Механизмы развития синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
Паттерн (феномен) WPW относится к совокупности ЭКГ аномалий, связанных с наличием манифестированного АВ ДПП (т.е. предвозбуждением желудочков: короткий интервал PR, дельта-волна, широкий комплекс QRS) у бессимптомных пациентов (рис. 1).
Рисунок 1. Предвозбуждение желудочков. Три отведения поверхностной электрокардиограммы при нормальном синусовом ритме. Первый синусовый зубец Р проводится по нормальной проводящей системе через атриовентрикулярный (АВ) узел и систему Гиса-Пуркинье, что приводит к формированию нормального интервала PR и нормальному комплексу QRS. Второй зубец Р проводится по АВ-узлу и дополнительному пути проведения (ДПП). АВ-проведение через ДПП происходит быстрее, чем через АВ-узел, что приводит к предвозбуждению желудочков и укорочению интервала PR. Затем возбуждение, проведенное по ДПП, распространяется от точки вхождения ДПП в миокард желудочков через прямое межмышечное (медленное) проведение, создавая начальную невнятную дельта-волну (затемненная область комплекса QRS). Остальная часть комплекса QRS формируется вследствие проведения возбуждения по быстро проводящей системе Гиса-Пуркинье. Следовательно, QRS с предвозбуждением является результатом слияния активации, произошедшей с участием ДПП (которая составляет начальную дельта-волну) и активацией через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье (которая составляет остальную часть комплекса QRS)
Синдром WPW относится к комбинации предвозбуждения желудочков и документально подтвержденной тахиаритмии или симптомов тахиаритмии.
Поскольку АВ ДПП обычно проводит возбуждение быстрее, чем АВ-узел, активация желудочков начинается раньше, чем если бы деполяризация происходила только через АВ-узел, что приводит к укорочению интервала PR (Р-дельта).
Более того, поскольку ДПП демонстрирует практически недекрементное проведение, ранняя активация желудочков (т.е. интервал Р-дельта) остается почти постоянной при любой частоте сокращения предсердий (рис. 2).
Рисунок 2. Электрокардиограмма (ЭКГ) с паттерном Вольфа-Паркинсона-Уайта. Поверхностная ЭКГ нормального синусового ритма с предвозбуждением желудочков (А) и без предвозбуждения (Б) у одного и того же пациента
Внутрижелудочковое проведение с предвозбуждением при WPW распространяется от точки вхождения АВ ДПП в миокард желудочков путем прямого проведения через кардиомиоциты. Этот процесс по своей природе медленнее, чем деполяризация желудочков, возникающая в результате быстрого проведения по системе Гиса-Пуркинье.
Таким образом, хотя первоначальное возбуждение желудочков (через ДПП) происходит раньше, за ним следует более медленная активация миокарда желудочков, чем обычно. В конечном итоге комплекс QRS состоит из слияния ранней желудочковой активации, вызванной предвозбуждением, с более поздней желудочковой активацией, возникающей в результате распространения импульса через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье на желудочки.
Начальная часть желудочковой активации, приводящая к расширению комплекса QRS, нечеткая из-за медленного проведения через кардиомиоциты; она называется дельта-волной.
В зависимости от относительного вклада желудочковой активации через нормальную проводящую систему, представленную АВ-узлом и системой Гиса-Пуркинье по сравнению с манифестированным ДПП, наблюдается различная степень предвозбуждения.
Чем быстрее проведение через ДПП по отношению к AB-узлу, тем большее количество миокарда деполяризуется через ДПП, что приводит к формированию более выраженной или широкой дельта-волны и увеличению продолжительности комплекса QRS.
Видео ЭКГ при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
