Клинический диагноз КПЖТ ставится на основании симптомов (обморок или прерванная ВСС), семейного анамнеза, или необъяснимой двунаправленной ЖТ на фоне физических нагрузок, или вызванной катехоламинами, или полиморфных ЖЭС или ЖТ у человека (особенно у лиц моложе 40 лет) в отсутствие органической патологии сердце и с нормальной исходной ЭКГ.
Желудочковые аритмии могут быть выявлены (при использовании комбинации холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов и лекарственной провокации) более чем у 80% пациентов.
У пациентов с обмороками или остановкой сердца диагноз КПЖТ часто упускается из виду или устанавливается поздно, после тестов с физической нагрузкой или амбулаторного мониторирования ЭКГ, документирующих желудочковые аритмии. Нередко обмороки рассматриваются как вазовагальные по своему происхождению, и дальнейшее обследование не проводится.
Потеря сознания сопровождавшаяся судорогами, может быть ошибочно расценена как эпилептический припадок, в то время как к ишемии мозга привела длительная остановка кровообращения. Необъяснимая остановка сердца также часто ошибочно диагностируется как идиопатическая ФЖ.
КПЖТ следует заподозрить, когда эпизод обморока, вызванный физической нагрузкой или эмоциями, возникает у ребенка или молодого пациента с нормальной ЭКГ в покое и без структурного заболевания сердца. Кроме того, КПЖТ следует рассматривать во всех случаях идиопатической ФЖ и необъяснимой остановки сердца (нормальные коронарные артерии, нормальная функция желудочков и нормальная ЭКГ), особенно при наличии адренергического триггера.
а) Тест с физической нагрузкой. Стандартный тест с физической нагрузкой — самый важный шаг для диагностики КПЖТ. По крайней мере, у 80% пациентов с КПЖТ тест с физической нагрузкой провоцирует желудочковые аритмии, которые обычно возникают, при превышении частоты синусового ритма индивидуального порога (обычно от 110 до 130 уд/мин).
Прогрессирование аритмий во время физических упражнений хорошо воспроизводимо и является диагностическим маркером КПЖТ. Иногда аритмия, вызванная физической нагрузкой, может рецидивировать только через несколько или более месяцев после первого эпизода обморока, что подчеркивает необходимость повторных нагрузочных тестов при подозрении на КПЖТ.
б) Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Длительное амбулаторное мониторирование ЭКГ может выявить аритмии, типичные для КПЖТ, если во время мониторинга частота синусового узла пациента превысит индивидуальный порог, вызывающий аритмию. Этот метод может быть очень полезным для маленьких детей, когда выполнение теста с максимальной физической нагрузкой затруднено.
В некоторых случаях может быть полезна имплантация петлевого регистратора.
Желудочковые аритмии при катехоламинергической полимирфной тахикардии (КПЖТ). Электрокардиограмма в 12 отведениях 9-летнего мальчика с КПЖТ и подтвержденной рианодиновой мутацией. Зарегистрирован переход от двунаправленной желудочковой тахикардии к полиморфной и затем трансформация в фибрилляцию желудочков
в) Лекарственная проба. Провокационная проба с катехоламинами может помочь в установке диагноза у пациентов со скрытым КПЖТ. Прогрессирующие желудочковые аритмии также могут быть спровоцированы внутривенным введением изопротеренола или адреналина. Протокол инфузии адреналина аналогичен описанному для LQTS.
Проба считается положительным для КПЖТ, если адреналин спровоцировал полиморфную или двунаправленной ЖТ из три или более комплексов, и считается сомнительным, если индуцированы полиморфные куплеты ЖЭС или неустойчивая мономорфная ЖТ.
г) Электрофизиологическое исследование. Инвазивное электрофизиологическое исследование не имеет ценности для диагностики или стратификации риска у пациентов с КПЖТ. Аритмии редко индуцируются программной стимуляцией.
д) Генетическое исследование. Молекулярно-генетическое исследование рекомендуется всем пробандам с достоверным клиническим диагнозом КПЖТ, а также рассматривается у субъектов с идиопатической ФЖ при выявлении адренергического триггера. При использовании комплексного подхода к скринингу количество успешно генотипированных пациентов с КПЖТ составляет примерно от 55 до 60%.
Мутации в RyR2 выявляются примерно у 60% пациентов с явным фенотипом КПЖТ. Эффективность генетической диагностики RyR2 снижается до 5-38% у пациентов с возможным клиническим диагнозом КПЖТ. Следует отметить, что, поскольку ген RyR2 (мутация в котором лежит основе наиболее распространенной формы КПЖТ) является одним из крупнейших генов в геноме человека, генетическое исследование может потребовать много времени и средств.
Генетический скрининг на предмет мутации в генах кальсеквестрина (CASQ2) и триадина (TRDN), лежащих в основе аутосомно-рецессивной формы КПЖТ, рекомендуется во всех родословных, совместимых с рецессивным типом наследования, но также во всех очевидно спорадических случаях КПЖТ с отрицательным скрининг RyR2, даже в отсутствии близкого кровного родства родителей.
е) Дифференциальная диагностика. Следует исключать другие наследственные аритмогенные состояния, которые могут вызывать злокачественные желудочковые тахиаритмии. Интервал QTc менее 320 мсек должен вызвать подозрение на SQTS. С другой стороны, удлиненный QTc предполагает LQTS.
Хотя начало клинических симптомов LQTS часто приходится на период полового созревания, первые синкопальные систояния у пациентов с КПЖТ, как правило, развиваются в детстве. Важно отметить, что индукция аритмий на фоне нагрузки у пациентов с LQTS встречается крайне редко.
Кроме того, у пациентов с LQTS развиваюется тахикардия по типу torsades de pointes (характеризующаяся веретенообразной формой), в отличие от пациентов с КПЖТ, у которых проявляется типичная двунаправленная ЖТ с поворотом комплекса QRS на 180° с каждым ударом.
Двунаправленная ЖТ также может возникать у пациентов с LQT7 (синдромом Андерсена-Тавила), связанным с мутациями в гене KCNJ2, что может рассматриваться как фенокопия КПЖТ, особенно у пациентов с синдромом Андерсена-Тавила, имеющего пограничное удлинение интервала QT и без экстракардиальных особенностей синдром (периодический паралич, дисморфизм лица и конечностей).
Важно различать LQT7 и КПЖТ; пациенты с синдромом Андерсена-Тавила демонстрируют гораздо более доброкачественное течение, чем пациенты с другими формами КПЖТ, а ВСС редко встречается у пациентов с синдромом Андерсена-Тавила и носителей мутации KCNJ2.
Синдром анкирина-В также может проявляться желудочковыми аритмиями, опосредованными катехоламинами. Мутации по типу потери функции в гене ANK2 (кодирующем кардиальный анкирин-В, структурный белок-адаптер мембраны) приводят к увеличению внутриклеточной концентрации Са2+ и, иногда, к фатальной аритмии.
Хотя этот синдром был отнесен к категории LQTS (LQT4), несоответствующее удлинение интервала QT и наблюдаемая различная степень нарушений функции сердца и аритмий (включая брадикардию, синусовую аритмию, идиопатическую ФЖ, адренергически-опосредованную ЖТ и ВСС) синдром анкирина-В выделяют как самостоятельную нозологию, отличную от классического LQTS.
Аритмии, вызванные физической нагрузкой, также могут развиваться при АДПЖ, но типичная картина ЭКГ для АДПЖ и структурные аномалии правого желудочка позволяют отличить ее от КПЖТ. Типичная аритмия при АДПЖ, мономорфная ЖТ с морфологией БЛНПГ, явно отличается от полиморфной ЖЭС или ЖТ при КПЖТ.
В отличие от КПЖТ, для пациентов с СБ не характерны полиморфные ЖЭС при физических нагрузках; аритмии при СБ обычно появляются в покое или во время сна. Кроме того, отсутствие элевации сегмента ST в правых грудных отведениях ЭКГ исходно и после провокационного тестирования с блокаторами Na+-каналов помогает отличить КПЖТ от СБ.
ж) Стратификация риска. КПЖТ — одна из самых злокачественных форм желудочковых аритмий с высокой летальностью. Пациенты с КПЖТ и остановкой сердца в анамнезе, и те, у кого симптомы не удается полностью подавить фармакологической терапией, считаются группами высокого риска ВСС. Кроме того, установленный в детстве диагноз является предиктором неблагоприятного исхода.
Однако у бессимптомных пациентов с КПЖТ или носителей мутации, оптимальная стратегия стратификации риска ВСС остается неопределенной. Программная стимуляция при ЭФИ обычно не провоцирует желудочковых аритмий и не имеет ценности для стратификации риска. Кроме того, для стратификации риска не имеет значения возможность индукции желудочковых аритмий инфузией катехоламинов или нагрузкой.
