а) Электрокардиографические проявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла. Как уже отмечалось ранее, наличие двойного пути характеризует нормальную электрофизиологию АВ-узла, которая преобладает у большинства нормальных людей.
Однако ЭКГ обычно выявляет только проведение по быстрому пути, тогда как проводимость медленного пути обычно остается скрытой. Наиболее частым ЭКГ-проявлением двойной физиологии АВ-узла является АВУРТ. Кроме того, существуют некоторые проявления ЭКГ, которые можно объяснить наличием двойных путей АВ-соединения.
1. Две группы интервалов PR. Сдвиг антеградного проведения от быстрого пути к медленному может проявляться как внезапное удлинение интервала PR, и наоборот (рис. 1). Этот сдвиг может происходить спонтанно и приводить к чередованию интервала PR (т.е. длинные и короткие интервалы PR чередуются друг с другом) или проявляться в виде существования двух видов интервала PR (короткого и длинного) с внезапным и устойчивым удлинением или укорочением PR, который можно наблюдать в разных случаях.
Рисунок 1. Двойная физиология атриовентрикулярного узла, проявляющаяся наличием двух разных интервалов PR во время нормального синусового ритма. Обратите, что сдвиг атриовентрикулярной проводимости от быстрого к медленному пути атриовентрикулярного узла (стрелка) происходит без каких-либо изменений в продолжительности синусового цикла (680 мсек). Это явление указывает на то, что антеградный эффективный рефрактерный период быстрого пути является длинным по сравнению с продолжительностью синусового цикла. His — пучок Гиса
Сдвиг также может быть спровоцирован изменением вегетативного тонуса или преждевременным предсердным или желудочковым сокращением, которые вызывают блок или маскировку проведения через один путь и проведение по другому пути (рис. 2).
Рисунок 2. Двойная физиология атриовентрикулярного узла. Синусовый ритм с атриовентрикулярным проведением по медленному пути и длинными интервалами PR и АН (слева). После преждевременного желудочкового комплекса, который проводится ретроградно по медленному пути, антеградное атриовентрикулярное проведение смещается с медленного пути на быстрый с внезапным укорочением интервала PR. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; PVC — преждевременный желудочковый комплекс; RVA — верхушка правого желудочка
2. Двойной желудочковый ответ на одиночное наджелудочковое сокращение. В редких случаях один предсердный импульс (например, наджелудочковая экстрасистола) может проходить одновременно по медленному и быстрому путям, вызывая появление двух комплексов QRS («двойной залп»). Также может произойти обратное с появлением двух предсердных сокращений, возникших от одного желудочкового комплекса.
3. Быстрый желудочковый ритм при фибрилляции предсердий. Частота сокращения желудочков во время ФП может демонстрировать бимодальное распределение интервалов R-R на записях холтеровского мониторирования.
Более короткие интервалы R-R (соответствующие более высокой частоте желудочкового ритма) считаются результатом проведения по медленному пути (из-за его более коротких рефрактерных периодов), в то время как быстрый путь опосредует относительно более медленный желудочковый ритм. Устранение медленных путей АВ-узла у этих пациентов может потенциально устранить высокую частоту сокращения желудочков и привести к унимодальному распределению интервалов R-R.
1. Морфология зубца Р. При типичной (slow-fast) АВУРТ зубец Р обычно не виден из-за одновременной активации предсердий и желудочков. Зубец Р может искажать начальную часть комплекса QRS (имитируя зубец q в нижних отведениях), лежать непосредственно в пределах QRS (скрыто) или искажать конечную часть QRS (имитируя зубец s в нижних отведениях или зубец r в отведении V1) (рис. 3).
Рисунок 3. Морфология комплексов QRS на ЭКГ при различных типах атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Стрелками отмечены зубцы Р. При типичной (slow-fast) АВУРТ зубец Р может располагаться в пределах QRS (невидим, первая панель) или искажать терминальную часть QRS (имитируя зубец г в отведении V1, вторая панель). При АВУРТ slow-slow зубец Р лежит вне QRS, располагаясь на ST-T, а интервал RP длиннее, чем при АВУРТ slow-fast. При АВУРТ fast-slow зубец Р находится перед QRS с длинным интервалом RP. При всех разновидностях АВУРТ зубец Р относительно узкий, отрицательный в нижних отведениях и положительный в отведении V1
Когда зубец Р различим, он значительно уже, чем синусовый зубец Р, и является отрицательным в нижних отведениях, что согласуется с концентрической ретроградной активацией предсердий по быстрому пути АВ-узла. При атипичной АВУРТ зубец Р относительно узкий, отрицательный в нижних отведениях и положительный в отведении V1 (см. рис. 3).
По сравнению с ортодромной АВРТ, задействующей задне-перегородочный дополнительный путь проведения (ДПП), ретроградные зубцы Р при АВУРТ slow-slow более отрицательные в отведении aVF (отрицательная амплитуда > 0,16 мВ).
2. Морфология QRS. Морфология QRS во время АВУРТ обычно такая же, как при нормальном синусовом ритме. Развитие длительной функциональной аберрации во время АВУРТ встречается редко и обычно возникает чаще после индукции АВУРТ посредством стимуляции желудочков, чем стимуляции предсердий, или после возобновления проведения 1 : 1 на желудочки после периода блокады ниже цепи тахикардии. Иногда при высокой частоте тахикардии может возникать альтернация амплитуды QRS.
АВУРТ может сосуществовать с предвозбуждением желудочков через АВ ДПП, при этом дополнительный тракт является «сторонним наблюдателем».
3. Отношение P-QRS. При типичной (slow-fast) АВУРТ интервал RP очень короткий (от -40 до 75 мсек). Во время АВУРТ может наблюдаться изменение отношения Р-QRS с блокадой или без нее, особенно при атипичных вариантах тахикардии.
Это явление обычно наблюдается, когда проводящая система и цепь реентри нестабильны во время инициации или прекращения тахикардии, что, вероятно, является вторичным по отношению к декрементной проводимости в нижнем общем пути.
ЭКГ-проявление вариаций Р-QRS с АВ-блокадой или без нее во время тахикардии, особенно в ее начале или в случаях неустойчивой тахикардии, может быть ошибочно диагностировано как предсердная тахикардия (ПТ). Более того, вариации могут иметь такую величину, что тахикардия с длинным интервалом RP на короткие периоды времени может маскироваться под тахикардию с коротким RP.
Обычно отношение частоты сокращений предсердий к желудочкам во время АВУРТ равно 1; тем не менее, из-за блока проведения ниже цепи реентри (обычно ниже пучка Гиса и, нечасто, в нижнем общем пути) может наблюдаться АВ-блокада 2:1. В таких случаях узкие инвертированные в нижних отведениях зубцы Р, расположенные точно между комплексами QRS, убедительно указывают на АВУРТ (рис. 4).
Рисунок 4. Типичная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия с перемежающейся атриовентрикулярной блокадой 2:1. Потенциал пучка Гиса (Н) наблюдается после проведенных, но не после блокированных предсердных импульсов, что указывает на АВ-блокаду в нижнем общем пути или в части пучка Гиса, проксимальной к месту регистрации. Примечательно, что прерывистая АВ-блокада приводит к возникновению последовательности длинных и коротких циклов, связанных с паттерном блокады правой ножки пучка Гиса в комплексах, проведенных после короткого цикла. БПНПГ также периодически наблюдается во время наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1. Обратите внимание на отсутствие влияния БПНПГ на длительность цикла тахикардии (интервал А-А) или желудочково-предсердный интервал. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Частота развития воспроизводимой устойчивой АВ-блокады с проведением 2:1 во время спровоцированных эпизодов АВУРТ составляет примерно 10%. В редких случаях вследствие блокады верхнего общего пути может возникать BA-блокада; тем не менее, некоторые из этих случаев могут представлять собой реентри с использованием ретроградно проводящего нодофасцикулярного или нодовентрикулярного пути с интранодальной блокадой выше уровня цепи реентри.
При атипичной (fast-slow) АВУРТ интервал RP длиннее, чем интервал PR. При АВУРТ slow-slow интервал RP обычно короче, а в некоторых случаях равен интервалу PR. Иногда зубец Р вписывается в середину сердечного цикла, таким образом имитируя ПТ с АВ-проведением 2:1 (см. рис. ниже).
Поверхностная электрокардиограмма и эндокардиальные записи различных типов атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Пунктирной линией отмечен участок с самой ранней активацией предсердий. При типичной (slow-fast) АВУРТ начальное место активации предсердий обычно регистрируется на катетере пучка Гиса. При АВУРТ slow-slow зубец Р лежит вне комплекса QRS на ST-T, а интервал RP длиннее, чем при АВУРТ slow-fast. Самая ранняя ретроградная активация предсердий обычно происходит в нижнезадней части треугольника Коха. Медленные пути с более длительным временем проведения имеют более низкое расположение в треугольнике Коха. При АВУРТ fast-slow самое раннее место ретроградной активации предсердий обычно регистрируется в основании треугольника Коха или устье коронарного синуса. Эксцентрическая ретроградная последовательность активации предсердий с самым ранним участком ретроградной активации внутри коронарного синуса может наблюдаться при атипичной АВУРТ fast-slow. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; HRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; His — пучок Гиса; RVA — верхушка правого желудочка
При АВУРТ slow-slow интервалы RP и морфология зубца Р может быть сходной с таковыми при ортодромной АВРТ с участием задне-перегородочного АВ ДПП. Однако, хотя при обеих НЖТ самая ранняя активация предсердий происходит в задне-перегородочной области, время проведения от этого места до пучка Гиса значительно больше при АВУРТ, чем при ортодромной АВРТ.
Результатом является значительно более длинный интервал RP в отведении V1 и значительно большая разница в продолжительности интервала RP между отведением V1 и нижними отведениями во время АВУРТ. Следовательно, интервал ARP (VI—III) более 20 мсек предполагает АВУРТ slow-slow (чувствительность 71%; специфичность 87%).
Видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
