1. Дифференциальная диагностика желудочковой тахикардии и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением на желудочки
2. Алгоритмы электрокардиографической диагностики тахикардии с широкими комплексами
3. Дифференциальная диагностика желудочковой тахикардии и наджелудочковой тахикардии с дополнительным путем проведения на желудочки
4. Ограничения использования электрокардиографических критериев диагностики тахикардии с широкими комплексами
5. Список использованной литературы

а) Дифференциальная диагностика желудочковой тахикардии и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением на желудочки. Поскольку точное определение типа тахикардии с широкими комплексами не всегда возможно, недифференцированный ритм следует расценивать как ЖТ.

Такой алгоритм действия верен потому, что на долю ЖТ приходится до 80% всех случаев тахикардии с широкими комплексами, а также потому, что данное предположение уберегает от назначения неправильной или потенциально опасной терапии. Как упоминалось ранее, внутривенное введение препаратов, использующихся для лечения НЖТ (верапамил, дилтиазем, а также β-адреноблокаторы), может вызвать серьезное ухудшение показателей гемодинамики у пациентов с ЖТ и даже спровоцировать ФЖ и остановку сердца. Поэтому данные препараты не должны использоваться, если диагноз не установлен.

В целом, большинство тахикардий с широкими комплексами можно классифицировать, как имеющие один из двух паттернов: паттерн, подобный блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), при котором полярность комплекса QRS преимущественно положительная в отведениях V1 и V2, и паттерн, подобный блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), при котором полярность QRS преимущественно негативная в отведениях V1 и V2.

Само по себе установление паттерна (подобного БПНПГ или БЛНПГ) при тахикардии с широкими комплексами не помогает установить диагноз; однако это следует сделать в первую очередь, т.к. в дальнейшем эти данные используются для оценки других параметров ЭКГ, в том числе определение оси QRS, его продолжительности и морфологии (список 1; рис. 1).

1. Частота сердечного ритма. ЧСС при тахикардии с широкими комплексами имеет ограниченное значение для отличия ЖТ от НЖТ, потому что существует большое совпадение в распределении ЧСС при этих аритмиях. Когда частота составляет около 150 уд/мин, в первую очередь следует исключить ТП с кратностью проведения по АВ-узлу 2:1 и аберрацией.

2. Регулярность ритма. Правильность ритма при тахикардии с широкими комплексами не помогает в различии ЖТ и НЖТ, потому что обе тахикардии в основном являются ритмичными. Однако ЖТ часто ассоциируется с небольшими отличиями в продолжительности интервала RR, морфологии комплекса QRS и сегмента ST-T.

Значительная нерегулярность ритма явно свидетельствует в пользу ФП, хотя ЖТ также могут быть неритмичными в течение первых 30 сек с момента развития или у пациентов, получающих антиаритмические препараты.

3. Атриовентрикулярная диссоциация. АВ-диссоциация характеризуется предсердной активностью (зубцы Р), которая полностью не зависит от активности желудочков (комплексы QRS). Частота сокращения предсердий обычно меньше, чем желудочков (рис. 2). Регулярный интервал RR при наличии ФП, скорее всего, является результатом АВ-диссоциации.

АВ-диссоциация — главный отличительный признак ЖТ (специфичность почти 100%). При том, что наличие АВ-диссоциации подтверждает ЖТ, ее отсутствие (из-за ретроградной активации предсердий) не имеет такого диагностического значения (чувствительность от 20 до 50%). АВ-диссоциация может присутствовать, но не определяться на поверхностной ЭКГ, из-за быстрой частоты желудочкового ритма. Кроме того, АВ-диссоциация отсутствует в большой подгруппе ЖТ, особенно протекающих с медленной ЧСС.

Примерно 30% ЖТ имеют ретроградное проведение от желудочков к предсердиям с кратностью 1:1 (см. рис. 1), а еще в 15-20% случаев — блокаду проведения от желудочков к предсердиям второй степени (с кратностью проведения 2 : 1 или периодикой Венкебаха) (рис. 3). В то же время АВ-диссоциация может наблюдаться при узловой эктопической тахикардии и нодофасцикулярной реципрокной тахикардии.

ЭКГ признаки, помогающие определить наличие АВ-диссоциации, включают наличие зубцов Р, не связанных с комплексом QRS, сливные комплексы и захваты желудочков.

4. Зубцы Р, не связанные с комплексами QRS. Когда зубцы Р отчетливо видны на ЭКГ, а предсердный ритм не связан с желудочковым ритмом и медленнее его, присутствует АВ-диссоциация, являющаяся признаком ЖТ (рис. 4). Предсердный ритм, превышающий ритм желудочков, часто встречается при НЖТ, имеющих блокаду АВ-проведения.

Однако во время тахикардии с широкими комплексами часто бывает трудно идентифицировать зубцы Р; они могут накладываться на сегмент ST или зубцы Т (что приводит к изменению их морфологии). Иногда зубцы Т и начальные или конечные части комплекса QRS могут походить на предсердную активность и быть ошибочно приняты за зубцы Р.

Если зубцы Р на стандартной ЭКГ отчетливо не видны, в их идентификации могут помочь другие методы, например дополнительные грудные ЭКГ отведения по Льюису (Lewis), чреспищеводная запись ЭКГ (с использованием назогастрального зонда), внутрисердечная запись активности в ПП (с помощью электрода, проведенного в ПП), проба с массажем синокаротидных зон (с целью замедления проведения импульса от желудочков к предсердиям с уменьшением частоты предсердного ритма в случае ЖТ) или инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

5. Сливные комплексы. Сливной желудочковый комплекс возникает, когда желудочковый эктопический импульс и наджелудочковый импульс, проведенный через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье, одновременно активируют миокард желудочков. В результате комплекс QRS имеет морфологию, промежуточную между обычным синусовым комплексом QRS и желудочковым эктопическим комплексом.

Периодически возникающие сливные комплексы во время тахикардии с широкими комплексами — диагностический признак АВ-диссоцииации и, следовательно, ЖТ (см. рис. 4). Однако сливные комплексы также могут регистрироваться при возникновении желудочковой экстрасистолии на фоне НЖТ, протекающей с аберрацией, что может ошибочно интерпретироваться как признак АВ-диссоциации и ЖТ.

6. Захват желудочков. Захват желудочков — это комплекс QRS, идентичный комплексу QRS при синусовом ритме, возникающий во время ЖТ, когда частота предсердного ритма быстрее частоты ЖТ. Термин захват желудочков указывает на то, что нормальная проводящая система на мгновение перехватила контроль над активацией желудочков у эктопического очага (см. рис. 4).

Сливные комплексы и захваты желудочков обычно можно увидеть, когда ЧСС тахикардии замедляется. Эти комплексы сами не влияют на ЧСС ЖТ, хотя часто отмечается изменение предшествующих и последующих интервалов RR.

7. Продолжительность QRS. В целом, большая продолжительность QRS свидетельствует в пользу ЖТ. Продолжительность комплекса QRS более 140 мсек в случае тахикардии с широкими комплексами с морфологией QRS по типу БПНПГ и более 160 мсек при морфологии по типу БЛНПГ предполагает ЖТ. Анализ результатов нескольких исследований показал, что продолжительность QRS более 160 мсек в целом была надежным признаком ЖТ (вероятное соотношение более 20:1).

С другой стороны, продолжительность QRS менее 140 мсек не позволяет исключить ЖТ, потому что иногда при ЖТ регистрируется относительно узкий комплекс QRS, особенно если ее источник располагается в межжелудочковой перегородке.

Продолжительность комплекса QRS более 160 мсек не помогает идентифицировать ЖТ в нескольких случаях, включая: (1) имеющуюся исходно блокаду ножки пучка Гиса (БНПГ), хотя редко QRS в такой ситуации превышает 160 мсек; (2) НЖТ при ДПП на желудочки; (3) прием препаратов, способных замедлить внутрижелудочковое проведение (например, антиаритмические препараты классов IA и IC). Следует заметить, что если комплекс QRS во время приступа тахикардии уже, чем во время нормального синусового ритма (НСР), то это свидетельствует в пользу ЖТ. Однако подобное встречается редко, менее 1% от всех ЖТ.

Редко (в 4% случаев по некоторым данным) ЖТ может иметь относительно узкий комплекс QRS (продолжительность менее 120-140 мсек). Это может наблюдаться, если источник ЖТ локализуется в межжелудочковой перегородке или в случаях, когда частью волны реентри при тахикардии является участок системы Гиса-Пуркинье (например, при фасцикулярной верапамил-чувствительной ЖТ).

8. Ось QRS. В целом, чем больше ось отклонена влево, тем вероятнее ЖТ. Значительное отклонение оси (более 40°) при сравнении ЭКГ с НСР и ЭКГ тахикардии с широкими комплексами предполагает ЖТ (см. рис. 1). Кроме того, отклонение электрической оси от -90° до ±180° редко встречается при НЖТ и четко указывает на ЖТ (чувствительность 20%, специфичность 96%; см. рис. 1).

При тахикардии с широкими комплексами и морфологией QRS по типу БПНПГ, отклонение оси QRS влево до -30° (см. рис. 1), а при морфологии по типу БАНПГ — отклонение оси вправо до +90° — предполагает ЖТ. Сочетание комплексов QRS по типу БПНПГ с нормальной осью QRS редко встречается при ЖТ (менее 3%) и характерно для НЖТ.

9. Конкордантность QRS в грудных отведениях. Конкордантность присутствует, когда полярность всех комплексов QRS в 6 грудных (прекордиальных) отведениях (V1-V6) или позитивная (высокие зубцы R), или негативная (глубокие отрицательные комплексы QS). Негативная конкордантность явно указывает на ЖТ (см. рис. 1). Редко НЖТ с аберрацией по типу БАНПГ может иметь негативную конкордантность, в этом случае почти всегда в боковых грудных отведениях можно заметить зубец R.

Позитивная конкордантность также чаще всего указывает на ЖТ (см. рис. 1), однако этот паттерн может наблюдаться при НЖТ с антеградным проведением по левому заднему ДПП.

При том, что наличие конкордантности QRS в грудных отведениях чаще всего свидетельствует в пользу ЖТ (специфичность более 90%), ее отсутствие не имеет диагностической ценности (чувствительность примерно 20%).

10. Морфология QRS. Общее правило заключается в том, что если тахикардия с широкими комплексами обусловлена НЖТ с аберрантным проведением на желудочки, то комплекс QRS во время тахикардии должен соответствовать типичной ЭКГ картине блокады одной из ножек пучка Гиса или комбинации блокад. Если морфология комплекса QRS не отвечает вышеназванному критерию, вероятным диагнозом является ЖТ или НЖТ при наличии ДПП. Как уже отмечалось, тахикардии с широкими комплексами могут быть классифицированы как имеющие ЭКГ паттерн, подобный БПНПГ или БЛНПГ. Выделяют особенности комплекса QRS при тахикардиях с паттернами БПНПГ или БЛНПГ, чаще встречающиеся при ЖТ (рис. 5).

11. Паттерн БПНПГ. Развитие БПНПГ изменяет последовательность активации ПЖ, в то время как ЛЖ активируется нормально. Поскольку левая ножка не затрагивается, начальная активация межжелудочковой перегородки (первые 30 мсек формирования комплекса QRS, которые зависят от левой ножки) осуществляется нормально, слева направо, и приводит к появлению зубцов q в отведениях I, aVL и V6 и зубцов г в отведениях V1, V2 и aVR.

За активацией перегородки следует активация ЛЖ (следующие 40-60 мсек), распространяющаяся по левой ножке в левом и заднем направлениях, и приводит к появлению зубцов R в левых отведениях (I, aVL и V6), как и зубцов s (или S) в передних грудных отведениях (V1 и V2). Такой внешний вид комплексов обычно сходен с нормальными, т.к. активация ЛЖ обычно преобладает в этой фазе формирования QRS.

Асинхронная деполяризация, вызванная БПНПГ, главным образом проявляется в поздней части QRS, после первых 80 мсек комплекса. В течение этого времени волна активации ПЖ распространяется медленно, за счет проведения по рабочему миокарду желудочка, а не по специализированной системе Пуркинье, и это происходит преимущественно уже после завершения активации ЛЖ.

Вектор возбуждения, создаваемый поздней активацией свободной стенки ПЖ, направлен вправо и вперед, что проявляется формированием второго положительного отклонения в виде маленького (r') или большого (R') в передних грудных отведениях (V1 и V2) и зубцов S в левых отведениях (I, aVL и V6). Ось QRS не зависит от наличия БПНПГ; отклонение оси вправо или влево может указывать на одновременную блокаду левой передней или левой задней ветви левой ножки пучка Гиса соответственно.

12. Отведение V1. При тахикардии с широкими комплексами и положительной полярностью комплекса QRS в отведении V1 (паттерн БПНПГ), трехфазный (RSR', rSr', rR' или rSR') комплекс в отведении V1 говорит в пользу НЖТ (где заглавная буква указывает на амплитуду или продолжительность большой волны, а строчная буква — на амплитуду и продолжительность малой волны; см. рис. 5). Напротив, монофазный R, двухфазный комплекс qR или широкий R (продолжительностью более 30 мсек) в отведении V1 свидетельствуют в пользу ЖТ (чувствительность этих признаков для распознавания ЖТ составляет 97%, специфичность — 88%; рис. 6).

Кроме того, зубец R с двумя пиками в отведении V1 предполагает ЖТ, если левый пик выше правого (так называемое «кроличье ухо»; вероятное соотношение более 50 :1). Ситуация, когда правый пик зубца R выше левого, не имеет диагностической значимости в отличии НЖТ и ЖТ.

13. Отведение V6. Комплекс Rs в отведении V6 свидетельствует в пользу НЖТ, в то время как qRS, qrS, rS, QS паттерны или отношение R/S менее 1 в отведении V6 — явный признак ЖТ (вероятное соотношение более 50 : 1; см. рис. 6).

14. Паттерн БЛНПГ. Нормальная последовательность активации желудочков резко меняется при БЛНПГ. Полная БЛНПГ приводит к отложенной и аномальной активации и диффузному замедлению проведения возбуждения по всему ЛЖ. При наличии БЛНПГ активация ЛЖ начинается от правой ножки, в направлении справа налево, в отличие от нормальной ситуации, при которой активация миокарда ЛЖ начинается от перегородки, в направлении слева направо, через маленькую перегородочную ветвь левой ножки.

Таким образом, БЛНПГ приводит к противоположному от исходного направлению последовательности активации перегородки (в течение первых 30 мсек формирования комплекса QRS). При этом активация идет справа налево и от верхушки к основанию сердца, а также к верхушке и свободной стенке ПЖ. Активация ПЖ обычно завершается в течение первых 45 мсек комплекса QRS, еще до начала активации ЛЖ. Однако из-за того, что перегородка представляет собой более мощную структуру, чем свободная стенка ПЖ, активация перегородки преобладает, вектор возбуждения направлен влево и обычно вперед, из-за чего происходит потеря зубцов q, появляются широкие неровные или зазубренные зубцы R в отведениях I, aVL и V6 и формируется паттерн rS или QS в отведении V1.

Как следствие, зубцы Q после перенесенного ранее ИМ могут исчезнуть, а новые новые зубцы Q могут возникнуть.

За активацией перегородки следует активация ЛЖ (44-58 мсек формирования комплекса QRS), которая медленно распространяется по рабочим кардиомиоцитам, а не по системе Гиса-Пуркинье, вектор активации направлен влево и назад, т.к. ЛЖ расположен слева и кзади. Как следствие, отсроченная активация ЛЖ, которой не препятствует уже завершившаяся активация ПЖ, приводит к появлению больших, широких или зазубренных зубцов R (без зубцов q или s) в левых отведениях (I, aVL и V6) с отсроченным по времени пиком R в левых грудных отведениях (время внутреннего отклонения более 60 мсек).

Формирование уширенной и зазубренной средней части комплекса QRS обусловлено медленным проведением импульса по межжелудочковой перегородке. Терминальный слабый вектор активации формируется в результате деполяризации передне-боковой стенки ЛЖ и также направлен влево и назад.

БЛНПГ может не вызывать отклонений или приводить к различной степени отклонениям оси QRS влево и вверх во фронтальной плоскости. Выраженное отклонение оси влево может быть вызвано дополнительной задержкой активации ЛЖ на фоне имеющегося заболевания миокарда. Отклонение оси вправо при наличии БЛНПГ встречается редко и может быть обусловлено гипертрофией ПЖ или ИМ, а также наблюдаться у пациентов с увеличением ПЖ.

Важно отметить, что недавно предлагались более «строгие» критерии диагностики БЛНПГ, включая отрицательную полярность в V1, зазубрину/нечеткость в середине комплекса QRS, по крайней мере, в двух из отведений V1, V2, V5, V6, I и/или aVL, а также большие значения для продолжительности комплекса QRS (140 мсек или более для мужчин и 130 мсек или более для женщин). При полной БЛНПГ зазубрина/нечеткость в середине комплекса QRS (начинающаяся после первых 40 мсек и заканчивающаяся примерно через две трети продолжительности комплекса), вероятно, соотносится с «прорывом» волны возбуждения к субэндокардиальным участкам ЛЖ (первая зазубрина) и далее к субэпикардиальным участкам задне-боковой стенки ЛЖ (вторая зазубрина).

В симуляционном исследовании эти более «строгие» ЭКГ критерии БЛНПГ показали более высокую специфичность (100% vs 48%) и такую же чувствительность (100%) в диагностике полной БЛНПГ по сравнению с «традиционными» критериями.

15. Отведение V1. При тахикардии с широкими комплексами и отрицательной полярностью QRS в отведении V1 (паттерн БЛНПГ), отсутствие начального зубца R (или маленький начальный зубец R продолжительностью менее 30 мсек) в отведении V1 или V2 свидетельствует о НЖТ, в то время как широкий начальный зубец R продолжительностью 30 мсек или больше в отведении V1 или V2 свидетельствует в пользу ЖТ (см. рис. 6). Кроме того, более высокий зубец R в отведении V1 во время тахикардии с широкими комплексами по сравнению с его высотой при НСР, указывает на ЖТ.

Медленное снижение до пика зубца S, зазубрина в нисходящей части зубца S или величина интервала RS (расстояние от начала комплекса QRS до пика зубца S) продолжительностью более 70 мсек в отведениях V1 или V2 также указывают на ЖТ. Напротив, быстрая и ровная нисходящая часть зубца S в отведении V1 или V2 с продолжительностью интервала RS менее 70 мсек свидетельствует в пользу НЖТ. Анализ нескольких исследований показал, что наличие любого из этих трех критериев в отведении V1 (широкий зубец R, зазубренная нисходящая часть S и отложенный пик зубца S) является значимым признаком ЖТ (вероятное соотношение более 50:1).

Кроме того, конфигурация комплекса в виде Rs или "W" в отведении V1 и фрагментация QRS (зазубрина, которая обычно отражает наличие миокардиального рубца) явно свидетельствуют в пользу ЖТ.

16. Отведение V6. Морфология QRS в отведении V6 также имеет значение; наличие любого зубца Q или QS в отведении V6 свидетельствует о ЖТ (вероятное соотношение более 50:1; см. рис. 1), в то время как отсутствие зубца Q в отведении V6 указывает на НЖТ.

17. Блокада ножки пучка Гиса во время синусового ритма. Возможность сравнения ЭКГ в 12 отведениях, записанной на фоне НСР, с ЭКГ тахикардии с широкими комплексами существенно помогает в диагностике. В целом, если комплексы QRS во время тахикардии идентичны комплексам во время НСР, то тахикардия является наджелудочковой (поскольку все импульсы суправентрикулярного происхождения должны проводиться исключительно по тем же проводящим путям и морфология QRS остается неизменной); в противном случае, аритмия вероятнее всего имеет желудочковое происхождение.

Изменение типа блокады ножки пучка Гиса на противоположную при тахикардии с широкими комплексами по сравнению с НСР (т.е. вид БЛНПГ во время тахикардии с широкими комплексами и БПНПГ во время НСР и наоборот) характерно для ЖТ (см. рис. 6).

Важно заметить, что хотя идентичная морфология QRS во время НСР и тахикардии с широкими комплексами является характерным признаком НЖТ, такое также может наблюдаться во время ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса и фасцикулярных реентри ЖТ.

Кроме того, у пациентов с постоянной БНПГ при НСР (особенно с постоянной БПНПГ) высокая ЧСС при тахикардии может приводить к изменению морфологии QRS, что будет ошибочно трактоваться в пользу желудочкового происхождения аритмии. Вероятно, это обусловлено еще большим замедлением проведения по блокированной ножке (если исходно, на фоне НСР, было нарушение проведения, а не полная БНПГ), появлению или исчезновению блокады одной из ветвей АНПГ в случаях БПНПГ (неважно, полной или неполной), или появлению или исчезновению дистальных блоков в системе Пуркинье. Таким образом, у пациентов с исходной БНПГ и морфологией комплексов QRS тахикардии, отличной от таковой при НСР, но с таким же паттерном БНПГ, тахикардия не обязательно является желудочковой.

В этих случаях на желудочковое происхождение аритмии может указывать время пика зубца R 50 мсек и более во II отведении или комбинация двух критериев: время пика зубца R 50 мсек и более во II отведении и отсутствие паттерна RS в грудных отведениях.

18. Вариация морфологии QRS и ST-T. Небольшие, не связанные с ЧСС изменения конфигурации QRS и ST-T во время приступов тахикардии, предполагают ЖТ и отражают вариации в цепи реентри в миокарде. Напротив, поскольку НЖТ циркулируют по фиксированным проводящим путям, при одинаковой ЧСС тахикардии они обычно имеют полную однородность формы QRS и ST-T.

б) Алгоритмы электрокардиографической диагностики тахикардии с широкими комплексами. Перечисленные критерии диагностики тахикардии с широкими комплексами трудно применять по отдельности, т.к. у большинства пациентов будут встречаться лишь некоторые из описанных признаков. Было предложено несколько алгоритмов диагностики, базирующихся на ЭКГ признаках. Рис. 7 иллюстрирует один из подходов.

При использовании этих алгоритмов следует учитывать изменение морфологии QRS у пациентов с перенесенным ИМ, после трансплантации сердца, при наличии врожденного порока сердца, при тахикардиях с участием ДПП, на фоне приема антиаритмических препаратов, а также влияние расположения грудных электродов для съемки ЭКГ. Не следует использовать данные алгоритмы при наличии ДПП, особенно при его субэпикардиальной левосторонней парасептальной или левосторонней задне-нижней локализациях.

1. Алгоритм Бругада. Самым часто используемым алгоритмом является так называемый алгоритм Бругада (критерии Бругада). Это алгоритм состоит из четырех шагов (рис. 8).

Шаг 1. Во всех грудных отведениях оценивается наличие или отсутствие комплекса RS (т.е. комплексов с зубцами R и S любой амплитуды). При этом комплексы, имеющие конфигурацию QR, QRS, QS, монофазный R или rSR, не считаются комплексами RS. Если комплекс RS не может быть идентифицирован ни в одном грудном отведении, диагноз ЖТ может быть поставлен со специфичностью 100%.

Шаг 2. Если комплекс RS идентифицируется в одном или более грудных отведений, измеряется интервал между началом зубца R и пиком зубца S (интервал RS). Если комплексы RS присутствуют во многих грудных отведениях, учитывается самый длинный интервал RS. Если самый длинный интервал RS составляет более 100 мсек, диагноз ЖТ может быть поставлен со специфичностью 98% (см. рис. 8).

Шаг 3. Если самый длинный интервал RS короче 100 мсек, возможны как ЖТ, так и НЖТ, и следующим шагом необходимо оценить наличие АВ-диссоциации. Имеющаяся АВ-диссоциация обладает 100% специфичностью для диагностики ЖТ, но у этого признака низкая чувствительность. Обоснование критерия, опирающегося на величину интервала RS, заключается в том, что начальная активация миокарда желудочков при ЖТ происходит медленно, из-за проведения по мышечным волокнам, расположенным вблизи источника тахикардии. Это приводит к удлинению начальной части QRS (увеличивается время внутреннего отклонения), что отражается удлинением интервала RS, используемого в данном алгоритме.

В отличие от этого, при НЖТ с аберрацией начальная желудочковая активация происходит быстро, т.к. проведение осуществляется по ножке и системе Гиса-Пуркинье.

Шаг 4. Если интервал RS менее 100 мсек и АВ-диссоциация не идентифицируется, то применяются критерии, основанные на морфологии QRS при V1-позитивных и V1-негативных тахикардиях с широкими комплексами. Для постановки диагноза ЖТ морфологические критерии QRS, соответствующие ЖТ, должны присутствовать в отведениях V1 или V2 и в отведении V6. Если критерии в отведениях V1, V2 или V6 не соответствуют ЖТ, то предполагается НЖТ.

Первоначально алгоритм Бругада был применен у 554 пациентов с тахикардией с широкими комплексами, тип которой был установлен с помощью внутрисердечного ЭФИ. Сообщалось, что чувствительность и специфичность составили 98,7% и 96,5% соответственно. Другие авторы также признали критерии Бругада, хотя отметили более низкую чувствительность (от 79 до 92%) и специфичность (43-70%). Наличие у пациента исходной БНПГ, а также прием антиаритмических препаратов приводит к снижению специфичности (до 63%) второго критерия Бругада.

2. Алгоритм Гриффит. В соответствии с алгоритмом Гриффит, НЖТ диагностируется только в том случае, если морфология QRS соответствует типичной БНПГ. Типичная БЛНПГ проявляется регистрацией rS или QS в отведениях V1 и V2, появлением пика зубца S менее чем через 70 мсек, а также наличием зубца R и отсутствием зубца Q в отведении V6. Типичная БПНПГ проявляется регистрацией rSR' в отведении V1 и RS в отведении V6, при этом высота зубца R превышает глубину зубца S. Если ЭКГ критерии соответствуют НЖТ, для увеличения точности диагностики необходимо исключить наличие АВ-диссоциации. Чувствительность алгоритма Гриффит для диагностики ЖТ составляет 95%, а специфичность — 64%.

3. Алгоритм Баерс. Алгоритм Баере основывается на вероятном соотношении. В данном алгоритме используется 19 признаков ЭКГ, позволяющих отличить ЖТ от НЖТ. С помощью алгоритма Баерс верно диагностируется до 52% НЖТ, 95% ЖТ и 97% фасцикулярных ЖТ. Однако это громоздкий алгоритм, который не применяют на практике в большинстве клинических ситуаций.

4. Алгоритм Верекей. Более новый алгоритм для дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами был исследован на 287 пациентах с 453 эпизодами мономорфных тахикардий. Он основан на следующих критериях: (1) наличие АВ-диссоциации; (2) наличие начального зубца R в отведении aVR; (3) морфология QRS; (4) оценка соотношения начальной (Vi) и конечной (Vt) скоростей желудочковой активации (Vi/Vt), которое определяется изменением вольтажа (т.е. вертикальной экскурсии в милливольтах) первых 40 мсек (Vi) и последних 40 мсек (Vt) одного и того же бифазного или мультифазного комплекса QRS (рис. 9).

Общая точность данного алгоритма оказалась выше, чем у алгоритма Бругада (90,3% vs 84,8%), в основном за счет критерия Vi/Vt, который оказался статистически точнее четвертого критерия Бругада (82,2% vs 68%).

Обоснование критерия Vi/Vt состоит в том, что при НЖТ с широкими комплексами начальная активация перегородки происходит быстро (т.к. осуществляется по системе Гиса-Пуркинье) и задержка внутрижелудочкового проведения, приводящая к расширению комплекса QRS, происходит в средней и конечной частях комплекса QRS. Наоборот, при ЖТ происходит начальное замедленное распространение волны возбуждения, идущей по мышечным волокнам рабочего миокарда, до того момента, как импульс достигнет системы Гиса-Пуркинье, после этого оставшаяся часть миокарда желудочков активируется более быстро, приводя к отношению Vi/Vt менее 1.

Вектор начальной активации желудочков при НЖТ и НСР направлен от отведения aVR, в результате чего в данном отведении регистрируется отрицательный комплекс QRS (QS). Таким образом, доминатный R или комплекс Rs в отведении aVR предполагает ЖТ. Однако комплекс rS в отведении aVR (но с отношением R/S менее 1) может встречаться в норме или у пациентов с нижним ИМ.

Прием антиаритмических препаратов, ухудшающих проведение по системе Гиса-Пуркинье или по миокарду желудочков (например, препараты I класса и амиодарон), приводит к уменьшению Vi и Vt примерно в одинаковой степени, следовательно, отношение Vi/Vt не должно значительно изменяться. Хотя отношение Vi/Vt отражает электрофизиологию многих ЖТ, у данного критерия существуют некоторые исключения. Во-первых, очаговые поражения миокарда могут приводить к изменениям Vi или Vt. Например, уменьшение значения Vi при неизмененном Vt может наблюдаться при НЖТ, развившейся на фоне передне-перегородочного ИМ, приводя к ошибочной диагностике ЖТ.

Таким же образом рубец, расположенный в зоне поздней активации желудочка, может вызывать уменьшение значения Vt, на фоне пароксизма ЖТ, приводя к ошибочной диагностике НЖТ. Во-вторых, при фасцикулярных ЖТ значение Vi сопоставимо со значением Vt. В-третьих, если точка выхода цепи реентри ЖТ располагается вблизи системы Гиса-Пуркинье, это приводит к образованию относительно узкого комплекса QRS, а начальное замедление проведения по миокарду (Vi) занимает очень короткий период времени и не отражается на ЭКГ.

Исключения из второго критерия Верекей, касающегося начальной части зубца R в отведении aVR, встречается редко, обычно у пациентов с хроническим легочным сердцем или тяжелой эмфиземой легких, ассоциированной с гипертрофией ПЖ.

5. Алгоритм aVR. Критерий позитивного зубца R в отведении aVR в алгоритме Верекей, ассоциированный с ЖТ, был изучен у 313 пациентов с 483 случаями тахикардии с широкими комплексами, и на его основании был разработан другой алгоритм различия ЖТ и НЖТ, основанный на морфологии QRS в отведении aVR (рис. 10). Этот алгоритм разделяет ЖТ на 2 группы: (1) ЖТ, возникающие из нижних или апикальных участков миокарда желудочков и имеющие начальный зубец R в отведении aVR, (2) ЖТ, возникающие из других участков желудочков, при которых отсутствует начальный зубец R в отведении aVR.

ЖТ без начального зубца R в aVR, возникающие не из нижней или верхушечной областей миокарда желудочков, имеют медленный, изначально идущий вверх компонент вектора возбуждения, направленный к отведению aVR (отсутствующий при НЖТ), даже если основной вектор направлен вниз, формируя отрицательный комплекс QRS в отведении aVR.

Таким образом, при ЖТ без начального зубца R в отведении aVR, начальная часть комплекса QRS в aVR должна быть менее крутой («медленной»), что может выражаться как (1) начальный зубец r или q шириной более 40 мсек, (2) зазубрина на нисходящем колене отрицательного либо преимущественно отрицательного комплекса QRS или (3) более медленная желудочковая активация первых 40 мсек комплекса QRS по сравнению с последними 40 мсек (т.е. Vi/Vt <1) в отведении aVR.

Напротив, при НЖТ с БНПГ начальная часть комплекса QRS в отведении aVR круче (быстрее), потому что быстрая активация межжелудочковой перегородки, направленная от отведения aVR, приводит к формированию узкого (<40 мсек) начального зубца г или q и величине отношения Vi/Vt более 1.

Совокупная точность алгоритма aVR составила 91,5%, будучи сопоставимой с алгоритмом Верекей и превосходя алгоритм Бругада (90,3% и 84,8% соответственно). Алгоритм aVR сложно применять, когда комплекс QRS в данном отведении имеет низкую амплитуду или является мультифазным. Кроме того, измерение отношения Vi/Vt может представлять собой трудную задачу, если оценивать распечатанную ЭКГ без увеличительного стекла.

6. Критерий времени пика зубца R во II стандартном отведении. Интервал времени, необходимый для полной деполяризации свободной стенки желудочка (от эндокарда к эпикарду), соответствует интервалу от начала комплекса QRS до времени начального снижения зубца R после достижения его пика (или до времени начального подъема зубца S после достижения им надира). Этот интервал называется временем пика зубца R (предпочтительнее использовать вместо термина «внутреннее отклонение»). В норме верхняя граница времени пика R составляет 35 мсек в правых грудных отведениях и 45 мсек в левых грудных отведениях.

При НСР или НЖТ с БПНПГ время пика зубца R увеличивается в правых грудных отведениях (более 50 мсек), в то время как при БЛНПГ время пика зубца R увеличивается в левых грудных отведениях (более 60 мсек).

В недавнем исследовании было показано, что время пика зубца R во II отведении было значительно больше при ЖТ по сравнению с НЖТ с аберрантным проведением, а пороговое значение в 50 мсек или выше идентифицирует ЖТ с высокой чувствительностью, специфичностью и позитивной предсказательной ценностью (93%, 99% и 98% соответственно).

Однако данный критерий не изучался в проспективных исследованиях и не верифицировался у пациентов с заболеваниями проводящей системы сердца, на фоне приема антиаритмических препаратов, при электролитных нарушениях, после перенесенного ИМ или при тахикардиях с участием ДПП на желудочки. Кроме того, определенные типы ЖТ, такие как фасцикулярная ЖТ, реентри ЖТ с вовлечением ножек пучка Гиса или ЖТ, исходящая из межжелудочковой перегородки, могут демонстрировать более короткое время от начала QRS до пика, потому что их источник располагается в пределах или в непосредственной близости от системы Гиса-Пуркинье.

в) Дифференциальная диагностика желудочковой тахикардии и наджелудочковой тахикардии с дополнительным путем проведения на желудочки. Дифференциация между ЖТ и НЖТ с участием ДПП (НЖТ с предвозбуждением) особенно сложна, потому что в обоих случаях активация желудочков начинается за пределами нормальной проводящей системы сердца. Так, активация желудочков при типичном ДПП будет имитировать ЖТ, исходящую из основания желудочков на стороне расположения ДПП.

В результате, используя алгоритмы диагностики тахикардий с широкими комплексами и большинство описанных ранее традиционных морфологических критериев QRS, можно ошибочно классифицировать НЖТ с предвозбуждением как ЖТ. Однако предвозбу-ждение желудочков редко приводит к развитию тахикардии с широкими комплексами, и в первую очередь должны быть исключены другие причины, особенно если наличие таких факторов, как возраст, данные анамнеза, позволяют заподозрить иной диагноз.

Для случаев, при которых наличие ДПП с предвозбуждением желудочков является вероятным (например, молодой пациент без структурного заболевания сердца или пациент с известным ДПП), Бругада и и соавт. был разработан специальный алгоритм (рис. 11). Он состоит из трех шагов.

Шаг 1. Преимущественная полярность комплекса QRS в отведениях с V4 по V6 определяется как положительная или отрицательная. Если преобладает отрицательная полярность, то диагноз ЖТ может быть установлен со 100% специфичностью. Вследствие того, что подавляющее большинство ДПП заканчивается у основания ПЖ или ЛЖ, предвозбуждение желудочков должно приводить к формированию преимущественно положительной полярности комплекса QRS в верхушечных грудных отведениях.

Шаг 2. Если полярность комплекса QRS преимущественно положительная с V4 по V6, следует изучить ЭКГ на наличие комплекса qR в одном или более грудных отведениях с V2 по V6. Если комплекс qR идентифицирован, диагноз ЖТ может быть установлен со 100% специфичностью. Комплексы QR или qR в этих отведениях не встречаются при предвозбуждении желудочков, при отсутствии структурного заболевания сердца.

Шаг 3. Если qR в отведениях с V2 по V6 отсутствуют, следует оценить соотношение сокращений предсердий и желудочков (АВ-соотношение). Если оно не равно 1:1, и комплексов QRS больше, чем зубцов Р, то диагноз ЖТ может быть установлен со 100% специфичностью.

Если на ЭКГ отсутствуют признаки, характерные для ЖТ согласно данному алгоритму, диагноз НЖТ с предвозбуждением является наиболее вероятным. Хотя алгоритм обладает 100% специфичностью для ЖТ, его чувствительность для диагностики НЖТ с предвозбуждением составляет всего 75% при условии, когда все 3 шага дали отрицательный результат (т.е. 25% таких случаев фактически являются ЖТ).

г) Ограничения использования электрокардиографических критериев диагностики тахикардии с широкими комплексами. К сожалению, морфологические критерии QRS в диагностике тахикардий с широкими комплексами имеют ряд ограничений. Большинство ассоциаций между морфологией QRS и источником тахикардии основывается на статистических корреляциях, со значительным перекрестным наложением. К тому же, большинство морфологических критериев, свидетельствующих в пользу ЖТ, также встречаются у немалого числа пациентов с задержкой внутрижелудочкового проведения на синусовом ритме, что ограничивает возможность их применения. Кроме того, морфологические критерии имеют тенденцию ошибочно классифицировать НЖТ с предвозбуждением как ЖТ.

Правда наличие ДПП редко является причиной развития тахикардии с широкими комплексами (от 1 до 6% в большинстве наблюдений). Наконец, у пациентов с ЖТ и отсутствием структурного заболевания сердца многие критерии не являются надежными из-за быстрого проведения возбуждения по мышечным волокнам желудочков.

Независимые исследования, тестирующие описанные ранее алгоритмы, не смогли воспроизвести столь же высокую чувствительность, специфичность и предсказывающую точность, которые были заявлены их авторами. В исследовании, сравнивающем пять алгоритмов оценки ЭКГ для дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами (время пика зубца R, критерии Бругада, алгоритмы Гриффит, Баерс и aVR), диагностическая точность методов оказалась довольно умеренной (от 69 до 78%) и сопоставимой между всеми изучаемыми алгоритмами (табл. 2).

Тем не менее, эти методы различаются по чувствительности, специфичности и вероятному соотношению. По этой причине диагноз НЖТ или ЖТ, установленный с помощью разных алгоритмов, будет иметь разную диагностическую ценность. Так, критерий времени пика зубца R обладал высокой специфичностью в диагностике ЖТ (т.е. вероятность неверно классифицировать НЖТ как ЖТ с его помощью крайне низка), но ему не хватало чувствительности.

Алгоритм Гриффит показывал высокую чувствительность (т.е. при его применении вряд ли можно было не распознать ЖТ), но его главным ограничением была низкая специфичность (60% НЖТ были ошибочно классифицированы как ЖТ). Следовательно, алгоритм Гриффит предпочтительнее использовать, когда нужен метод верификации ЖТ с высокой чувствительностью, а критерий времени пика зубца R — когда требуется высокоспецифичный метод.

У детей общая точность алгоритма Бругада и алгоритма aVR оказалась ниже (69% и 66% соответственно). Алгоритм aVR, при сравнении с методом определения времени пика зубца R, показал более высокую точность (84% vs 79%) и чувствительность (92% vs 79%), но низкую специфичность (65% vs 81%).

- Также рекомендуем "Электрофизиологическое исследование при тахикардии с широкими комплексами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.4.2026