Важно понимать, что не существует единого диагностического маневра или алгоритма, который позволял бы во всех случаях дифференцировать различные типы НЖТ. Каждый маневр имеет свои собственные точки приложения и ограничения, и почти все описанные диагностические маневры имеют исключения из их первичной интерпретации.
Несмотря на то, что что некоторые диагностические критерии имеют достаточно высокую специфичность, их чувствительность часто бывает ограничена. Поэтому для установления точного диагноза зачастую необходимо использовать комбинацию особенностей НЖТ и диагностических маневров. Систематическая оценка всех возможностей и соблюдение основных принципов электрофизиологии поможет установить правильный диагноз.
Каждый шаг во время ЭФИ у этих пациентов может дать внимательному исследователю ценную информацию, которая, при правильной интерпретации, может потенциально сократить время процедуры и улучшить результат.
Для электрофизиолога важно быть полностью знакомым с маневрами, используемыми для дифференциальной диагностики различных аритмий. Применение этих методов на регулярной основе, даже после уточнения механизма аритмии, помогает оператору правильно применять эти диагностические маневры в более сложных случаях и знакомиться с ошибками, исключениями и особенностями каждой техники.
В табл. 1-3 и на рис. ниже приведены некоторые из предложенных стратегий для электрофизиологической диагностики НЖТ с узкими комплексами. Исходные особенности тахикардии, предсердная и желудочковая программированная стимуляция во время тахикардии, а затем на фоне синусового ритма после прекращения тахикардии обеспечивают диагностику механизма НЖТ в подавляющем большинстве случаев.
Алгоритм диагностики наджелудочковой тахикардии (НЖТ) с узкими комплексами. Элементы в скобках встречаются редко. А — предсердие; PPI — постстимуляционный интервал; PVC — желудочковая экстрасистола; TCL — длительность цикла тахикардии; V — желудочек; АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия.
* Одинаковая последовательность предсердной активации/одинаковый интервал VA (VA) следующего комплекса.
а) Шаг 1. Охарактеризуйте отношение A/V, отношение RP/PR и последовательность предсердной активации во время тахикардии (см. табл. 1). Дифференциальная диагностика является наиболее сложной при НЖТ с концентрической последовательностью предсердной активации и A/V отношением 1:1.
НЖТ с очень короткими интервалами RP (одновременная активация предсердий и желудочков) и концентрической последовательностью предсердной активации включают: (1) типичную АВУРТ; (2) ПТ с длинным интервалом PR из очага, близкого к АВ-соединению; (3) и фокальную АВ-узловую тахикардию. Среди НЖТ с коротким интервалом RP и концентрической последовательностью предсердной активации различают: (1) ПТ с очагом, расположенным близко к АВ-соединению; (2) ортодромную АВРТ с участием септального или парасептального ДПП; и (3) АВУРТ slow-slow.
Среди НЖТ с длинным RP и концентрической последовательностью предсердной активации выделяют: (1) атипичную (fast-slow) АВУРТ; (2) ПУРТ; и (3) нодофасцикулярную реентри тахикардию (ортодромную АВРТ с участием скрытого нодофасцикулярного/нодовентрикулярного ДПП).
Тахикардия с узкими комплексами и BA-блокадой встречается редко; дифференциальная диагностика проводится между (1) типичной АВУРТ;(2) фокальной АВ-узловой тахикардией; и (3) нодофасцикулярной реентри тахикардией (ортодромной АВРТ с участием скрытого нодофасцикулярного/нодовентрикулярного ДПП).
б) Шаг 2. Сверхчастая желудочковая стимуляция во время пароксизма НЖТ. Желудочковая стимуляция во время пароксизма НЖТ представляет собой наиболее важный диагностический маневр и может дать несколько ключей к диагностике большинства видов НЖТ. Поэтому предпочтительно использовать его в качестве первого шага.
Когда индуцируется устойчивая НЖТ, выполняется сверхчастая стимуляция верхушки и основания ПЖ с ДЦ стимуляции на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии; затем ДЦ стимуляции постепенно укорачивается на 10-20 мсек поэтапно с прекращением желудочковой стимуляции после каждого этапа, чтобы проверить, продолжается ли НЖТ.
Можно применять несколько диагностических критериев, включая сравнение интервала VA, полученного во время стимуляции, с интервалом VA во время пароксизма НЖТ, оценку постстимуляционного интервала, последовательность предсердной активации, наличие манифестированного желудочкового слияния и продолжительность стимуляции, необходимую для входа в петлю тахикардии, а также последовательность предсердной и желудочковой электрограммы после прекращения стимуляция (см. табл. 2).
в) Шаг 3. Желудочковая экстрастимуляция во время пароксизма НЖТ. Впоследствии, желудочковый экстрастимул наносится, когда пучок Гиса находится в состоянии рефрактерности, а затем, с постепенно сокращающимися интервалами сцепления (ступенчатое укорочение в течение приблизительно 10 мсек), на протяжении всей диастолы.
Сначала необходимо проверить захват экстрастимула желудочками, а затем оценить влияние желудочкового экстрастимула на последующую предсердную активацию (продвижение, задержка, прекращение или отсутствие эффекта), а также время желудочкового экстрастимула по отношению к ожидаемому потенциалу пучка Гиса во время НЖТ. Кроме того, должны быть тщательно изучены проведение желудочкового экстрастимула на предсердия и последовательность предсердной активации после нанесения желудочкового экстрастимула (см. рис. ниже).
Желудочковая экстрастимуляция при наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Желудочковая экстрастимуляция осуществлялась с прогрессивно сокращающимися интервалами сцепления во время НЖТ с узкими комплексами QRS и концентрической последовательностью предсердной активации. Время ожидаемой антеградной активации пучка Гиса указано синими стрелками. Первый желудочковый экстрастимул был нанесен в период рефрактерности пучка Гиса и не привел к прерыванию тахикардии, что не позволило провести дифференциальную диагностику. Второй желудочковый экстрастимул был нанесен немного раньше, но все еще совпал со временем рефрактерности пучка Гиса и действительно ускорил последующую активацию предсердий, которая при этом была идентична таковой во время НЖТ. Это наблюдение исключает атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) и говорит в пользу ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ), но не исключает редкий пример предсердной тахикардии (ПТ) с атриовентрикулярным дополнительным путем проведения, входящим в предсердия в месте, расположенном близко к очагу ПТ. Третий желудочковый экстрастимул проведен во время рефрактерности пучка Гиса (в течение 40 мсек до ожидаемой антеградной активации пучка Гиса) и прекращает тахикардию, не проводя его на предсердия. Это наблюдение, если оно воспроизводимо, исключает как АВУРТ, так и ПТ, и доказывает, что тахикардия является ортодромной АВРТ. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
г) Шаг 4. Overdrive-стимуляция предсердий во время пароксизма НЖТ. Предсердная стимуляция выполняется с ДЦ стимуляции на 10-20 мсек короче, чем ДЦ тахикардии. Затем ДЦ стимуляции поэтапно уменьшается на 10-20 мсек, с прекращением стимуляции предсердий после каждого изменения частоты стимуляции, чтобы проверить, продолжается ли НЖТ. При этом следует оценивать интервал АН, а также феномен entrainment, слияние предсердий и наличие ВА-связывания (см. табл. 2).
д) Шаг 5. После прекращения тахикардии проводят желудочковую и предсердную стимуляцию с ДЦ стимуляции, сопоставимой с ДЦ тахикардии, проводят дифференцированную стимуляцию ПЖ (стимуляция верхушки и основания ПЖ), выполняют парагисиальную стимуляцию (см. табл. 3).
