При стимуляции предсердий или желудочков с частотой, соответствующей ДЦ тахикардии, важно, чтобы вегетативный тонус был подобен его состоянию во время тахикардии, потому что изменения вегетативного тонуса могут независимо влиять на АВ- и ВА-проведение.
а) Предсердная стимуляция с частотой, соответствующей длительности цикла тахикардии:
1. Интервал ΔАН. Разница в продолжительности интервала АН при предсердной стимуляции (с частотой, соответствующей ДЦ тахикардии) и во время НЖТ может позволить различить АВУРТ fast-slow от других типов тахикардий с удлинением интервала RP. ΔАН (АНстимул - АНнжт) больше 40 мсек свидетельствует в пользу АВУРТ.
Напротив, при ПТ и ортодромной АВРТ с участием септального ДПП интервал АН во время пароксизма тахикардии приблизительно соответствует таковому при предсердной стимуляции. Напротив, ΔАН менее 20 мсек наблюдается при ПТ и ортодромной АВРТ. Это правило было проверено на практике только при стимуляции ПП при правосторонней ПТ и должно применяться с осторожностью, когда подозревается левосторонняя ПТ.
Интервал ΔАН (АНстимул - АНнжт) также может помочь дифференцировать типичную (slow-fast) АВУРТ от ПТ с длинным интервалом PR. Предсердная стимуляция во время нормального синусового ритма с частотой, соответствующей ДЦ тахикардии, дает интервал АН, равный интервалу АН во время ПТ, но короче, чем наблюдающийся во время пароксизма типичной АВУРТ. Во время предсердной стимуляции и ПТ АВ-проведение осуществляется преимущественно по быстрому пути и, следовательно, ожидается, что оно будет сопровождаться аналогичными интервалами АН и PR (при условии сопоставимого вегетативного тонуса).
Напротив, АВ-проведение во время типичной АВУРТ происходит по медленному пути, что приводит к удлинению интервала АН.
б) Желудочковая стимуляция с частотой, соответствующей длительности цикла тахикардии:
1. Интервал ΔНА. Для упрощения дифференцирования ортодромной АВРТ и АВУРТ может выполняться сравнение интервала НА, полученного в результате желудочковой стимуляции во время нормального синусового ритма (с частотой, равной частоте тахикардии), и интервала НА, зарегистрированного во время НЖТ. Интервал НА измеряется от конца потенциала пучка Гиса (где импульс покидает пучок Гиса для входа в АВ-узел) до предсердной электрограммы, записанной из верхнелатеральных отделов ПП, и затем вычисляется интервал ΔНА (НАстимул - НАнжт).
При ортодромной АВРТ интервал ДНА обычно составляет менее -10 мсек. При желудочковой стимуляции интервалы НА и VA короче, чем во время пароксизма ортодромной АВРТ, потому что пучок Гиса и предсердия во время ортодромной АВРТ активируются последовательно, но параллельно при желудочковой стимуляции, когда предсердия активируются через ДПП.
Напротив, при АВУРТ интервал ДНА обычно составляет более -10 мсек, поскольку интервал НА во время АВУРТ сокращается параллельной активацией как пучка Гиса, так и предсердия во время тахикардии (т.е. интервал НА в данном случае представляет собой «псевдо-интервал», который отражает время активации пучка Гиса и предсердий), тогда как при желудочковой стимуляции в отсутствие ДПП пучок Гиса и предсердия активируются последовательно (т.е. интервал НА представляет собой истинный интервал времени проведения от пучка Гиса до предсердий).
Интервал ΔНА еще более выражен при атипичной АВУРТ, при которой общий нижний путь ниже, чем при типичной АВУРТ. При фокальной узловой тахикардии интервал ДНА обычно близок к нулю.
Основным ограничением критерия интервала ДНА является возможность фиксировать ретроградный потенциал пучка Гиса во время стимуляции желудочков. Ретроградный потенциал пучка Гиса обычно появляется перед локальной желудочковой электрограммой в записи потенциалов пучка Гиса, и его можно проверить нанесением желудочкового экстрастимула, который вызывает развитие потенциала пучка Гиса после локальной желудочковой электрограммы.
Кроме того, стимуляция различных участков (например, средней части межжелудочковой перегородки) может обеспечить более раннее проникновение импульса в систему Гиса-Пуркинье и облегчить наблюдение ретроградного потенциала пучка Гиса. Когда ретроградный потенциал пучка Гиса не визуализируется, использование интервала AVA вместо интервала ДНА не является настолько точным при различении ортодромной АВРТ от АВУРТ.
Другое ограничение заключается в том, что во время желудочковой стимуляции BA-проведение может происходить не через ДПП, а распространяться преимущественно через систему Гиса-Пуркинье и АВ-узел, что приводит к более ранней предсердной активации по этому пути, чем через ДПП. Если бы это было так, интервал НА во время желудочковой стимуляции был бы короче, чем наблюдаемый при активации предсердий через ДПП. Это дало бы более отрицательный интервал ДНА.
2. ВА-блокада. При ПТ и АВУРТ и сопоставимом вегетативном тонусе во время желудочковой стимуляции с частотой, аналогичной частоте тахикардии, ВА-проведение 1:1 через АВ-узел может поддерживаться или не поддерживаться из-за возможного ретроградного блока, возникающего в АВ-узле или нижнем общем пути. Свойства антеградной проводимости АВ-узла или нижнего общего пути могут обеспечивать проведение 1:1 от петли ПТ или АВУРТ до желудочка, но его способность к ретроградному проведению может не обеспечивать ретроградное проведение 1:1 от желудочка до предсердия во время желудочковой стимуляции с ДЦ стимуляции, аналогичной ДЦ тахикардии.
Напротив, при ортодромной АВРТ ожидается, что ВА-проведение 1:1 будет поддерживаться наличием АВ ДПП, которое способно опосредовать ВА-проведение со скоростью, по меньшей мере, такой же быстрой, как и во время пароксизма АВРТ. Следовательно, если во время желудочковой стимуляции с частотой, регистрируемой во время пароксизма тахикардии, наблюдается ВА-блокада, ортодромная АВРТ исключается (за исключением ортодромной АВРТ с участием медленно проводящего АВ ДПП), и более вероятны ПТ или АВУРТ с нижним общим путем.
3. Последовательность предсердной активации. Ретроградная последовательность предсердной активации во время желудочковой стимуляции обычно аналогична последовательности во время НЖТ при АВУРТ, однако могут наблюдаться небольшие различия в последовательности предсердной активации, когда ретроградно проводящий путь АВ-узла, задействованный при АВУРТ, отличается от пути, который используется во время желудочковой стимуляции.
При ортодромной АВРТ последовательность ретроградной предсердной активации при желудочковой стимуляции может быть аналогичной или отличной от таковой во время тахикардии, в зависимости от того, распространяется ли волна возбуждения от желудочков через АВ-узел, ДПП или оба этих пути. При ПТ ретроградная последовательность предсердной активации во время желудочковой стимуляции обычно отличается от последовательности во время пароксизма ПТ, за исключением ПТ, начинающихся вблизи АВ-соединения.
