а) Неотложная терапия. Поскольку поддержание АВУРТ зависит от АВ-проведения, для купирования тахикардии можно использовать приемы или препараты, замедляющие АВ-проведение и увеличивающие рефрактерности АВ-узла.
Первоначально используют приемы, повышающие тонус блуждающего нерва (например, прием Вальсальвы, вызывание рвоты, массаж каротидного синуса). Если вагусные маневры не увенчались успехом, тахикардия может быть купирована с помощью антиаритмических препаратов, влияние которых увеличивает рефрактерности или снижает проводимость (отрицательный дромотропный эффект) в АВ-узле (рис. 1).
Рисунок 1. Неотложное лечение атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). в/в — внутривенно
* Назначение пероральных β-блокаторов, дилтиазема или верапамила может быть обоснованным для неотложного лечения гемодинамическ стабильных пациентов с АВУРТ (класс IIb).
t Для пароксизмов, которые прекращаются или возобновляются спонтанно, синхронизированная кардиоверсия не применяется
Аденозин — препарат выбора, который эффективен более чем в 95% случаев. Кроме того, для прерывания АВУРТ эффективно внутривенное введение дилтиазема и верапамила и может применяться у гемодинамически стабильных пациентов. β-Адреноблокаторы — тоже разумный вариант.
Дигоксин, действие которого развивается медленнее, чем у других препаратов, замедляющих АВ-проводимость, не является предпочтительным препаратом для быстрого прекращения АВУРТ за исключением случаев, когда есть относительные противопоказания к назначению других препаратов.
Блокаторы Na+-каналов классов IA и IC также могут быть использованы для неотложного лечения АВУРТ, когда другие схемы оказались неэффективными, — стратегия, которая требуется редко. Электрокардиоверсия рекомендуется гемодинамически нестабильным пациентам и пациентам со стойкой аритмией, не поддающимся фармакологической терапии. Обычно достаточно энергии в диапазоне от 10 до 50 Дж.
б) Постоянная терапия. Поскольку АВУРТ, как правило, является доброкачественной аритмией, не влияющей на выживаемость, главное показание к ее лечению связано с влиянием аритмии на качество жизни пациента (рис. 2).
Рисунок 2. Постоянная терапия атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Препараты перечислены не в порядке значимости. Самостоятельный прием β-блокаторов, дилтиазема или верапамила возможен, если пароксизмы АВУРТ нечастые и хорошо переносятся (класс IIb). ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания (структурные ССЗ, включая ишемическую болезнь сердца)
Факторы, влияющие на решение о выборе метода лечения, включают частоту и продолжительность тахикардии, переносимость симптомов, эффективность и переносимость антиаритмических препаратов, необходимость пожизненной лекарственной терапии и наличие сопутствующего структурного заболевания сердца.
У пациентов, у которых пароксизм НЖТ сопровождается выраженными симптомами, особенно если для его прерывания требуется оказание неотложной медицинской помощи, терапия может быть начата после единичного эпизода. Напротив, пациенты, у которых наблюдаются эпизоды пароксизмальной НЖТ с минимальной симптоматикой, прекращающиеся спонтанно или в ответ на маневры Вальсальвы, могут находиться под клиническим наблюдением без специфической терапии.
Эти пациенты должны быть обучены правильному выполнению вагусных маневров и знать, когда следует обращаться за медицинской помощью.
1. Катетерная аблация. Как только принимается решение о начале лечения АВУРТ, возникает вопрос: начинать фармакологическую терапию или выполнять катетерную аблацию. По причине высокой эффективности (> 95%) и низкой частоты осложнений катетерная аблация стала предпочтительным методом по сравнению с постоянной фармакологической терапией и может быть выбрана в качестве начального терапевтического варианта.
Целесообразно обсуждать катетерную аблацию со всеми пациентами с подозрением на АВУРТ. Однако пациенты, рассматривающие возможность выполнения радиочастотной аблации (РЧА), должны быть готовы к риску, хотя и низкому, развития АВ-блокады и необходимости имплантации кардиостимулятора.
2. Фармакологическая терапия. Среди пациентов с АВУРТ, которые не являются кандидатами на проведение катетерной аблации или предпочитают не подвергаться РЧА, длительная фармакологическая терапия может быть эффективной в 30-60% случаев. Большинство фармакологических препаратов, замедляющих АВ-проведение (включая p-блокаторы и блокаторы Са2+-каналов), могут снизить частоту рецидивов АВУРТ.
При их неэффективности могут назначаться препараты класса IC (флекаинид или пропафенон у пациентов без структурной патологии или ишемической болезни сердца) или антиаритмические средства III класса (соталол или дофетилид). Учитывая потенциальные побочные эффекты дигоксина и амиодарона, эти препараты, как правило, используются в качестве последней линии терапии.
Амбулаторные пациенты для быстрого прекращения пароксизма АВУРТ могут принимать разовую дозу верапамила, дилтиазема или пропранолола. Этот так называемый подход «таблетка в кармане» (т.е. введение лекарства только во время эпизода тахикардии с целью ее прекращения, когда одни вагусные маневры неэффективны) целесообразно рассматривать для пациентов с нечастыми продолжительными, но легко переносимыми эпизодами АВУРТ, и позволяет избежать длительного и ненужного приема препаратов между редкими аритмическими событиями.
Такой подход требует использования лекарств с коротким началом действия (т.е. препаратов с немедленным высвобождением).
У пациентов при использовании этого подхода не должно быть значительной дисфункции ЛЖ, синусовой брадикардии и феномена преждевременного возбуждения желудочков. Было показано, что однократный прием дилтиазема в дозе 120 мг плюс пропранолол в дозе 80 мг per os превосходит как плацебо, так и флекаинид в восстановлении синусового ритма при АВУРТ.
Видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
