1. Бета-блокаторы. β-Адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности в сочетании с ограничением физической активности являются первой линией терапии КПЖТ и должны быть незамедлительно назначены, для предотвращения возникновения желудочковых тахиаритмий (см. рис. ниже).
Из-за плохого прогноза КПЖТ без лечения, лекарственная терапия показана всем пациентам с клиническим диагнозом, а также обычно всем скрытым носителям мутации КПЖТ.
Различия в фармакодинамике и фармакокинетике различных β-блокаторов (включая их селективность по Р-1, период полувыведения и липофильность) представляются важными. Исследования показали, что надолол превосходит селективные β-1 (кардиоселективные) β-адреноблокаторы (например, сукцинат метопролола и бисопролол) в предотвращении аритмий у пациентов с КПЖТ.
Это можно объяснить, по крайней мере частично, более сильным отрицательным хронотропным эффектом, а также более длительным периодом полувыведения (от 20 до 24 час) надолола, что снижает риск появления симптомов при потенциальном несоблюдении режима приема препарата. Тем не менее, были высказаны предположения о других механизмах, например, мембраностабилизирующий эффект надолола.
Эффективность других неселективных β-адреноблокаторов (таких как пропранолол и карведилол) не исследовалась.
В настоящее время существует твердое мнение о том, что неселективный beta;-блокатор надолол (от 1 до 2,5 мг/кг в день) является предпочтительной антиаритмической и антиадренергической терапией для пациентов с КПЖТ. Когда надолол недоступен или не переносится, при выборе следует руководствоваться способностью β-адреноблокатора подавлять желудочковую эктопию на тесте с физической нагрузкой.
Пропранолол (от 3 до 4 мг/кг в день) широко используется в этих ситуациях. Пропранолол внутривенно является препаратом выбора неотложной помощи при КПЖТ.
Нагрузочное тестирование с физической нагрузкой и суточное мониторирование могут помочь оттитровать адекватную дозу β-адреноблокатора для контроля аритмии. Однако следует отметить, что отсутствие аритмий, вызванных физической нагрузкой, полностью не исключает риска их рецидива, и назначать следует максимальную переносимую дозу β-адреноблокаторов для максимального контроля за нарушениями ритма, стремясь к снижению частоты сердечных сокращений ниже пороговой для КПЖТ.
Более того, регулярность приема терапии чрезвычайно важна, поскольку пропуск даже разовой дозы потенциально может привести к аритмиям и увеличению риска ВСС. Фактически, в одном отчете, плохое соблюдение режима лечения было причиной 48% аритмических событий у детей с КПЖТ.
Следует признать, что эффективность β-блокаторов в предотвращении аритмий при КПЖТ не столь высока, ниже, чем у пациентов с LQT1. Годовая частота аритмических событий на терапии beta;-блокаторами колеблется от 3 до 11% в год (27% за 8 лет). Следует отметить, по данным недавних отчетов, что терапия β-блокаторами не влияла на нарушения ритма во время нагрузочных тестов у 30-43% пациентов, особенно в случаях умеренного и легкого проявления аритмий.
2. Флекаинид. Недавние исследования показывают, что добавление флекаинида к терапии β-блокаторами может эффективно уменьшить желудочковые аритмии, вызванные физической нагрузкой, у пациентов с КПЖТ, которые не контролируются монотерапией β-блокаторами. Таким образом, флекаинид следует рассматривать как первое дополнение к β-блокаторам, когда контроль аритмий кажется неполным. Монотерапия флекаинидом может быть рассмотрена у отдельных пациентов с КПЖТ, с непереносимостью β-блокаторов.
3. Верапамил. Ограниченные данные предполагают, что верапамил (ингибитор RyR2) может быть альтернативным вариантом лечения КПЖТ. Кроме того, верапамил потенциально может обеспечить дополнительную защиту при использовании в комбинации с β-адреноблокаторами.
Однако из-за небольшого числа пациентов и ограниченного периода наблюдения в этих исследованиях, нет убедительных доказательств для рекомендации верапамила отдельно, или в комбинации с β-адреноблокаторами, и его влияние на прогноз остается неизвестным.
б) Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Учитывая не достаточную эффективность профилактики ВСС какими либо лекарственными препаратами, ИКД терапия рекомендуется пациентам с КПЖТ, и остановкой сердца в анамнезе, а так же симптомным пациентам (обмороки, стойкая или гемодинамически нестабильная ЖТ), несмотря на адекватную терапию β-блокаторами.
Пациенты с КПЖТ часто получают обоснованную ИКД терапию; примерно у половины прооперированных первый обоснованный шок для купирования ЖТ регистрируется в течение 2 лет наблюдения. Важно отметить, что эффективность ИКД терапии у пациентов с КПЖТ зависит от запрограммированного алгоритма лечения аритмии. Эпизоды ФЖ почти всегда купируются разрядом ИКД; напротив, разряды ИКД почти никогда не купируют полиморфную и двунаправленную ЖТ.
Следовательно, важно поддерживать максимальную переносимую дозу β-блокаторов у пациентов с ИКД, чтобы помочь снизить риск электрического шторма и шоков ИКД.
Перед имплантацией устройства следует тщательно изучить риски и преимущества ИКД терапии у пациентов с КПЖТ, особенно для первичной профилактики. Необоснованные разряды, электрический шторм и осложнения, связанные с ИКД, являются обычным явлением. Необоснованная ИКД терапия часто провоцируется наджелудочковыми аритмиями, или спонтанным прекращением желудочковой аритмии перед нанесением шокового разряда.
Также важно отметить, что ИКД потенциально может оказывать проаритмический эффект у пациентов с КПЖТ. Стресс и выброс катехоламинов, вызванные болезненными разрядами ИКД (обоснованными или нет), могут спровоцировать электрический шторм.
Тщательное программирование устройства помогает повысить эффективность терапии ИКД и снизить осложнения. Увеличение интервалов детекции и изменение частоты повторной детекции (чтобы избежать проведения терапии в ответ на частые ЖЭС и спонтанное прекращение аритмий), а также корректировка частоты выявления ИКД для тахиаритмий с меньшей длительностью цикла (для ФЖ, а не ЖТ) могут потенциально улучшить результаты для пациентов с КПЖТ.
в) Катетерная аблация. Когда желудочковые аритмии вызваны мономорфными ЖЭС, можно предпринять попытку катетерной аблации очага ЖЭС, чтобы снизить частоту и бремя аритмий и разрядов ИКД. Нередко первые комплексы ЖТ демонстрирует морфологию БЛНПГ — с нижней осью, что наводит на мысль о происхождении из области выносящего тракта.
г) Левая шейно-грудная симпатэктомия. Девая шейно-грудная симпатэктомия включает резекцию нижней половины левого звездчатого ганглия и первых 2-4 грудных ганглиев (от Т1 до Т4). Согласно недавним сообщениям, левосторонняя симпатическая денервация успешно снижает число значимых аритмических событий почти на 90%, включая остановку сердца и ВСС, у пациентов с КПЖТ.
Следовательно, левосторонняя симпатическая денервация может рассматриваться у пациентов с рецидивирующими симптомами, несмотря на фармакологическую терапию, или у тех, кто испытывает частые разряды ИКД или электрические штормы.
Хотя левосторонняя шейно-грудная симпатэктомия может быть связана с частыми побочными эффектами (включая левостороннюю сухость кожи и слизистых, одностороннее покраснение лица при нагрузке, контралатеральный гипергидроз и птоз), в целом эти симптомы хорошо переносятся, и удовлетворенность пациентов хирургическим вмешательством остается высокой.
д) Спорт и физическая активность. Как с симптомные, так и бессимптомные пациенты (с КПЖТ (выявленные в рамках семейного скрининга) с документально подтвержденной ЖТ, вызванной физической нагрузкой или изопротеренолом, должны воздерживаться от всех соревновательных видов спорта, за возможным исключением минимальной вовлеченности в активность класса IA. Менее ограничительный подход может быть возможен для спортсмена с положительным генотипом и отрицательным фенотипом (бессимптомного, без провоцируемой ЖТ).
е) Семейный скрининг. Учитывая тяжелые клинические проявления и плохой прогноз при КПЖТ, как только пробанду поставлен диагноз, важно обследовать родственников как первой, так и второй линии родства, чтобы найти других потенциальных пациентов с КПЖТ.
Для обследования членов семьи используются тест с физической нагрузкой и суточное мониторирование ЭКГ. Важно отметить, что у некоторых пациентов с КПЖТ может не быть аритмий во время нагрузочных тестов в раннем детстве, но фенотип может измениться в более позднем возрасте.
Поэтому рекомендуется регулярное наблюдение с повторными нагрузочными тестами, например, для младших братьев и сестер пациента с КПЖТ.
Каскадный семейный скрининг рекомендуется, если у пробанда выявляется патогенная мутация. Учитывая ранний возраст манифестации КПЖТ и его связь с синдромом внезапной детской смерти, генетическое исследование следует проводить при рождении. Генетическая оценка облегчает диагностику бессимптомных носителей и позволяет проводить профилактическую фармакологическую терапию и оценку репродуктивного риска. Приблизительно 50% родственников, несущих мутацию RyR2, идентифицированных каскадным скринингом, имеют фенотип КПЖТ.
Предполагается, что члены семьи с патологическим генотипом и без клинических проявлений КПЖТ (скрытые, бессимптомные пациенты с мутацией) должны получать β-адреноблокаторы даже после отрицательного результата теста с физической нагрузкой, хотя естественное течение для этой категории пациентов, и влияние beta;-блокаторов на их прогноз не изучались.
