гиса; НRА — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RV — катетер, расположенный в правом желудочке
В результате из-за медленного АВ-проведения после последнего стимулированного зубца Р будет регистрироваться QRS, проведенный от предшествующего стимулированного предсердного сокращения, а затем комплекс QRS, возникший в результате последнего стимулированного сокращения предсердий. Тщательная оценка последнего комплекса QRS при предсердной стимуляции позволяет избежать потенциальной ловушки: последний стимуляционный комплекс QRS обыкновенно возникает при интервале R-R, равном циклу стимуляции предсердий, в то время как первый тахикардический комплекс QRS обычно возникает после интервала другой величины.
«Псевдо-V-А-ответ» теоретически может наблюдаться в случае реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса или при внутрифасцикулярных или межфасцикулярных ЖТ, в результате чего ретроградная активация предсердий может предшествовать первому комплексу QRS тахикардии.
3. Желудочковая экстрастимуляция. При тахикардиях с широкими комплексами и АВ-проведением с кратностью 1 : 1, желудочковая экстрастимуляция, после которой происходит выпадение комплекса QRS или увеличение интервала сцепления, без изменения длительности интервала А-А, подтверждает диагноз ЖТ и практически исключает НЖТ. Кроме того, желудочковый экстрастимул, нанесенный в период рефрактерности пучка Гиса, и купировавший тахикардию с широкими комплексами без активации предсердий, также свидетельствует о ЖТ, но еще может встречаться при ортодромной АВРТ с аберрантным проведением или при антидромной АВРТ, использующей второй ДПП для ретроградного проведения.
4. Желудочковая стимуляция. Когда опережающая частая стимуляция желудочков во время тахикардии с широкими комплексами не приводит к увеличению частоты сокращения предсердий до частоты стимуляции (предсердия не следуют за сокращениями желудочков), то ЖТ и АВРТ исключены, и наиболее вероятным диагнозом является ПТ, но возможна и АВУРТ. Если вхождение стимуляции в цикл реентри приводит к появлению сливных комплексов QRS, это может свидетельствовать о ЖТ или АВРТ, но исключает диагноз ПТ и АВУРТ.
Вхождение стимуляции в цикл тахикардии с формированием «скрытых» сливных комплексов исключает НЖТ с аберрантным проведением на желудочки. Вхождение стимуляции в цикл тахикардии в области верхушки ПЖ с коротким интервалом стимуляции (в пределах 30 мсек) исключает АВУРТ, ПТ и миокардиальную ЖТ, но встречается при реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса или при АВРТ, использующей правосторонний ДПП.
