АВРТ — это макрореентри тахикардия с анатомически определенной цепью, которая состоит из двух различных путей: нормальной системы АВ-проведения и АВ ДПП, связанных общей проксимальной (предсердной) и дистальной (желудочковой) тканями.
Если между нормальной проводящей системой и ДПП имеются существенные различия во времени проведения и рефрактерности, правильно рассчитанный преждевременный импульс предсердного или желудочкового происхождения может инициировать реентри тахикардию. АВРТ являются наиболее частой (80%) тахикардией, ассоциированной с синдромом WPW.
По отношению к направлению проведения через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье АВРТ подразделяется на ортодромную и антидромную (рис. 1). Ортодромная указывает на нормальное (антероградное) направление проведения через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье во время АВРТ.
Рисунок 1. Тахикардии, связанные с дополнительными путями проведения. Схематическое изображение цепи реентри при ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ), антидромной АВРТ, предсердной тахикардии (ПТ) с предвозбуждением и атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) с предвозбуждением с использованием левостороннего дополнительного пути проведения. АВ — атриовентрикулярный; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса
а) Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. При ортодромной АВРТ АВ-узел и система Гиса-Пуркинье служат антероградным коленом цепи реентри (т.е. путем, по которому импульс проводится от предсердий к желудочкам), тогда как АВ ДПП служит ретроградным коленом (рис. 2; см. рис. 1).
Рисунок 2. Ортодромная и антидромная атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ) у пациента с двунаправленным левым заднесептальным дополнительным путем проведения (ДПП). Предвозбуждение желудочков очевидно при нормальном синусовом ритме. Тахикардия с узкими комплексами представляет собой ортодромную АВРТ, где ДПП участвует как ретроградное колено цепи реентри. При антидромной АВРТ ДПП используется для антероградного атриовентрикулярного проведения, что приводит к тахикардии с широкими комплексами
Примерно 50% ДПП, участвующих в ортодромной АВРТ, являются манифестированными (способными к двунаправленному проведению), а 50% скрытыми (способными проводить только ретроградно). Следовательно, во время нормального синусового ритма на поверхностной ЭКГ феномен WPW может присутствовать либо отсутствовать.
При наличии предвозбуждения дельта-волна, наблюдаемая во время нормального синусового ритма, исчезает при ортодромной АВРТ, т.к. антероградное проведение во время тахикардии происходит через нормальную проводящую систему, а не по ДПП (т.е. не происходит предвозбуждения желудочков). Ортодромные АВРТ составляют от 90 до 95% от всех АВРТ у пациентов с манифестированным ДПП и 35% от числа всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (НЖТ).
б) Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. Антидромная АВРТ — это АВРТ с предвозбуждением желудочков, при которой АВ ДПП служит антероградным коленом, а АВ-узел и система Гиса-Пуркинье — ретроградным коленом цепи реентри (см. рис. 1, рис. 2).
Следовательно, комплекс QRS во время антидромной АВРТ полностью предвозбужден (т.е. желудочки полностью активируются через ДПП без участия нормальной проводящей системы). ДПП, участвующий в антидромной цепи АВРТ, должен обладать антероградной проводимостью, и, следовательно, во время нормального синусового ритма обычно наблюдается предвозбуждение.
При других, менее частых формах АВРТ с предвозбуждением один АВ ДПП используется для антероградного проведения, а второй ДПП для ретроградного, также встречается комбинация одного ДПП с АВ-узлом и системой Гиса-Пуркинье, проводящих в любом направлении.
Клинически антидромная АВРТ наблюдается гораздо реже, чем ортодромная, встречаясь менее чем у 5% пациентов с синдромом WPW и может быть индуцирована в электрофизиологической лаборатории менее чем в 10% случаев. Низкая распространенность антидромной АВРТ связана с электрофизиологическими свойствами АВ-узла, поскольку для поддержания тахикардии требуется хорошее ретроградное вентрикулоатриальное (ВА) проведение.
Клиническая картина, пол, возраст и индукция ортодромной АВРТ выглядят одинаково у пациентов с индуцируемой антидромной АВРТ и без нее. Пациенты с индукцией антидромной АВРТ чаще имеют ДПП с более быстрым проведением, чем другие пациенты с WPW.
Развитию антидромной АВРТ, по-видимому, способствует такой фактор как расстояние не менее 4 см между ДПП и нормальной системой АВ-проведения. Следовательно, при большинстве антидромных АВРТ для антероградного проведения используется боковой (правый или левый) ДПП.
Поскольку заднесептальные ДПП находятся в непосредственной близости от АВ-узла, эти ДПП редко являются частью цепи антидромной АВРТ, если другим коленом является АВ-узел, а не второй ДПП свободной стенки. От 50 до 75% пациентов со спонтанной антидромной АВРТ имеют несколько ДПП (манифестированных или скрытых), которые могут использоваться или не использоваться в качестве ретроградного колена во время тахикардии.
в) Постоянная узловая реципрокная тахикардия. Постоянная узловая реципрокная тахикардия (ПУРТ) — это редкая форма почти непрекращающейся ортодромной АВРТ, опосредованной скрытым ретроградно проводящим АВ ДПП, который имеет медленное декрементное проведение.
Проводящие свойства этого ретроградного ДПП ниже, чем свойства антероградного проведения АВ-узла и типичных быстрых ДПП, обнаруживаемых у пациентов с АВРТ. ДПП при ПУРТ чаще всего располагается в заднесептальной области, хотя другие части АВ-борозды также могут нести этот необычный путь.
Поскольку эти ДПП почти всегда скрыты и обладают медленной проводимостью, все элементы, необходимые для реентри, присутствуют всегда, и, таким образом, ПУРТ может присутствовать большую часть времени (т.е. не прекращаясь), перемежаясь с короткими эпизодами синусового ритма. Непрерывный характер ПУРТ может привести к развитию тахикардиомиопатии.
Видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
