а) Предсердная экстрастимуляция во время тахикардии:
1. Перезапуск тахикардии. Предсердная экстрастимуляция может перезапускать ПТ, АВУРТ и ортодромную АВРТ, и демонстрация феномена перезапуска сама по себе не помогает различать НЖТ различных типов. Тем не менее, некоторые характеристики перезапуска тахикардии могут помочь в дифференциальной диагностике.
1.1 Манифестированное предсердное слияние. Перезапуск тахикардии с манифестированным слиянием предсердий (что демонстрируется промежуточной морфологией зубца Р на поверхностной ЭКГ или частичным изменением активации, зарегистрированным несколькими эндокардиальными электродами) может быть продемонстрирован только при ортодромной АВРТ и макрореентри предсердной тахикардии, но не при АВУРТ или фокальной ПТ.
Для того, чтобы произошло предсердное слияние (т.е. слияние активации предсердий как в результате тахикардии, так и в результате предсердной экстрастимуляции), предсердная экстрастимуляция должна иметь возможность входить в петлю реентри, в то время как фронт деполяризации должен иметь возможность выхода из петли. Это требует пространственного разделения между участками входа и выхода в петле реентри — условие, которое, по-видимому, не может быть выполнено при АВУРТ и фокальной ПТ.
1.2 Кривая ответа на перезапуск тахикардии. Предсердная экстрастимуляция может перезапускать микрореентри ПТ, АВУРТ и ортодромные АВРТ с классической реакцией перезапуска для реентри (возрастающая кривая или смешанный тип кривой). В противоположность этому, ПТ с механизмом триггерной активности демонстрирует нисходящую кривую ответа на перезапуск, а автоматическая ПТ демонстрирует возрастающую кривую реакции.
2. Окончание пароксизма тахикардии. Прекращение НЖТ с помощью предсердной экстрастимуляции обычно не помогает в дифференциальной диагностике различных типов НЖТ. Экстрастимуляция может воспроизводимо прекращать реентри ПТ, АВУРТ и ортодромную АВРТ. Прекращение ПТ с механизмом триггерной активности менее воспроизводимо. Предсердная экстрастимуляция обычно не купирует автоматические ПТ.
б) Overdrive-стимуляция предсердий во время тахикардии:
1. Entrainment. Overdrive-стимуляция с интервалом приблизительно на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, обычно способна купировать реентри ПТ, АВУРТ и ортодромные АВРТ, но не автоматические ПТ и ПТ с механизмом триггерной активности.
1.1 Манифестированное предсердное слияние. Как обсуждалось ранее, entrainment манифестированным слиянием предсердий может произойти только при АВРТ и микрореентри ПТ, но не при АВУРТ или фокальных ПТ. Таким образом, во время вхождения в цикл АВУРТ и фокальных ПТ стимуляцией предсердий последовательность предсердной активации и морфология зубца Р всегда сходны с таковыми для морфологии чисто стимулированного комплекса.
Важно отметить, что различная степень слияния поверхностно или внутрисердечно зарегистрированного зубца Р может наблюдаться в начале overdrive-стимуляции и не должно приниматься за постоянное слияние во время entrainment.
1.2 Интервал ΔАН. Во время entrainment с ДЦ стимуляции, близкой ДЦ тахикардии, интервал АН длиннее, чем во время АВУРТ. Напротив, при ПТ и ортодромной АВРТ интервал АН сопоставим как во время пароксизма НЖТ, так и при entrainment с помощью предсердной стимуляции.
2. Ускорение. Overdrive-стимуляция при ПТ, которые развиваются по механизму триггерной активности, обычно вызывает ускорение длительности предсердного цикла. После overdrive-стимуляции при ПТ, которые развиваются по механизму триггерной активности, длительность возвратного предсердного цикла имеет тенденцию к сокращению с укорочением ДЦ стимуляции.
3. Overdrive-подавление. При автоматических ПТ предсердная стимуляция не может вызвать entrainment; однако быстрая предсердная стимуляция приводит к подавлению частоты ПТ. ПТ возобновляется после прекращения предсердной стимуляции, но с более медленной скоростью, затем постепенно ускоряется (разогревается) и возвращается к исходной частоте. Длительность предсердного цикла после прекращения воздействия постепенно увеличивается с увеличением длительности или скорости overdrive-стимуляции.
Это контрастирует возвратными циклами и постстимуляционными интервалами, которые остаются фиксированными после вхождения в петлю реентри (микрореентри ПТ, АВУРТ и ортодромные АВУРТ) независимо от продолжительности стимуляции.
4. Прекращение тахикардии. Прекращение НЖТ с помощью предсердной стимуляции обычно не помогает в дифференциальной диагностике НЖТ. Предсердная стимуляция может воспроизводимо прекращать реентри ПТ, АВУРТ и ортодромные АВРТ, но не автоматические ПТ. Прекращение ПТ с механизмом триггерной активности менее воспроизводимо.
5. BA-связывание. После прекращения overdrive-стимуляции предсердий во время НЖТ интервал VA (интервал между последним захваченным комплексом QRS и первым предсердным комплексом тахикардии) может помочь различить разные механизмы НЖТ.
5.1 BA-связывание при различной частоте и продолжительности стимуляции. Overdrive-стимуляция предсердий выполняется из одного и того же участка предсердия (например, проксимального КС) при различной ДЦ стимуляции (на 10, 20 и 30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии) и с различной продолжительностью (например, 10 и 20 сек). Если присутствует «BA-связывание» (т.е. интервал VA воспроизводимо постоянен, несмотря на стимуляцию с различной ДЦ или продолжительностью и аналогичен таковому во время НЖТ), диагноз ПТ маловероятен.
Если феномен ВА-связывания не наблюдается, наиболее вероятным механизмом тахикардии является ПТ. BA-связывание наблюдается при типичной АВУРТ и ортодромной АВРТ, потому что время предсердной активации зависит от предшествующей активации желудочков и является результатом ретроградного BA-проведения по быстрому пути АВ-узла (во время типичной АВУРТ) или через ДПП (во время ортодромной АВРТ), которое является относительно фиксированным и постоянным.
Как следствие, постстимуляционные интервалы VA фиксированы и аналогичны интервалам VA во время тахикардии (с вариабельностью менее 10 мсек) после различных попыток предсердного entrainment независимо от места, продолжительности или ДЦ предсердной стимуляции. И наоборот, после прекращения overdrive-стимуляции (с АВ-проведением 1:1) при фокальных ПТ постстимуляционный интервал VA может значительно отличаться от интервала VA во время ПТ (особенно при стимуляции с различной частотой или продолжительностью), потому что время цикла предсердного возврата не связано с предшествующей желудочковой активацией.
5.2 BA-связывание при стимуляции различных участков. Overdrive-стимуляция предсердий выполняется из верхнелатеральных отделов ПП и проксимальной части КС с постоянной частотой стимуляции (с ДЦ на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии) и с одной и той же продолжительностью. При сравнении постстимуляционных интервалов VA после overdrive-стимуляции верхнелатеральных отделов ПП по сравнению с проксимальным КС, максимальная разница длительности постстимуляционных интервалов VA (интервал ΔVA) более 14 мсек говорит о ПТ, тогда как интервал ΔVA менее 14 мсек свидетельствует об АВУРТ или ортодромной АВРТ.
Это связано с тем, что при ПТ первый цикл предсердного возврата, следующий после прекращения стимуляции, зависит от расстояния между источником ПТ и местом стимуляции, проводящих свойств предсердий и способом реакции сброса ПТ, и это не связано с предшествующей активацией желудочков. Следовательно, постстимуляционные интервалы VA варьируются при изменении участка стимуляции, и интервал ΔVA является относительно большим (более 14 мсек).
в) Желудочковая экстрастимуляция во время тахикардии:
1. Перезапуск. Одиночные желудочковые экстрастимулы наносятся во время тахикардии в диастолу, сначала с длинными интервалами (на 10-20 мсек короче, чем ДЦ тахикардии), затем с постепенным их укорочением (с шагом 10 мсек) до потери захвата желудочков.
Желудочковая экстрастимуляция может перезапустить любую НЖТ, и сам по себе перезапуск не может быть использован для диагностики конкретного типа НЖТ. Проще всего перезапустить и даже прекратить с помощью желудочковой экстрастимуляции ортодромную АВРТ. Значительные участки ипсилатерального желудочка или межжелудочковая перегородка являются необходимыми компонентами петли реентри ортодромной АВРТ, что делает ее чувствительной даже для поздних желудочковых экстрастимулов.
Однако желудочковый экстрастимул, проведенный в контралатеральный желудочек, может не повлиять на петлю реентри, и перезапуск облегчается благодаря нанесению экстрастимула ближе к потенциальному местоположению ДПП.
Для АВУРТ способность желудочковой экстрастимуляции влиять на НЖТ зависит от способности экстрастимула преждевременно активировать пучок Гиса и проводиться через АВ-узел. Даже когда желудочковый экстрастимул активирует пучок Гиса, его способность проникать в АВ-узел будет зависеть от длины нижнего общего пути; чем он длиннее, тем больше время активации пучка Гиса. При АВУРТ fast-slow и slow-slow, которые обычно имеют длинный нижний общий путь, активация пучка Гиса должна быть достигнута более чем за 30-60 мсек. Напротив, при АВУРТ slow-fast нижний общий путь (если он присутствует) короче, и тахикардия обычно перезапускается после желудочкового экстрастимула, как только активируется пучок Гиса.
Во время ПТ желудочковая экстрастимуляция может вызывать последующую активацию предсердий, учитывая возможность ретроградного и преждевременного проведения импульса на предсердия, что требует значительно более короткого интервала сцепления желудочкового экстрастимула.
Оценка определенных показателей, наблюдаемых во время перезапуска тахикардии, может помочь различить различные механизмы НЖТ.
1.1 Индекс предвозбуждения. В том случае, если индекс предвозбуждения (определяемый как разница между ДЦ тахикардии и самым длинным интервалом сцепления желудочкового экстрастимула, при котором происходит захват предсердия) составляет 100 мсек или более — это характеризует АВУРТ, тогда как индекс предвозбуждения продолжительностью менее 45 мсек наблюдается при АВРТ с септальным ДПП.
1.2 Перезапуск с различной последовательностью предсердной активации. Последовательность ретроградной предсердной активации после желудочковой экстрастимуляции, приводящей к перезапуску НЖТ, обычно аналогична последовательности во время НЖТ в условиях АВУРТ и ортодромной АВРТ. Это связано с тем, что возбуждение должно проводиться через ретроградный конец петли (за исключением присутствия ретроградно проводящего АВ ДПП в качестве «свидетеля», не связанного с механизмом развития НЖТ). Напротив, ретроградная последовательность предсердной активации, следующая после желудочкового стимула, обычно отличается от последовательности во время ПТ, за исключением некоторых ПТ, начинающихся вблизи АВ-соединения.
1.3 Манифестированное желудочковое слияние. Перезапуск с манифестированным слиянием QRS может наблюдаться при ортодромной АВРТ, особенно во время стимуляции участка, более близкого к месту вхождения ДПП в желудочки, чем место входа петли реентри в желудочки (т.е. систему Гиса-Пуркинье). Такое явление, с другой стороны, не может происходить во время АВУРТ или фокальной ПТ из-за отсутствия пространственного разделения входа и выхода в петлю тахикардии.
1.4 Безуспешность перезапуска. Поздние желудочковые экстрастимулы могут не перезапускать НЖТ, даже ортодромную АВРТ, особенно при стимуляции участка, удаленного от локализации ДПП. Тем не менее, неспособность ранних одиночных или двойных желудочковых экстрастимулов перезапускать НЖТ, несмотря на достижение желудочковых электрограмм на электроде, регистрирующем самую раннюю активацию предсердия во время НЖТ (которая была бы близка к потенциальному участку вхождения ДПП в желудочки), более чем на 30 мсек, исключает ортодромную АВРТ.
1.5 Перезапуск без предсердной активации. Способность желудочковой экстрастимуляции перезапускать НЖТ без активации предсердий (т.е. желудочковый экстрастимул вызывает активацию пучка Гиса и формирование комплекса QRS) исключает ПТ и ортодромную АВРТ, потому что это доказывает, что предсердие не является частью цепи НЖТ.
1.6 Перезапуск с задержкой предсердной активации. Способность желудочковой экстрастимуляции задерживать последующую предсердную активацию исключает ПТ. Это может наблюдаться чаще во время ПУРТ и реже во время АВУРТ и вызвано декрементным проведением через ретроградное колено петли тахикардии (декрементно проводящий ДПП при ПУРТ).
1.7 Перезапуск во время рефрактерности пучка Гиса. Нанесение желудочкового экстрастимула в момент рефрактерности пучка Гиса (т.е. когда его потенциал уже проявлен или в течение 35-55 мсек до ожидаемого потенциала пучка Гиса), который опережает (ускоряет) последующую предсердную активацию, является способом определения присутствия ретроградно проводящего ДПП. Такой желудочковый экстрастимул должен вызывать предсердную активацию через ДПП, т.к. система Гиса-Пуркинье уже находится в состоянии рефрактерности и не может опосредовать ретроградное проведения стимула на предсердия (рис. 1).
Рисунок 1. Желудочковая экстрастимуляция при наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Желудочковая экстрастимуляция осуществлялась с прогрессивно сокращающимися интервалами сцепления во время НЖТ с узкими комплексами QRS и концентрической последовательностью предсердной активации. Время ожидаемой антеградной активации пучка Гиса указано синими стрелками. Первый желудочковый экстрастимул был нанесен в период рефрактерности пучка Гиса и не привел к прерыванию тахикардии, что не позволило провести дифференциальную диагностику. Второй желудочковый экстрастимул был нанесен немного раньше, но все еще совпал со временем рефрактерности пучка Гиса и действительно ускорил последующую активацию предсердий, которая при этом была идентична таковой во время НЖТ. Это наблюдение исключает атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) и говорит в пользу ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ), но не исключает редкий пример предсердной тахикардии (ПТ) с атриовентрикулярным дополнительным путем проведения, входящим в предсердия в месте, расположенном близко к очагу ПТ. Третий желудочковый экстрастимул проведен во время рефрактерности пучка Гиса (в течение 40 мсек до ожидаемой антеградной активации пучка Гиса) и прекращает тахикардию, не проводя его на предсердия. Это наблюдение, если оно воспроизводимо, исключает как АВУРТ, так и ПТ, и доказывает, что тахикардия является ортодромной АВРТ. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Хотя это наблюдение доказывает наличие ретроградно проводящего АВ ДПП, оно не доказывает его участия в НЖТ (т.е. не доказывает диагноз ортодромной АВРТ), поскольку как при ПТ, так и при АВУРТ, АВ ДПП может существовать в качестве «свидетеля», не принимая участия в развитии НЖТ. Однако если желудочковый экстрастимул вызывает предсердную активацию с той же самой последовательностью активации, как и во время НЖТ, это говорит о том, что НЖТ является ортодромной АВРТ, и обнаруженный ДПП участвует в НЖТ, хотя это и не исключает редких вариантов ПТ, возникающих в участке рядом с местом вхождения в ткань предсердий ДПП-«свидетеля».
Хотя такой желудочковый экстрастимул может вызывать предсердную активацию во время ПТ, будучи быстро ретроградно проведенным по ДПП-«свидетелю», это не должно вызывать задержку ударов ПТ проведением через АВ ДПП. Таким образом, если желудочковый экстрастимул, нанесенный в момент рефрактерности пучка Гиса, задерживает последующую активацию предсердий, это указывает на то, что он проводился по ДПП с некоторой задержкой (из-за его декрементной проводимости), и что последующая активация предсердий зависела от этой более медленной проводимости. Следовательно, ДПП участвует в НЖТ, доказывая ортодромную АВРТ (например, ПУРТ или нодофасцикулярную реципрокную тахикардию) в качестве механизма НЖТ.
Точно так же желудочковый экстрастимул, нанесенный в момент рефрактерности пучка Гиса, который прекращает НЖТ без предсердной активации, является диагностическим признаком АВРТ.
2. Прекращение НЖТ. Прекратить АВУРТ одиночными желудочковыми экстрастимулами затруднительно: это происходит в редких случаях, когда ДЦ тахикардии составляет менее 350 мсек; если это происходит, то является диагностическим признаком ортодромной АВРТ, которая обычно может быть легко купирована с помощью одиночных или двойных желудочковых стимулов. Прекращение НЖТ посредством желудочкового экстрастимула, нанесенного во время рефрактерности пучка Гиса, исключает АВУРТ и ПТ (см. рис. 1), за исключением присутствия ДПП, обеспечивающего BA-проведение, в качестве «свидетеля».
Воспроизводимое завершение НЖТ желудочковым экстрастимулом, за которым не следует предсердная активация, исключает ПТ и, если это происходит при нанесении желудочкового экстрастимула, доставленного в период рефрактерности пучка Гиса, исключается как ПТ, так и АВУРТ (см. рис. 1).
г) Overdrive-стимуляция желудочков во время тахикардии. Желудочковая стимуляция выполняется с ДЦ на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, затем интервал стимуляции постепенно уменьшается на 10-20 мсек поэтапно с прекращением желудочковой стимуляции после каждого эпизода стимуляции, чтобы проверить, сохраняется ли НЖТ. Должно быть проверено наличие желудочкового захвата во время желудочковой стимуляции. Кроме того, необходимо тщательно убедиться в наличии ВА-проведения 1:1 и увеличении частоты сокращения предсердий (рис. 2). Также важно проверить, продолжается ли НЖТ после прекращения желудочковой стимуляции и была ли повторная индукция НЖТ во время желудочковой стимуляции (рис. 3).
Рисунок 2. Overdrive-стимуляция желудочков при наджелудочковой тахикардии (НЖТ). НЖТ имеет длинный интервал RP и концентрическую последовательность активации предсердий, что соответствует атипичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ), предсердной тахикардии (ПТ), возникающей вблизи атриовентрикулярного (АВ) соединения или ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с медленным перегородочным АВ дополнительным путем проведения. Overdrive-стимуляция желудочков во время пароксизма не позволяет войти в цикл тахикардии или захватить предсердия (нет вентрикулоатриального (ВА) проведения), потому что длительность цикла тахикардии (450 мсек) остается стабильной и не изменяется при более быстрой желудочковой стимуляции (с интервалом 400 мсек). Поэтому анализ постстимуляционного интервала или сравнение интервала VA во время стимуляции и во время НЖТ неинформативен. Анализ последовательности ответа после прекращения стимуляции (предсердно-желудочковый ответ против предсердно-предсердно-желудочкового [А—А—V]) также не может использоваться ввиду отсутствия ВА-проведения 1:1 во время желудочковой стимуляции (что приводит к псевдо-А—А—V-ответу). Тем не менее, тот факт, что желудочковая стимуляция привела к диссоциации предсердий и желудочков, исключает АВРТ. Однако для дифференциальной диагностики между атипичной АВУРТ и ПТ требуется выполнять другие маневры. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Рисунок 3. Overdrive-стимуляция желудочков при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Во время тахикардии наблюдается короткий интервал RP, концентрическая последовательность активации предсердий и одновременная активация предсердий и желудочков, что соответствует типичной АВУРТ. Overdrive-стимуляция желудочков (S1) началась от верхушки правого желудочка с длительностью цикла стимуляции на 18 мсек короче, чем длительность цикла тахикардии. Цифры от 1 до 7 указывают на стимулированные комплексы QRS со стабильной (чисто стимулированной) морфологией. Обратите внимание, что первым комплексом QRS, вызывающим перезапуск активации предсердий, является QRS №4 (синяя стрелка), исключающий атриовентрикулярную реципрокную тахикардию и соответствующий АВУРТ. Также обратите внимание, что после этого тахикардия прекращается, и за QRS №5 не следует предсердная активация (красная стрелка). QRS №6 и №7 проводятся ретроградно на предсердия (зеленые стрелки) и повторно инициируют типичную АВУРТ. Поскольку тахикардия была прекращена, а затем возобновлена во время одной серии стимулов, феномен entrainment не наблюдался, и анализ постстимуляционного интервала не может быть проведен. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
1. BA-диссоциация. Когда overdrive-стимуляция желудочков во время НЖТ не способна ускорить длительность предсердного цикла до ДЦ стимуляции (т.е. желудочки диссоциированы от предсердий), АВРТ исключается, ПТ является наиболее вероятным диагнозом, но все еще возможна АВУРТ.
2. Последовательность предсердной активации. Как уже отмечалось, последовательность ретроградной активации предсердий во время желудочковой стимуляции обычно аналогична таковой во время пароксизма НЖТ в условиях АВУРТ и ортодромной АВРТ, поскольку осуществляется через ретроградное колено петли реентри. С другой стороны, ретроградная последовательность активации предсердий во время желудочковой стимуляции обычно отличается от последовательности во время ПТ, за исключением ПТ, начинающихся вблизи АВ-соединения. Подводным камнем этого критерия является наличие АВ ДПП в качестве «свидетеля», способного обеспечить ретроградное проведение во время желудочковой стимуляции, не будучи при этом частью петли НЖТ.
В этом случае желудочковая стимуляция может привести к ретроградной последовательности активации предсердий, отличной от последовательности АВУРТ или ортодромной АВРТ. Однако наличие такого АВ ДПП обычно легко проверить с помощью желудочковой стимуляции во время нормального синусового ритма.
3. Entrainment. При АВУРТ, ортодромной АВРТ и, если сохраняется ВА-проведение 1 : 1, то и реентри ПТ во время желудочковой стимуляции почти всегда отмечается феномен entrainment. Хотя только лишь факт демонстрации феномена entrainment не помогает в дифференциальной диагностике между различными механизмами НЖТ, некоторые параметры во время желудочкового захвата могут помочь установить нижнюю часть петли тахикардии как макрореентри с участием системы Гиса-Пуркинье/желудочка (АВРТ) или нет (АВУРТ, ПТ). Это такие параметры как проявление желудочкового слияния, интервал VA во время желудочковой стимуляции по сравнению с интервалом VA во время НЖТ, постстимуляционный интервал и entrainment при стимуляции различных участков желудочков.
3.1 Проявление желудочкового слияния. Как обсуждалось ранее, слияние желудочков во время entrainment является доказательством того, что желудочек является частью петли НЖТ (диагностический признак АВРТ), исключая АВУРТ, ПТ и пароксизмальную узловую тахикардию. Во время желудочкового entrainment АВУРТ, ПТ или узловой тахикардии комплексы QRS имеют морфологию желудочковой стимуляции. Требованием к наличию слияния является пространственное разделение между участками входа и выхода из петли реентри, которое отсутствует при АВУРТ, ПТ и пароксизмальной реципрокной узловой тахикардии, каждый из которых имеет единственный «вход» в желудочки (пучок Гиса). При ортодромной АВРТ вход (система Гиса-Пуркинье) и выход (место вхождения ДПП в желудочки) анатомически отделены друг от друга.
В этом случае фронт возбуждения может активировать часть желудочков и войти в петлю АВРТ, и в то же время фронт тахикардии выходит из петли реентри в отдаленный участок выхода и активирует другую часть желудочков. Кроме того, относительная близость места стимуляции к участкам входа и выхода петли реентри является критическим фактором, определяющим возникновение слияния во время перезапуска и entrainment. Стимуляция участка, более близкого к месту вхождения ДПП в желудочки (например, стимуляция ДЖ при левостороннем ДПП или стимуляция основания ПЖ при правостороннем или септальном ДПП), чем вход петли реентри в ткань желудочков (т.е. система Гиса-Пуркинье) приводит к большей степени слияния морфологии QRS между исходной формой комплексов во время ортодромной АВРТ и формой стимулированных комплексов QRS.
Тем не менее, важно понимать, что overdrive-стимуляция при НЖТ любого генеза (включая фокальную ПТ, пароксизмальную узловую тахикардию и АВУРТ) может приводить к определенной степени слияния, особенно когда частота стимуляции лишь немного выше, чем частота тахикардии. Такое слияние, однако, нестабильно в течение одной серии стимулов при постоянной частоте стимуляции, т.к. стимулы попадают на все более раннюю часть цикла тахикардии, постепенно приводя все к меньшему слиянию и формируя плавно изменяющуюся морфологию комплексов. Это явление следует отличать от феномена entrainment, и иногда, чтобы продемонстрировать различную степень слияния, требуется стимуляции в течение длительного периода.
3.2 Интервал ΔVA. Entrainment при стимуляции ПЖ может помочь дифференцировать ортодромную АВРТ от АВУРТ путем оценки интервала VA во время НЖТ (измеренного от начала поверхностного QRS до электрограммы верхнелатеральных отделов ПП) по сравнению с интервалом VA во время стимуляции (т.е. интервалом SA, измеренным от желудочкового стимула до электрограммы верхнелатеральных отделов ПП). Желудочек и предсердие активируются последовательно при ортодромной АВРТ и во время желудочковой стимуляции, но параллельно во время АВУРТ. Поэтому интервал VA при ортодромной АВРТ приблизительно соответствует интервалу желудочковой стимуляции. Напротив, интервал VA во время АВУРТ был бы намного короче, чем во время желудочковой стимуляции.
В целом, разница в продолжительности интервала VA (ΔVA [VAстимул-VAнжт]), превышающая 85 мсек, согласуется с диагнозом АВУРТ, тогда как ΔVA менее 85 мсек соответствует ортодромной АВРТ (рис. 4).
Рисунок 4. Желудочковый entrainment при наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Желудочковый entrainment, если он достигнут стимуляцией верхушки правого желудочка. Некоторые особенности этого наблюдения могут помочь в дифференциальной диагностике НЖТ. Во-первых, активация предсердий и желудочков во время пароксизма НЖТ происходит параллельно, что исключает атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ). Во-вторых, предсердная активация во время НЖТ является эксцентрической, с самой ранней активацией в средней части коронарного синуса, что говорит о большей вероятности предсердной тахикардии (ПТ) по сравнению с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ). В-третьих, последовательность предсердной активации во время желудочковой стимуляции идентична таковой во время НЖТ, что говорит в пользу АВУРТ и АВРТ по сравнению с ПТ. В-четвертых, разница между продолжительностью постстимуляционного интервала и длительности цикла НЖТ после прекращения желудочковой стимуляции составляет более 115 мсек, а интервал ΔVA (VAстимул - VAнжт) составляет более 85 мсек, что более характерно для АВУРТ по сравнению с АВРТ. В-пятых, хотя характеристика последовательности активации после прекращения желудочковой стимуляции (предсердно-предсердно-желудочковый [А—А—V] или предсердно-желудочковый [A-V] ответ) неясна (из-за одновременного возникновения предсердной и желудочковой активации в первом комплексе тахикардии, заменяющего желудочковую активацию на активацию пучка Гиса, т.е. характеризуя ответ как А-А-Н или А-Н вместо A-A-V или A-V соответственно) выявляет ответ А-Н, который более характерен для АВРТ и АВУРТ по сравнению с ПТ. Таким образом, АВРТ может быть надежно исключена одновременной активацией предсердий и желудочков. ПТ исключается ответом А-Н после прекращения желудочковой стимуляции и идентичной последовательностью предсердной активации во время НЖТ и желудочковой стимуляции. Оставшийся вариант типичной АВРТ (с эксцентрической последовательностью предсердной активации) представляет собой механизм НЖТ. CL — продолжительность цикла; CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; НRА — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; PCL — длительность цикла стимуляции; PPI — постстимуляционный интервал; SVT — наджелудочковая тахикардия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Это измерение напоминает сравнение интервалов «стимул-выход» и «электрограмма-выход», используемое при entrainment картировании макрореентри ПТ и ЖТ. При АВУРТ и АВРТ «электрограмма» представлена началом комплекса QRS, а «выход» представлен последующей предсердной электрограммой, которая ортодромно захватывается во время желудочкового entrainment и представляет место выхода из петли реентри в предсердие. Следовательно, сравнивается интервал между стимулом и последующей электрограммой предсердий во время entrainment (интервал SA) и интервал между электрограммой (начало QRS) и последующей предсердной электрограммой при тахикардии (интервал VA). Как следствие, чем короче разница между двумя интервалами, тем ближе участок стимуляции к петле реентри.
3.3 Постстимуляционный интервал. Постстимуляционный интервал отражает время проведения от места желудочковой стимуляции желудочка до петли НЖТ, один раз вокруг петли реентри, а затем обратно к месту стимуляции. Разница между продолжительностью постстимуляционного интервала и ДЦ тахикардии (PPI - TCL) представляет время проведения от места стимуляции до петли реентри и обратно. Таким образом, эта разница (PPI - TCL) может качественно оценить, как далеко (с точки зрения времени проведения) петля реентри находится от места стимуляции; чем больше разница (PPI - TCL), тем больше время проведения между местом стимуляции и петлей реентри, и тем больше «электрическое» расстояние между местом стимуляции и петлей.
Поскольку ПЖ находится ближе к петле АВРТ по сравнению с петлей АВУРТ, разница (PPI - TCL) после entrainment от верхушки ПЖ меньше при АВРТ, чем при АВУРТ. Фактически, было обнаружено, что разница (PPI - TCL) более 115 мсек идентифицирует АВУРТ (см. рис. 4), тогда как разница (PPI - TCL) менее 115 мсек соответствует ортодромной АВРТ. При получении пограничных значений желудочковая стимуляция в области основания ПЖ может помочь преувеличить разницу (PPI - TCL) при АВУРТ, но без значительных изменений при ортодромной АВРТ.
Относительно распространенным явлением, встречающимся при entrainment посредством желудочковой стимуляции при ортодромной АВРТ, является удлинение интервала АН из-за свойств декрементного проведения АВ-узла или (при наличии двойной физиологии АВ-узла) скачок антеградного проведения от быстрого пути к медленному. Увеличенный интервал АН на последнем сокращении при entrainment будет способствовать удлинению постстимуляционного интервала, который не отражает расстояние от участка стимуляции до петли реентри. Таким образом, разница (PPI - TCL), полученная после вхождения в цикл ортодромной АВРТ с участием септального АВ ДПП, может фактически перекрываться с той, которая наблюдается после вхождения в цикл АВУРТ.
Обнаружено, что «коррекция» постстимуляционного интервала путем вычитания прироста времени проведения через АВ-узел в первом постстимуляционном интервале (постстимуляционный АН интервал минус интервал АН до стимуляции) из разности (PPI - TCL) («скорректированный» [PPI - TCL]), повышает точность этого критерия. Разницу между интервалами AV (интервал AV после стимуляции минус интервал AV перед стимуляцией) можно принять за последний способ корректировки, когда отклонение пучка Гиса не четко различимо (при условии, что интервал HV остается постоянным).
В исследовании пациентов с типичными и атипичными формами АВУРТ, а также с ортодромной АВРТ, задействующей септальный ДПП и ДПП свободной стенки АЖ, корректированная разница (PPI - TCL) менее 110 мсек была более точной при дифференцировании ортодромной АВРТ и АВУРТ, чем некорректированная разница (PPI -TCL).
Следует отметить, что определение скорректированных (PPI - TCL) и ΔVA (VAстимул - VAнжт) после перезапуска с помощью нанесения одиночных или двойных желудочковых экстрастимулов на верхушку ПЖ имеют одинаковое значение для различения АВУРТ и ортодромной АВРТ, даже когда НЖТ прекращается после нанесения желудочкового стимула. Скорректированный (PPI - TCL) более 110 мсек и ΔVA более 110 мсек после перезапуска соответствуют АВУРТ.
Важно отметить, что существует несколько потенциальных ошибок в использовании критериев интервалов ΔVA и PPI, которые обсуждались ранее. ДЦ тахикардии и интервал VA часто колеблются в течение нескольких циклов после entrainment. По этой причине следует соблюдать осторожность, не измеряя нестабильные интервалы сразу же после желудочковой стимуляции. Кроме того, колебания в ДЦ тахикардии и интервале VA могут возникать спонтанно во время пароксизма НЖТ. Выбранные дискриминантные точки могут быть неприменимы, если спонтанная вариабельность превышает 30 мсек. Кроме того, если серия стимулов недостаточно продолжительная или ДЦ стимуляции слишком близка к ДЦ тахикардии, можно ошибочно принять за entrainment изоритмическую VA диссоциацию. Кроме того, этот тест менее надежен и должен использоваться с осторожностью у пациентов с левосторонним латеральным ДПП.
Кроме того, эти критерии могут быть неприменимы к ДПП со значительными декрементными свойствами, в то время как небольшие декрементные интервалы вряд ли дадут ложный результат.
Обычные критерии НЖТ во время entrainment из желудочка позволяют определить нижнюю часть петли тахикардии как макрореентри, включающую систему Гиса-Пуркинье/желудочек (АВРТ), или нет. Важно, что медленное декрементное проведение через ДПП (например, во время ПУРТ или нодофасцикулярной реентри тахикардии) может влиять на чувствительность критериев AVA и АНА к ортодромной АВРТ, хотя специфичность этих критериев остается высокой. Поэтому любые стандартные критерии, которые являются положительными для ортодромной АВРТ ([PPI - TCL] <115 мсек, корректированный [PPI - TCL] <110 мсек, ΔVA <85 мсек и ΔНА <0 мсек), считаются диагностически значимыми для ортодромной АВРТ, несмотря на несоответствие среди них, что может происходить до 50% случаев.
Кроме того, было обнаружено, что более высокий критерий отсечения, равный 125 мсек, увеличивает чувствительность к ортодромной АВРТ при сохранении высокой специфичности.
4. Entrainment из различных участков ПЖ. Entrainment из различных участков ПЖ (его верхушки и основания) может помочь отличить АВУРТ от ортодромной АВРТ. Поскольку петля реентри при АВУРТ ограничена областью над пучком Гиса и не захватывает желудочек, основание ПЖ электрически более удалено (хотя и анатомически ближе) от нее, чем верхушка ПЖ, учитывая, что система Гиса-Пуркинье непосредственно оканчивается около верхушки ПЖ. Следовательно, постстимуляционный интервал после entrainment при АВУРТ от основания ПЖ длиннее, чем после entrainment от верхушки ПЖ. Разница в продолжительности постстимуляционного интервала от основания ПЖ по сравнению с верхушкой ПЖ в основном состоит из дополнительного времени, необходимого для достижения петли реентри от основания по сравнению с верхушкой (приблизительно 30 мсек).
И наоборот, при ортодромной АВРТ, где желудочки являются обязательной частью петли, участок базальной стимуляции относительно верхушки ПЖ переменно связан с петлей реентри, ближе, чем верхушка ПЖ при септальном ДПП и равноудален при ДПП свободной стенки ЛЖ, но динамический фронт возбуждения от верхушки или основания ПЖ имеет, в среднем, приблизительно равный доступ и близость к петле реентри, задействованной в формировании ортодромной АВРТ. Следовательно время, необходимое для достижения петли (и, следовательно, постстимуляционный интервал), имеет тенденцию быть одинаковым, независимо от местоположения ДПП.
Коррекция постстимуляционного интервала (чтобы избежать потенциальной ошибки, вызванной декрементным проведением в АВ-узле во время стимуляции желудочков) повышает точность этого метода, хотя не ожидается, что степень декремента будет существенно отличаться при сравнении базальной и апикальной стимуляции, пока частота стимуляции одинакова или почти одинакова. «Скорректированный постстимуляционный интервал» получается путем вычитания любого увеличения АВ-задержки импульса обратного цикла (по сравнению с АВ-задержкой во время НЖТ). Разница с поправкой на разницу (PPI - TCL) более чем на 30 мсек после того, как было обнаружено, что преходящий entrainment согласуется с АВУРТ (т.е. разница корректированного [PPI - TCL] после стимуляции основания ПЖ была, по меньшей мере, на 30 мсек длиннее, чем при последующей стимуляции верхушки ПЖ).
Напротив, корректированная разница (PPI - TCL), составляющая менее 30 мсек, наблюдалась при всех случаях ортодромной АВРТ. Кроме того, дифференциальный интервал VA (интервал VA во время entrainment при стимуляции основания ПЖ по сравнению со стимуляцией перегородки) более 20 мсек соответствовал АВУРТ, тогда как дифференциальный интервал VA менее 20 мсек соответствовал ортодромной АВРТ.
Основным преимуществом этого метода является то, что дифференциальный интервал VA может быть рассчитан по последнему стимулированному сокращению, если тахикардия прекращается после кратковременного entrainment.
5. Продолжительность серии стимулов, необходимая для entrainment. Оценка времени и типа ответа НЖТ на стимуляцию ПЖ может помочь дифференцировать ортодромную АВРТ от АВУРТ. В условиях ортодромной АВРТ миокард желудочков является единственной промежуточной тканью между волной возбуждения и желудочковым участком вхождения ДПП. Следовательно, как только во время стимуляции ПЖ осуществляется захват желудочков, возбуждение быстро распространяется к месту вхождения ДПП в желудочки и быстро перезапускает тахикардию (т.е. ускоряет или задерживает время активации предсердий). Следовательно, стимуляция ПЖ приводит к перезапуску АВРТ с септальным или правосторонним ДПП сразу после того, как ПЖ полностью захвачен динамическим фронтом.
Во время АВУРТ, с другой стороны, участок стимуляции удален от петли НЖТ, и стимулированный импульс должен распространяться через желудочковую ткань, затем через систему Гиса-Пуркинье и далее через ткань АВ-узла до перезапуска тахикардии. Как следствие, перезапуск АВУРТ задерживается для нескольких захваченных комплексов по сравнению с ортодромной АВРТ. Это наблюдение согласуется с концепцией, согласно которой overdrive-стимуляция начинает продвигать повторяющуюся тахикардию именно тогда, когда общая преждевременность стимуляции превышает (PPI - TCL) после поправки на изменение скорости проведения, связанных с более короткой ДЦ.
После инициирования синхронизированной стимуляции ПЖ во время НЖТ с ДЦ на 10-40 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, как только появляются комплексы QRS с постоянным темпом (либо чистый захват, либо фиксированное слияние), определяется количество комплексов QRS с постоянным темпом, необходимых для ускорения времени активации предсердий до ДЦ стимуляции. Первое предсердное сокращение, сокращающееся с частотой, ускоренной до частоты стимуляции, идентифицируется путем демонстрации фиксированного интервала от желудочкового стимула до предсердного захвата (интервал SA).
Было показано, что перезапуск НЖТ, возникающий при первом ударе со стабильной морфологией стимулированного QRS, идентифицирует все ортодромные АВРТ и по существу с высокой точностью исключает АВУРТ. С другой стороны, перезапуск НЖТ, происходящий только после двух или более сокращений со стабильной (полностью стимулированной) морфологией QRS, согласуется с диагнозом АВУРТ (см. рис. 3).
Основным преимуществом этого метода является его независимость от продолжения тахикардии после прекращения стимуляции. Тем не менее, вполне вероятно, что эти критерии могут быть неприменимы при ДЦ стимуляции короче на 40 мсек и более, чем ДЦ тахикардии или с преждевременностью, превышающей 80% от ДЦ тахикардии (что может происходить при плохо синхронизированной стимуляции), потому что перезапуск тахикардии может происходить раньше при АВУРТ в ответ на большую степень проникновения в петлю тахикардии.
Кроме того, эти ориентиры неприменимы в случаях, когда АВУРТ происходит в присутствии ДПП в качестве «свидетеля», поскольку НЖТ может быть перезапущена при его помощи. Кроме того, хотя этот метод эффективен для дифференциации септальных путей от атипичной АВУРТ, он может быть менее полезен у пациентов с ДПП, удаленными от места нанесения стимула (например, ДПП свободной стенки ЛЖ) (рис. 5).
Рисунок 5. Overdrive-стимуляция желудочков при атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ). Во время тахикардии наблюдается короткий интервал RP и эксцентрическая последовательность предсердной активации, согласующиеся с ортодромной АВРТ с участием левого бокового атриовентрикулярного дополнительного пути проведения (АВ ДПП) в качестве ретроградного колена петли. Overdrive-стимуляция желудочков (S1) начата с верхушки правого желудочка с длительностью цикла (ДЦ) на 14 мсек короче, чем ДЦ тахикардии. Числа от 1 до 6 указывают на стимулированные комплексы QRS со стабильной морфологией. Обратите внимание, что первым постоянно появляющимся комплексом QRS, влияющим на активацию предсердий, является QRS №3 (красная стрелка). Хотя эта находка обычно указывает на атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию и исключает ортодромную АВРТ с использованием септального АВ ДПП, она также может наблюдаться при ортодромной АВРТ, когда АВ ДПП удален от участка стимуляции желудочков, как в этом случае. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
6. Перезапуск предсердий во время переходной зоны. При начале синхронизированной стимуляции ПЖ во время НЖТ со скоростью немного большей, чем ДЦ тахикардии, существует переходная зона, в которой стимулы сливаются с антеградной активацией желудочков (т.е. когда стимулированные комплексы QRS демонстрируют прогрессивное слияние с комплексами НЖТ) до тех пор, пока не установится стабильная морфология QRS (либо полностью измененная, либо постоянно сливная). Переходная зона начинается с прогрессирующих сливных сокращений между ритмом кардиостимулятора и тахикардии и заканчивается первым комплексом QRS со стабильной морфологией, который выглядит как сливной при ортодромной АВРТ или имеет морфологию стимулированного комплекса QRS у пациентов с АВУРТ или ПТ.
У пациентов с АВУРТ или ПТ ускорение времени предсердной активации не может происходить через АВ-узел во время переходной зоны. Причина в том, что пучок Гиса, как ожидается, будет находиться в состоянии рефрактерности, на что указывает некоторая активация желудочков, все еще происходящая при антеградном проведении по системе Гиса-Пуркинье. Если изменение времени предсердной активации происходит во время переходной зоны, это указывает на наличие ретроградно проводящего ДПП, который может быть неотъемлемой частью петли НЖТ (т.е. ортодромной АВРТ) или быть лишь «свидетелем». В одном исследовании эти критерии показали превосходную диагностическую точность и могли применяться независимо от того, был ли достигнут феномен entrainment или НЖТ прекратилась во время стимуляции.
Изменение предсердного времени по меньшей мере на 15 мсек или фиксированный интервал SA, измеренный по последнему сокращению переходной зоны, наблюдали у всех пациентов с ортодромной АВРТ и ни у одного из пациентов с АВУРТ или ПТ (кроме тех случаев, когда присутствует ретроградно проводящий ДПП как «свидетель»).
7. Последовательность предсердной и желудочковой электрограммы после прекращения желудочковой стимуляции:
7.1 Техника проведения. Во время НЖТ синхронная overdrive-стимуляция желудочков начинается при ДЦ стимуляции на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, и продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто проведение с предсердий на желудочки 1 : 1, сразу же после этого стимуляция прекращается. Если стимуляция приводит к завершению тахикардии, НЖТ индуцируется повторно, и маневр повторяется. Если желудочковая стимуляция не прекращает тахикардию и подтверждается наличие стабильного вентрикулоатриального проведения 1 : 1, последовательность электрограмм сразу после последнего желудочкового комплекса классифицируется как предсердно-желудочковый (A-V) или предсердно-предсердно-желудочковый (A-A-V) паттерн.
7.2 Интерпретация. Во время АВУРТ или ортодромной АВРТ, когда желудочковая стимуляция осуществляется с частотой выше, чем частота тахикардии, и все электрограммы ускоряются до частоты стимуляции без прекращения тахикардии, BA-проведение происходит через ретроградное колено петли реентри. Следовательно, после последнего стимулированного желудочкового комплекса антеградное колено петли тахикардии не является рефрактерным, и последний ретроградный предсердный комплекс может проводиться обратно на желудочки. Это приводит к ответу A-V после прекращения стимуляции.
Однако, когда при стимуляции желудочков на фоне ПТ устанавливается ВА-проведение 1 : 1, ретроградное проведение происходит через АВ-узел. В этом случае последний ретроградный предсердный комплекс, возникший в результате желудочковой стимуляции, не может быть проведен обратно на желудочки, потому что АВ-узел не способен к антеградному проведению, и при отсутствии альтернативного пути антеградного проведения на желудочки (в отличие от АВУРТ и АВРТ), формируется последовательность A-A-V.
7.3 Ошибки. Этот маневр бесполезен в тех случаях, когда во время стимуляции желудочков отсутствует ВА-проведение 1:1. Таким образом, при определении реакции после желудочковой стимуляции во время НЖТ, должно быть подтверждено наличие ВА-проведения 1:1. Изоритмическая BA-диссоциация может имитировать ВА-проведение 1 : 1, особенно в тех случаях, когда длительность стимуляции недостаточно велика или частота стимуляции слишком низкая.
7.4 Псевдо-A-A-V-ответ. Псевдо-A-A-V-ответ может возникнуть во время атипичной АВУРТ. Поскольку ретроградное проведение во время желудочковой стимуляции происходит по медленному пути, интервал VA удлиняется и может быть длиннее, чем ДЦ стимуляции (интервал V-V), так что за последним QRS сначала следует предсердный комплекс, являющийся результатом медленного BA-проведения предшествующего стимулированного QRS, а затем предсердный комплекс, полученный в результате последнего стимулированного QRS. Чтобы избежать этой потенциальной ловушки, интервалы А-А измеряются во время и после выполнения overdrive-стимуляции желудочков, и последняя предсердная электрограмма, возникающая в результате BA-проведения во время желудочковой стимуляции, тщательно исследуется.
Обычно последний ретроградный предсердный комплекс имеет интервал А-А, равный ДЦ желудочковой стимуляции, тогда как первый предсердный комплекс тахикардии обычно возникает при большей длине возвратного цикла.
Псевдо-A-A-V-ответ также может возникать, когда во время проведения overdrive-стимуляции желудочков отсутствует ВА-проведение 1 : 1 (см. рис. 2), во время типичной АВУРТ с длинными интервалами HV или короткими интервалами НА (в результате чего предсердная активация может предшествовать активации желудочков) и у пациентов с ДПП в качестве «свидетеля». Замена желудочковой активации на активацию пучка Гиса (т.е. характеризующая ответ как А-А-Н или А-Н вместо A-A-V или A-V соответственно) может быть более точной и может помочь устранить псевдо-А-А-V-ответ у пациентов с АВУРТ и длинными интервалами HV, короткими интервалами НА, или с сочетанием обоих вариантов.
7.5 Псевдо-А-У-ответ. Псевдо-A-V-ответ может возникать при автоматических ПТ, когда маневр выполняется одновременно с инфузией изопротеренола. Желудочковая стимуляция с ВА-проведением 1 : 1 может привести к overdrive-подавлению предсердного очага, а изопротеренол может повысить атриовентрикулярный автоматизм, так что наблюдается очевидный A-V-ответ. Поэтому, когда желудочковая стимуляция выполняется во время инфузии изопротеренола, важно определить, что ответ после прекращения желудочковой стимуляции является воспроизводимым.
Теоретически псевдо-А-V-ответ может возникнуть, когда ПТ сосуществует с ретроградно проводящим путем АВ-узла или ДПП-«свидетелем». В таких случаях последний ретроградный предсердный комплекс будет иметь альтернативный путь проведения антеградного проведения на желудочки, отличный от того, который используется для ретроградного BA-проведения во время желудочковой стимуляции, что приводит к A-V-ответу. Однако отсутствуют клинические наблюдения этих теоретических сценариев, вероятно, из-за ретроградного проникновения как обоих путей АВ-узла, так и АВ-узла и ДПП во время желудочковой стимуляции, так что оба пути были рефрактерны к антеградному проведению при прекращении стимуляции.
8. Прекращение НЖТ. Желудочковая стимуляция может легко прекратить ортодромную АВРТ, а неспособность купировать НЖТ проведением желудочковой стимуляцией позволяет опровергнуть диагноз ортодромной АВРТ. Прекращение АВУРТ также является распространенным явлением, а ПТ — это тахикардия, которая с наименьшей вероятностью может быть прекращена стимуляцией желудочков.
д) Парагисиальная стимуляция во время тахикардии:
1. Парагисиальный entrainment или перезапуск тахикардии:
1.1 Техника проведения. Entrainment осуществляется путем стимуляции парагисиальной области с использованием катетера, позиционированного в области пучка Гиса и с ДЦ стимуляции на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии. Entrainment подтверждается, когда частота сокращения предсердий ускоряется до частоты стимуляции без изменения последовательности предсердной активации, и тахикардия продолжается после прекращения стимуляции.
Парагисиальная стимуляция выполняется поочередно с более высокой силой тока и захватом пучка Гиса-ПНПГ или с более низкой силой тока со стимулирующего электрода, когда происходит потеря захвата пучка Гиса и ПНПГ, но при этом захват сократительного миокарда ПЖ сохраняется. Entrainment с захватом пучка Гиса и ПНПГ и без него записывается отдельно. Затем исследуются интервалы SA (от стимула до ранней активации предсердия) и локальные интервалы VA во время захвата пучка Гиса и ПНПГ, а также при отсутствии захвата.
Необходимо соблюдать осторожность при выполнении маневра парагисиальной стимуляции, просто постепенно уменьшая силу тока со стимулирующего электрода в ходе стимуляции, не прерывая ее, чтобы достичь потери захвата пучка Гиса и ПНПГ. То есть несмотря на то, что entrainment может возникнуть во время захвата пучка Гиса и ПНПГ, при потере захвата начальные стимулированные комплексы, как правило, не входят в НЖТ. Этот первоначальный сбой entrainment происходит из-за внезапного увеличения расстояния от места стимуляции до действующей петли реентри.
Во время захвата пучка Гиса и ПНПГ при АВУРТ, участок стимуляции находится рядом с петлей реентри (пучок Гиса и ПНПГ); однако во время потери захвата пучка Гиса и ПНПГ участок стимуляции (основание ПЖ) находится далеко за пределами петли. Это ограничение не будет действовать, если стимуляция без захвата пучка Гиса и ПНПГ выполняется до стимуляции с захватом пучка Гиса и ПНПГ.
То есть, если выходной сигнал стимуляции увеличивается до тех пор, пока не произойдет entrainment во время отсутствия захвата пучка Гиса и ПНПГ, вхождение в петлю реентри почти наверняка состоится при захвате пучка Гиса и ПНПГ (если НЖТ не прекращается).
Если из-за повторяющегося прекращения тахикардии во время попыток стимуляции не удается выполнить маневр парагисиального entrainment, для поддержания ритма можно использовать инфузию изопротеренола или адреналина. В качестве альтернативы для перезапуска тахикардии (парагисиальный перезапуск) могут быть нанесены одиночные или двойные желудочковые экстрастимулы. Эти желудочковые экстрастимулы наносятся с постепенно сокращающимися интервалами сцепления до тех пор, пока не появляется первый желудочковый экстрастимул, который надежно продвигает или перезапускает тахикардию. Этот маневр выполняется попеременно с использованием высокой или низкой силы тока для достижения захвата пучка Гиса и ПНПГ или его отсутствия, соответственно.
Как и в случае с парагисиальным entrainment, во время парагисиального перезапуска сравниваются последовательность и время ретроградной предсердной активации для дальнейшей интерпретации.
1.2 Интерпретация. При АВУРТ (типичной или атипичной) в ответ на парагисиальный entrainment или перезапуск наблюдается паттерн АВ-узел-АВ-узел. И интервал SA, и локальные интервалы VA увеличиваются во время потери захвата пучка Гиса и ПНПГ по сравнению с комплексами, захватывающими пучок Гиса и ПНПГ.
При ортодромной АВРТ наблюдается паттерн ДПП-ДПП или паттерн ДПП-ДППL. При паттерне ДПП-ДПП интервал SA и локальные интервалы VA обычно не существенно отличаются между комплексами как с захватом пучка Гиса и ПНПГ, так и без него. И наоборот, в случае, когда наблюдается паттерн ДПП-ДППL, интервал SA увеличивается при отсутствии захвата пучка Гиса и ПНПГ, но без значительного изменения локального интервала VA.
Было установлено, что интервал ASA с продолжительностью менее 40 мсек является обоснованным критерием различения паттерна АВ-узел-АВ-узел от паттерна ДПП-ДПП. Пациенты с АВУРТ обычно имеют интервал ASA более 40 мсек, тогда как при АВРТ интервал ASA имеет продолжительность менее 40 мсек (за исключением редких случаев с левосторонним ДПП). Использование А локального интервала VA (вместо интервала ASA) представляет собой более точный параметр для различения АВУРТ и АВРТ.
У пациентов с АВУРТ во время парагисиального entrainment или перезапуска не наблюдается сливная морфология комплексов QRS. Это является потенциальным преимуществом по сравнению с парагисиальной стимуляцией во время нормального синусового ритма при определении наличия ДПП. Поскольку ретроградное ВА-проведение во время entrainment может проходить только по одному пути (при условии, что отсутствует сложный сценарий, например, множественные ДПП), различные формы ретроградного слияния, которые могут наблюдаться при парагисиальной стимуляции во время нормального синусового ритма, не могут возникать при парагисиальном entrainment или перезапуске тахикардии.
2. Сверхчастая парагисиальная стимуляция:
2.1 Техника. Во время НЖТ парагисиальная стимуляция выполняется при ДЦ стимуляции на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии. Варианты ответа на этот маневр могут быть следующими:
(1) entrainment происходит, когда длительность предсердного цикла ускоряется до длительности цикла стимуляции без изменения в последовательности предсердной активации, и тахикардия возобновляется после прекращения стимуляции;
(2) в результате стимуляции происходит завершение тахикардии;
и (3) происходит AV диссоциация, когда подтверждается захват пучка Гиса и не наблюдается изменений в длительности предсердного цикла.
При первом и втором варианте определяется количество ударов, необходимых для входа в петлю тахикардии. Любое изменение предсердного времени (опережение или задержка не менее 10 мсек) или прекращение НЖТ считается входом в петлю реентри. Чтобы определить первое сокращение с постоянной морфологией QRS без слияния, исследуется поверхностная ЭКГ. Это сокращение принимается как первое для проведения анализа. Количество ударов, необходимое для входа в петлю тахикардии, определяется путем подсчета от первого удара каждый раз, когда выполняется маневр.
2.2 Интерпретация. Поскольку пучок Гиса является необходимым компонентом петли реентри при АВРТ, захват пучка Гиса во время АВРТ должен привести к немедленному входу в тахикардию. Напротив, overdrive-стимуляция пучка Гиса во время АВУРТ может не привести к немедленному вхождению в петлю, потому что пучок Гиса не является ее обязательным компонентом. Поэтому вход в петлю тахикардии с первого удара указывает на АВРТ, тогда как вход в петлю, происходящий только после трех или более ударов, согласуется с наличием АВУРТ.
Этот метод не требует подтверждения наличия или отсутствия захвата пучка Гиса. Кроме того, в отличие от парагисиального entrainment, при котором прекращение НЖТ происходит часто и препятствует анализу интервала ASA, завершение НЖТ при парагисиальной overdrive-стимуляции служит подтверждением того, что стимул вошел и нарушил петлю тахикардии.
Следует отметить, что этот принцип должен применяться к любой тахикардии с участием ДПП и пучка Гиса, включая атриофасцикулярный, скрытый нодофасцикулярный, декрементный и левосторонний АВ ДПП. Более того, он должен быть полезен при различении АВУРТ с ДПП в качестве «свидетеля» от антидромной АВРТ.
