1. Основные наблюдения во время синусового ритма
2. Индукция тахикардии
3. Особенности тахикардии
4. Диагностические приемы при тахикардии
5. Диагностические маневры во время синусового ритма после прекращения тахикардии
6. Исключение других механизмов аритмии
7. Список использованной литературы

ЭФИ используется для изучения индуцируемости и механизма НЖТ, а также для ориентирования во время катетерной аблации. Как правило, три четырехполюсных катетера располагаются в верхней части ПП, верхушке правого желудочка (ПЖ) и области пучка Гиса, а десятиполюсный катетер размещается в коронарном синусе. Типичный протокол программированной электростимуляции, используемый для ЭФИ у пациентов с АВУРТ, приведен в списке 1.

а) Основные наблюдения во время синусового ритма:

1. Программированная стимуляция предсердий во время синусового ритма:

1.1 Антеградная двойная физиология АВ-узла. Выявление кривых двойной антеградной проводимости АВ-узла требует более длинного ЭРП быстрого пути, чем медленного и функционального рефрактерного периода (ФРП) предсердий, а также достаточной разницы во времени проведения между двумя путями. Двойную физиологию АВ-узла можно диагностировать, выявив одно из следующих явлений:

(1) «скачок» интервала АН в ответ на предсердную экстрастимуляцию с прогрессивно уменьшающимся интервалом сцепления;

(2) два желудочковых ответа на один предсердный импульс;

(3) интервал PR, превышающий интервал R-R во время быстрой стимуляции предсердий;

или (4) разные интервалы PR или АН во время нормального синусового ритма или предсердной стимуляции с фиксированной скоростью (список 2).

1.2 Скачок интервала АН. В отличие от нормального АВ-проведения, когда интервал АН постепенно удлиняется в ответ на предсердные экстрастимулы с прогрессивно все более коротким интервалом сцепления, пациенты с двойной физиологией АВ-узла обычно демонстрируют внезапное увеличение («скачок») интервала АН при критическом интервале сцепления предсердного экстрастимула (А1-А2). Проведение с коротким интервалом PR или АН отражает проведение по быстрому пути, тогда как проведение с длинным интервалом PR или АН отражает проведение по медленному пути.

Скачок интервала АН сигнализирует о блоке антеградного проведения преждевременного предсердного экстрастимула по быстрому пути (как только его интервал сцепления становится короче, чем ЭРП быстрого пути) и антеградного проведения по медленному пути (ЭРП которого короче, чем интервал сцепления экстрастимула) с более длительным временем проведения (т.е. более длительным интервалом А2-Н2). Скачок интервала А2-Н2 (или Н1-Н2) на 50 мсек и более в ответ на сокращение либо интервала А1-А2 (т.е. интервала сцепления предсердного экстрастимула), либо интервала А1-А1 (т.е. ДЦ стимуляции, PCL) на 10 мсек определяется как прерывистая кривая функции АВ-узла и считается свидетельством двойного антеградного проведения.

1.3 Два желудочковых ответа на один предсердный импульс. Быстрая предсердная стимуляция или нанесение предсердного экстрастимула может привести к возникновению двух желудочковых сокращений от одного предсердного импульса (так называемый «ответ 1:2»). Первый желудочковый комплекс вызывается проведением предсердного импульса по быстрому пути АВ-узла, а второй комплекс вызван его же проведением по медленному пути (рис. 1). Это требует однонаправленной ретроградной блокады медленного пути.

Обычно при наличии двойных путей АВ-узла проведение осуществляется одновременно и по быстрому, и по медленному пути. Однако фронт возбуждения, распространяющийся по быстрому пути, достигает дистального соединения двух путей до того, как импульс проходит по медленному пути; следовательно, он ретроградно направляется вверх по медленному пути, чтобы столкнуться с импульсом, проходящим по этому пути антеградно. Таким образом, антеградный импульс, проводящийся через медленный путь, не имеет возможности достичь пучка Гиса и желудочков. Однако в редких случаях медленный путь проводит импульсы только антеградно или имеет очень длинный ретроградный ЭРП.

Тогда фронт деполяризации, движущийся антеградно вниз по быстрому пути, ретроградно блокирует (но не скрывает) медленный путь и не может задержать импульс, идущий антеградно по этому пути. Следовательно, фронт, движущийся по медленному пути, может достигать пучка Гиса и желудочков, производя второй потенциал пучка Гиса и формируя комплекс QRS в ответ на одиночный предсердный импульс.

Поскольку ретроградная блокада медленного пути является предпосылкой для ответа 1:2, когда такое явление присутствует, это указывает на то, что медленный путь не может поддерживать реципрокную тахикардию, используя медленный путь в качестве ретроградного колена. Ответ 1:2 следует дифференцировать от псевдо-одновременного проведения по быстрому и медленному путям, что является гораздо более распространенным явлением, которое наблюдается при быстрой стимуляции предсердий.

В последнем случае все стимулированные предсердные импульсы антеградно блокируются в быстром пути и проходят исключительно через медленный путь с удлиненными интервалами АН (с интервалами PR длиннее, чем ДЦ предсердной стимуляции), так что последний стимулированный предсердный импульс проходит раньше, чем потенциал пучка Гиса, вызванный проведением предшествующего стимулированного предсердного импульса. Таким образом, за последним стимулированным предсердным импульсом следуют два потенциала пучка Гиса и два желудочковых комплекса. Затем за последним ответом может последовать индукция эхо-ответов АВ-узла или АВУРТ, имитирующая одновременное проведение по быстрому и медленному путям (рис. 2).

1.4 Интервал PR больше интервала RR. Интервал PR постепенно удлиняется по мере увеличения частоты стимуляции предсердий. Когда достигается критическая частота стимуляции, интервал PR обычно превышает интервал R-R, при этом все АВ-проведение осуществляется по медленному пути (см. рис. 2). Это проявляется как пересечение (crossing over) артефактов стимуляции и комплексов QRS; т.е. стимулированный предсердный комплекс проводит не к QRS, непосредственно следующему за ним, а, скорее, к следующему QRS из-за очень длинного интервала PR. Для интерпретации этого наблюдения должно поддерживаться согласованное АВ-проведение 1:1, которое остается стабильным в течение нескольких циклов (т.е. без блокады Венкебаха).

Такое медленное АВ-проведение, иногда называемое «пропущенными зубцами Р», наблюдается только тогда, когда проведение осуществляется по медленному пути, и не наблюдается при отсутствии двойной физиологии АВ-узла. Этот феномен является диагностическим признаком наличия двойной физиологии АВ-узла, даже при отсутствии скачка интервала АН, и поэтому очень полезен для пациентов с гладкими кривыми функции АВ-узла. Фактически, 96% пациентов с АВУРТ и гладкими кривыми функции АВ-узла имеют отношение интервалов PR-RR больше 1 (т.е. интервал PR длиннее, чем ДЦ стимуляции) во время стимуляции предсердий с максимальной частотой и постоянным АВ-проведением 1 : 1 (против 11% в контрольной группе).

1.5 Два различных интервала АН во время нормального синусового ритма или при идентичной ДЦ предсердной стимуляции. Это явление может происходить, когда быстрый путь антеградного ЭРП длиннее по сравнению с ДЦ синусового или навязанного ритма (см. рис. ниже). Такой феномен также требует длительного ретроградного ЭРП быстрого пути. В противном случае возникают АВ-узловые эхо-ответы или АВУРТ, потому что, как только импульс блокируется антеградно в быстром пути и проводится по медленному пути, впоследствии он будет ретроградно проходить вверх по быстрому пути, если ЭРП быстрого пути будет короче, чем время проведения (т.е. короче, чем интервал АН) по медленному пути.

Детерминанты возникновения устойчивого проведения по медленному пути включают заметно аномальные, антеградные и ретроградные свойства быстрого пути и, возможно, дифференциальную чувствительность к вагусной активности быстрого пути по сравнению с медленным путем.

1.6 Множественные пути АВ-узла. Множественные «скачки» интервала АН в ответ на предсердную экстрастимуляцию — находка, свидетельствующая о наличии множественных путей АВ-узла, — может составлять до 14% пациентов с АВУРТ, особенно у пациентов с ее атипичными вариантами. Эти явления характеризуются множественными скачками интервала АН продолжительностью 50 мсек или более в ответ на все более преждевременные предсердные экстрастимулы. У этих пациентов одиночный экстрастимул может инициировать множественные скачки только у 68%, тогда как двойные экстрастимулы или предсердная стимуляция необходимы в 32% случаев.

У таких пациентов может быть АВУРТ с более длинной ДЦ и более длинными ЭРП и ФРП АВ-узла. Множественные АВУРТ с разными ДЦ и отношениями Р-QRS редко встречаются у одного и того же пациента.

1.7 Преобладание двойной физиологии АВ-узла. Наличие двойных путей АВ-узла обычно может быть выявлено с помощью введения одиночных предсердных экстрастимулов или предсердной стимуляции у 85% пациентов с клинически манифестирующей АВУРТ. У 95% пациентов наличие двойных путей АВ-узла можно выявить с помощью нанесения многократных предсердных экстрастимулов, серий стимулов с различной ДЦ (обычно 600 и 400 мсек) и стимуляции из различных участков (обычно из высоких отделов ПП и коронарного синуса).

Иногда интервал АН непрерывно удлиняется (без дискретного «скачка») в ответ на все более преждевременные предсердные экстрастимулы с «плавным переходом» антеградного проведения от быстрого пути к медленному, пока не начнется ретроградное проведение по быстрому пути и индуцируется АВУРТ. Неспособность выявить двойную физиологию АВ-узла у пациентов с АВУРТ может быть вызвана минимальными различиями в антеградных рефрактерных периодах быстрого и медленного путей АВ-узла. В этом случае требуется диссоциация рефрактерности быстрых и медленных путей, и это может быть достигнуто с помощью любого из следующих способов:

(1) нанесение предсердного экстрастимула с более короткой ДЦ стимуляции;

(2) нанесение нескольких предсердных экстрастимулов;

(3) burst-стимуляция предсердий;

или (4) фармакологическая модуляция проводимости и рефрактерности путей АВ-узла.

В целом, если проведение по быстрому пути подавлено на исходном уровне (о чем свидетельствует длинный интервал АН при всех частотах стимуляции предсердий или BA-блокада при желудочковой стимуляции), инфузия изопротеренола (и иногда атропина) обычно ускоряет проведение по быстрому пути. Напротив, если базовый ЭРП быстрого пути очень короткий, может быть трудно задокументировать проведение по медленному пути. Увеличение степени седации или инфузия эсмолола могут продлить ЭРП быстрого пути и облегчить выявление проведения по медленному пути.

Другой потенциальной причиной неспособности продемонстрировать двойную физиологию АВ-узла является блокада проведения по быстрому пути при ДЦ стимуляции (т.е. ЭРП быстрого пути длиннее, чем ДЦ стимуляции). Кроме того, предсердный ФРП может ограничивать преждевременность предсердного экстрастимула. Следовательно, активация АВ-узла не может быть адекватно оценена, чтобы вызвать блокаду проведения по быстрому пути, потому что более преждевременный предсердный экстрастимул приведет к большей задержке внутрипредсердного проведения и меньшей преждевременной стимуляции АВ-узла.

Это препятствие может быть преодолено путем введения предсердного экстрастимула после стимуляции с более короткой ДЦ, нанесения нескольких предсердных экстрастимулов, burst-стимуляции предсердий или стимуляции из нескольких участков предсердий.

2. Программированная стимуляция желудочков во время синусового ритма:

2.1 Ретроградная двойная физиология АВ-узла. Демонстрация кривых ретроградного проведения дополнительного пути АВ-узла требует более длинного ретроградного ЭРП быстрого пути, чем медленного и ФРП желудочков и системы Гиса-Пуркинье, а также достаточной разницы во времени проведения между двумя путями. При паттерне, аналогичном с наблюдающимся при двойной антеградной физиологии АВ-узла, стимуляция желудочков может приводить к прерывистым ретроградным кривым функции АВ-узла, проявляющимся в виде скачка интервала Н2-А2 (или А1-А2) на 50 мсек или более в ответ на уменьшение на 10 мсек интервала сцепления желудочкового экстрастимула (V1-V2) или ДЦ желудочковой стимуляции (V1-V1).

Эту находку следует отличать от внезапного удлинения интервала VA, вызванного удлинением интервала VH (но не интервала НА), связанного с ретроградной функциональной блокадой проведения в правой ножке пучка Гиса (ПНПГ) и транссептальной активацией пучка Гиса через левую ножку пучка Гиса (ЛНПГ). Также может наблюдаться ответ 1 : 2 (т.е. два предсердных ответа на один желудочковый стимул) (см. список 2).

Невозможность выявить ретроградную двойную физиологию АВ-узла у пациентов с атипичной АВУРТ может быть вызвана одинаковыми ретроградными рефрактерными периодами быстрого и медленного путей. Может потребоваться диссоциация рефрактерности быстрого и медленного путей, что обычно достигается с помощью любого из следующих способов: (1) нанесение желудочкового экстрастимула с более короткой ДЦ стимуляции; (2) нанесение нескольких желудочковых экстрастимулов; (3) желудочковая burst-стимуляция; (4) введение таких препаратов, как β-блокаторы, верапамил или дигоксин.

Кроме того, ретроградная блокада проведения через быстрый путь АВ-узла при ДЦ стимуляции (т.е. ДЦ стимуляции короче ЭРП быстрого пути) и ФРП желудочков или системы Гиса-Пуркинье, ограничивающий преждевременность желудочкового экстрастимула, также могут быть причиной этого.

2.2 Дифференцированная стимуляция правого желудочка. Дифференцированная стимуляция ПЖ может помочь исключить наличие ретроградно проводящего септального АВ ДПП. Ответ на дифференцированную стимуляцию ПЖ можно оценить путем сравнения двух переменных при базальной и апикальной (или среднесептальной) стимуляции ПЖ: интервалов VA (т.е. интервалов между стимулом и предсердием [SA]) и последовательности активации предсердий. Этот маневр подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

Хотя апикальная часть перегородки ПЖ анатомически более удалена от предсердий, чем его основание, она электрически ближе из-за близости дистальной части ПНПГ к участку стимуляции. В результате в отсутствии ретроградно проводящего перегородочного АВ ДПП, стимуляция верхушки ПЖ позволяет войти в быстро проводящую систему Гиса-Пуркинье и приводит к формированию более короткого интервала VA по сравнению со стимуляцией основания ПЖ. Кроме того, ретроградная последовательность активации предсердий остается постоянной во время стимуляции как на верхушке, так и в основании ПЖ, поскольку предсердия активируются по одному пути (АВ-узел) в обоих случаях.

Более короткий интервал VA во время стимуляции основания ПЖ, чем при его апикальной стимуляции, или изменение последовательности ретроградной активации предсердий в ответ на дифференцированную стимуляцию ПЖ (основание ПЖ по сравнению с верхушкой) указывает на наличие АВ ДПП. Тем не менее, дифференцированная стимуляция ПЖ не исключает наличия удаленного правого или левого ДПП свободной стенки ДЖ или медленно проводящего ДПП, в результате чего ретроградное проведение происходит преимущественно через АВ-узел. Кроме того, возникновение блокады ПНПГ (но не блокады ЛНПГ) также может изменить значимость критерия интервала VA.

3. Парагисиальная стимуляция во время синусового ритма. Парагисиальная стимуляция помогает исключить наличие септального АВ ДПП, который может опосредовать ортодромную АВРТ с ретроградной последовательностью активации предсердий, аналогичной таковой во время АВУРТ. В отсутствие ДПП во время парагисиальной стимуляции при захвате пучка Гиса-ПНПГ (S - Н = 0 и SA = НА) наблюдается более короткий интервал SA (или VA), чем интервал SA, когда захватывается только желудочек (SA = S - Н + НА) без изменения последовательности активации предсердий или интервала НА. Этот ответ на парагисиальную стимуляцию называется паттерн 1 или АВУ/АВУ-паттерн.

Изменение ретроградной последовательности активации предсердий с потерей захвата пучка Гиса-ПНПГ указывает на наличие ретроградно проводящего ДПП. Точно так же интервал SA (VA), который является постоянным, независимо от того, захватывается ли пучок Гиса и ПНПГ, указывает на присутствие ДПП, тогда как удлинение интервала SA (или VA) при потере захвата пучка Гиса по сравнению с аналогичным интервалом во время его захвата, исключает наличие ретроградно проводящего ДПП, за исключением медленно проводящих и далеко расположенных ДПП свободной стенки.

б) Индукция тахикардии:

1. Индукция с помощью программированной стимуляции предсердий:

1.1 Типичная АВУРТ. Клиническая АВУРТ почти всегда может быть инициирована с помощью предсердного экстрастимула, который антеградно блокирует быстрый путь, проводится вниз по медленному пути, а затем возвращается ретроградно вверх по быстрому пути. Только когда антеградное проведение по медленному пути является достаточно медленным («критический интервал АН»), чтобы позволить быстрому пути восстановиться для ретроградного проведения, формируется реентри. Критический интервал АН не является фиксированным. Он может меняться в зависимости от изменений ДЦ стимуляции, вегетативного тонуса или под воздействием лекарственных препаратов, отражая, таким образом, изменения ретроградного ЭРП быстрого пути.

Существует зона интервалов сцепления предсердных экстрастимулов (А1-А2), связанная с индукцией АВУРТ, называемая зоной тахикардии. Эта зона обычно начинается в интервалах сцепления, связанных с заметным удлинением интервала АН. Задержка АВ-проведения (удлинение интервала АН), а не интервал сцепления предсердного экстрастимула, имеет первостепенное значение для генеза АВУРТ.

Стимуляция предсердий может инициировать АВУРТ при ДЦ, сопровождающейся достаточной задержкой АВ-проведения (см. рис. 2), особенно во время атипичной периодики Венкебаха, когда антеградная блокада происходит в быстром пути, а проводимость смещается к медленному пути.

В редких случаях одиночный предсердный экстрастимул или стимуляция предсердий могут вызывать «ответ 1:2» с антеградным проведением как по быстрому, так и по медленному пути, как объяснялось ранее (см. рис. 2). Такой ответ предсказывает легкую индукцию АВУРТ slow-fast посредством желудочковой стимуляции, потому что плохое ретроградное проведение по медленному пути увеличит возможность желудочкового стимула заблокировать его и провести вверх по быстрому пути, чтобы вернуться по медленному пути и инициировать АВУРТ.

Место стимуляции предсердий может повлиять на легкость индуцирования АВУРТ, вероятно, из-за различных предсердных входов в АВ-узел или различных ФРП предсердий. Поэтому важно выполнять стимуляцию предсердий как из ПП, так и из коронарного синуса.

АВ-узловые эхо-ответы и АВУРТ обычно возникают одновременно с выявлением двойных путей. У 20% пациентов с двойной физиологией АВ-узла скачок интервала АН происходит без одновременного возникновения эхо-ответов или АВУРТ из-за неспособности ретроградного проведения по быстрому пути. Это может быть вызвано отсутствием дистальной связи между двумя путями АВ-узла, длинным ретроградным ЭРП быстрого пути АВ-узла или маскировкой предсердного экстрастимула антеградно в быстром пути АВ-узла (т.е. предсердный экстрастимул распространяется на некоторое расстояние по быстрому пути, прежде чем будет заблокирован).

Последнее событие приводит к антеградной постдеполяризационной рефрактерности, которая, следовательно, делает быстрый путь невосприимчивым к волновому фронту, вторгающемуся в него в ретроградном направлении. Последнее явление можно диагностировать, продемонстрировав, что интервал АН, следующий за предсердным экстрастимулом, не дающим эхо-ответов, длиннее, чем самая короткая ДЦ желудочковой стимуляции с ретроградным проведением 1:1. Такая ДЦ стимуляции является маркером ретроградного ЭРП быстрого пути. Это открытие подразумевает, что блокирование предсердного экстрастимула в быстром пути и проведение по медленному пути, с интервалом АН, превышающим ЭРП быстрого пути, и все еще не проводящее ретроградно по быстрому пути, вызвано антеградным сокрытием (а не только блокированием) в быстром пути.

Маркеры плохой ретроградной проводимости по быстрому пути предсказывают трудность индукции АВУРТ. Эти признаки включают отсутствие BA-проводимости, плохую BA-проводимость (ретроградная точка Венкебаха более 500 мсек) и ретроградные двойные пути (о чем свидетельствует длительный ретроградный ЭРП быстрого пути, который должен превышать рефрактерность медленного пути, чтобы продемонстрировать ретроградные двойные пути). Фактически, характеристики ретроградного быстрого пути АВ-узла (т.е. ЭРП) являются основным фактором, определяющим, возникает ли реентри (АВ-узловые эхо-ответы или АВУРТ), тогда как задержка антеградного проведения по медленному пути (т.е. «критический интервал АН») определяет, когда должно возникнуть реентри.

Несмотря на то, что изолированные АВ-узловые эхо-ответы могут возникать до тех пор, пока присутствует ВА-проводимость, способность инициировать устойчивую АВУРТ также требует способности медленного пути поддерживать повторяющуюся антеградную проводимость. Другими словами, поддержание АВУРТ требует, чтобы ДЦ тахикардии была длиннее, чем ЭРП всех компонентов цепи реентри. Как правило, для АВ-узлового реентри быстрый путь должен быть в состоянии поддерживать ВА-проведение 1 : 1 при ДЦ желудочковой стимуляции короче 400 мсек (т.е. ретроградная точка Венкебаха короче 400 мсек), а медленный путь должен поддерживать АВ-проведение 1 : 1 при ДЦ предсердной стимуляции короче 350 мсек (т.е. антеградная точка Венкебаха короче 350 мсек).

Чем короче интервал АН во время антеградного проведения по быстрому пути, тем лучше ретроградное проведение по тому же пути (т.е. чем короче интервал НА), и тем лучше индуцируемость АВУРТ. Тем не менее, важно понимать, что во время проведения ЭФИ эти критерии зависят от сердечного вегетативного тонуса в данный момент, и они могут резко трансформироваться за счет изменения уровня седации пациента или использования изопротеренола или продолжительных периодов быстрой стимуляции (особенно желудочковой), которые вызывают гипотензию и рефлекторное повышение адренергического тонуса, которые затем влияют на индуцируемость АВУРТ.

1.2 Атипичная АВУРТ. Антеградная двойная физиология АВ-узла обычно не проявляется у пациентов с атипичной АВУРТ. Кроме того, как уже отмечалось, наличие «ответа 1 : 2» на предсердный экстрастимул предсказывает невозможность индукции атипичной АВУРТ, поскольку это указывает на неспособность медленного пути поддерживать ретроградное проведение, что является предпосылкой для атипичной цепи АВУРТ.

Когда атипичная АВУРТ инициируется предсердной стимуляцией, это обычно происходит с умеренным удлинением интервала АН по быстрому пути и антеградной блокадой проведения по медленному пути с последующим ретроградным медленным проведением по медленному пути (рис. 3). Следовательно, критическая задержка интервала АН не очевидна.

2. Инициирование тахикардии при программированной желудочковой стимуляции:

2.1 Типичная АВУРТ. Желудочковая стимуляция индуцирует типичную (slow-fast) АВУРТ разными механизмами. Наиболее распространенный механизм включает ретроградную блокаду проведения желудочкового стимула по медленному пути и ретроградное проведение вверх по быстрому пути с последующим антеградным проведением по медленному пути. Это происходит, когда ретроградный ЭРП медленного пути превышает ЭРП быстрого пути. Это означает, что индукция происходит без наличия ретроградной двойной физиологии АВ-узла, и для индукции не требуется критического интервала VA или НА.

Иногда интерполированный преждевременный желудочковый комплекс может ретроградно блокировать медленный путь и проникать в быстрый путь, вызывая маскировку, так что быстрый путь становится рефрактерным для следующего синусового комплекса. Затем синусовый ритм блокирует быстрый путь и проводится вниз по медленному пути, инициируя типичную АВУРТ. Этот механизм является нечастым. Ретроградное ВА-проведение по быстрому пути обычно хорошее, а BA-блокада редко возникает у пациентов с типичной АВУРТ, инициированной стимуляцией желудочков.

Стимуляция желудочков менее эффективна, чем стимуляция предсердий, в индукции типичной АВУРТ (вероятность успеха составляет примерно 10% при нанесении желудочкового экстрастимула и 40% при желудочковой стимуляции), тогда как атипичная АВУРТ может быть вызвана стимуляцией желудочков почти так же часто, как и стимуляцией предсердий. Одиночным желудочковым экстрастимулом трудно спровоцировать типичную АВУРТ, потому что преждевременность, с которой желудочковый экстрастимул достигает АВ-узла, может быть ограничена задержкой проведения в системе Гиса-Пуркинье или нижнем общем пути. ЭРП системы Гиса-Пуркинье может превышать ЭРП медленного пути АВ-узла.

Это ограничение обычно можно преодолеть путем введения нескольких желудочковых экстрастимулов, использования более короткой ДЦ или желудочковой стимуляции, что приводит к адаптации и сокращению ЭРП системы Гиса-Пуркинье. Кроме того, антеградный ЭРП медленного пути может превышать ДЦ желудочковой стимуляции, так что медленный путь неспособен к антеградному проведению желудочкового импульса, ретроградно проводимого по быстрому пути. Подобные ретроградные ЭРП медленного и быстрого путей также могут ограничивать успешную инициацию АВУРТ посредством стимуляции желудочков. Как уже отмечалось, изменение вегетативного тонуса с помощью вагусных приемов или лекарственных средств может облегчать диссоциацию этих ЭРП.

Другое объяснение более низкой успешности индукции АВУРТ при стимуляции желудочков заключается в том, что желудочковый стимул может ретроградно проникать в медленный путь (а не только блокировать его), тем самым маскируя его, что делает этот путь рефрактерным и неспособным к антеградному проведению желудочкового импульса, позволяя возбуждению проводиться ретроградно по быстрому пути.

Желудочковая burst-стимуляция может преодолеть многие проблемы, вызванные рефрактерностью системы Гиса-Пуркинье при индукции типичной АВУРТ (рис. 4). Во время желудочковой стимуляции АВ-узел является основным местом задержки проведения. Однако блокировка нижнего общего пути и повторяющаяся маскировка (не только блокирование) медленного пути все еще могут ограничивать успех желудочковой стимуляции при индуцировании типичной АВУРТ.

Когда индукция НЖТ вызывается желудочковой стимуляцией с ДЦ, аналогичной последующей ДЦ тахикардии, или желудочковым экстрастимулом, который активирует пучок Гиса в интервале сцепления (т.е. интервале Н1-Н2), аналогичном интервалу Н-Н во время НЖТ (т.е. аналогичном ДЦ тахикардии), интервал НА после инициирующего желудочкового стимула сравним с интервалом во время НЖТ. Во время АВУРТ интервал НА желудочкового стимула, инициирующего НЖТ, длиннее, чем интервал НА во время НЖТ, потому что и пучок Гиса, и предсердия активируются последовательно при стимуляции желудочков, но параллельно во время АВУРТ (рис. 5).

Это значительно подтверждается тем фактом, что АВ-узел обычно демонстрирует большую декрементную проводимость при повторных импульсах, чем в ответ на одиночный импульс с аналогичным интервалом сцепления. Следовательно, чем более продолжителен интервал НА с инициирующим желудочковым стимулом, тем более вероятно, что НЖТ является АВУРТ. С другой стороны, если НЖТ использует для ретроградного проведения АВ ДПП, интервал НА во время инициирующего желудочкового стимула (с интервалом сцепления, сравнимым с ДЦ тахикардии) короче, чем во время ортодромной АВРТ, поскольку пучок Гиса и предсердия активируются параллельно при желудочковой стимуляции (когда активация предсердий опосредована ретроградным проведением через ДПП), но последовательно во время НЖТ.

Интервалы сразу после возникновения тахикардии с применением желудочкового экстрастимула (наносимого на верхушку правого желудочка) предоставляют данные, которые, по существу, эквивалентны данным, которые наблюдаются при желудочковом entrainment (см. далее). Интервал от желудочкового экстрастимула до активации предсердий (поверхностный интервал VA или "SA") сравнивается с поверхностным интервалом VA во время НЖТ, а первый цикл после желудочкового экстрастимула (т.е. интервал от экстрастимула до последующей апикальной деполяризации ПЖ) сравнивается с ДЦ тахикардии. Интервал SA, который превышает поверхностный интервал VA во время НЖТ менее чем на 85 мсек, соответствует ортодромной АВРТ.

Точно так же цикл, следующий после желудочкового экстрастимула и превышающий ДЦ тахикардии менее чем на 115 мсек, указывает на ортодромную АВРТ. Небольшие различия между этими интервалами связаны с близостью участка апикальной стимуляции ПЖ к цепи реентри НЖТ. Большие различия в этих интервалах наблюдаются при АВУРТ или ортодромной АВРТ с использованием левого латерального ДПП или септального ДПП с декрементным проведением. Уникальное преимущество этой техники заключается в том, что она не требует устойчивой тахикардии и выполнения entrainment.

2.2 Атипичная АВУРТ. Стимуляция желудочков может вызывать атипичную АВУРТ через различные механизмы. Желудочковый импульс может блокироваться в быстром пути и ретроградно проходить по медленному пути с длинным интервалом НА, что позволяет восстановить быстрый путь и последующее антеградное проведение по нему, инициируя атипичную АВУРТ (см. рис. 5). Для этого необходимо, чтобы ретроградный ЭРП быстрого пути превышал ЭРП медленного. В этом случае двойные ретроградные пути АВ-узла будут активны при стимуляции желудочков.

И нанесение одиночного желудочкового экстрастимула, как и желудочковая стимуляция будут одинаково эффективны в индукции атипичной АВУРТ с помощью этого механизма. Иногда желудочковый экстрастимул может проходить по обоим путям АВ-узла, вызывая ответ 1 : 2, за которым следует индукция атипичной АВУРТ. Желудочковая стимуляция может инициировать атипичную АВУРТ при ДЦ стимуляции, при наличии достаточной ретроградной задержки АВ-проведения, особенно во время циклов Венкебаха, когда ретроградная блокада возникает в быстром пути и проводимость смещается на медленный путь.

Индуцируемость атипичной АВУРТ в основном определяется ретроградным проведением по медленному пути. Причина в том, что антеградное проведение по быстрому пути обычно является достаточно быстрым, а его ЭРП достаточно коротким, чтобы обеспечить антеградное проведение импульса, приходящего по медленному пути.

в) Особенности тахикардии:

1. Типичная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия:

1.1 Последовательность активации предсердий. Первоначальный участок активации предсердий обычно регистрируется на катетере пучка Гиса на вершине треугольника Коха. В целом, чем короче интервал НА, тем более вероятно, что на электрограммах пучка Гиса будет зафиксирована самая ранняя активация предсердий. Однако при выполнении детального картирования участок самой ранней активации предсердий может быть выявлен на передней межпредсердной перегородке, позади сухожилия Тодаро и евстахиева гребня за пределами треугольника Коха на уровне примерно на 10 мм ниже уровня записи проксимальных потенциалов пучка Гиса. Тем не менее, существует значительная неоднородность в активации предсердий с множеством точек прорыва (в отличие от фокальной ПТ или ортодромной АВРТ).

Впоследствии волна активации предсердий распространяется радиально в головном и латеральном направлении чтобы активировать оба предсердия (концентрическая активация предсердий). Это приводит к формированию относительно узкого зубца Р. Фактически, самый узкий зубец Р наблюдается во время любой аритмии, когда активация предсердий начинается на вершине треугольника Коха. Следует отметить, что примерно у 60% пациентов ретроградная активация предсердий во время типичной (slow-fast) АВУРТ может немного отличаться количественно и качественно от таковой во время желудочковой стимуляции. Место самой ранней активации предсердий не всегда очевидно во время АВУРТ из-за наложения предсердных и желудочковых электрограмм.

Нанесение желудочкового экстрастимула, которое приводит к активации желудочков, но не перезапускает активацию предсердий, обычно демаскирует последовательность активации предсердий.

1.2 Отношение предсердие/желудочек. Начало активации предсердий появляется до или совпадает с началом комплекса QRS примерно в 70% случаев. Интервал RP очень короткий (от -40 до 75 мсек); однако изменение отношения A/V (с изменениями в продолжительности интервалов АН, НА и их отношении АН/НА) может иногда происходить во время возникновения или прекращения тахикардии, что, вероятно, связано с декрементной проводимостью в нижнем общем пути.

Обычно отношение A/V равно 1. Однако из-за блока ниже цепи реентри может присутствовать АВ-блокада, что может произойти, особенно в начале НЖТ, во время ее ускорения и после желудочковой экстрасистолы или нанесения желудочкового экстрастимула. Более того, блокада типа Венкебаха может возникать в нижнем общем пути и может привести к изменению соотношения между потенциалом пучка Гиса и предсердной электрограммой (т.е. ретроградная электрограмма предсердий приближается к потенциалу Гиса или фактически предшествует ему, пока не произойдет блокада без различимого потенциала пучка Гиса). Воспроизводимая устойчивая АВ-блокада 2:1 во время индуцированных эпизодов АВУРТ наблюдается примерно в 10% случаев (см. рис. ниже).

Примерно у 40% пациентов с АВ-блокадой 2:1 при блокированных сердечных сокращениях потенциал пучка Гиса отсутствует. У остальных пациентов потенциал пучка Гиса может варьироваться от рудиментарного до большого по амплитуде. Однако, независимо от того, присутствует ли потенциал пучка Гиса при блокированных сердечных сокращениях, АВ-блокада сохраняется после введения атропина, что позволяет предположить, что место блокирования не находится в АВ-узле. Кроме того, желудочковый экстрастимул, нанесенный во время АВ-блокады 2:1, последовательно приводит к проведению 1:1, указывая на то, что АВ-блокада является функциональной и что уровень блокады является инфранодальным.

Следовательно, то, что ранее считалось АВ-блокадой 2 : 1 в нижнем общем пути (из-за отсутствия видимых потенциалов пучка Гиса), более вероятно, будет внутригисиальной блокадой. О BA-блокаде во время АВУРТ сообщалось редко (см. рис. 4).

Как уже отмечалось, вариабельность отношения A/V, с АВ-блокадой или без нее во время тахикардии, не следует ошибочно диагностировать как ПТ; они могут быть атипичными или, реже, типичными АВУРТ. Более того, изменения этого отношения могут быть такой величины, что тахикардия с длинным интервалом RP может маскироваться на короткие периоды времени под тахикардию с коротким интервалом RP.

1.3 Колебания длительности цикла тахикардии. Когда вариабельность ДЦ наблюдается во время типичной АВУРТ, это обычно вызвано изменениями в антеградной проводимости по медленному пути АВ-узла. Поскольку ретроградная проводимость по быстрому пути обычно гораздо менее вариабельна, изменения в желудочковой ДЦ, которые возникают в результате вариабельности антеградной АВ-проводимости, предшествуют и предсказывают последующие изменения в предсердной ДЦ, как в случае ортодромной АВРТ.

1.4 Эффект блокады ножки пучка Гиса. Развитие длительной функциональной аберрации во время АВУРТ встречается редко и обычно наступает при возникновении тахикардии или после восстановления АВ-проведения 1 : 1 после периода блокады на уровне пучка Гиса или нижнего общего пути (см. рис. выше). Когда блокада ножки пучка Гиса (БНПГ) действительно возникает во время АВУРТ, она не влияет на ДЦ тахикардии (интервалы А-А или Н-Н), поскольку желудочки не задействованы в цепи тахикардии.

1.5 Прекращение тахикардии и реакция на физиологические и фармакологические вмешательства. ДЦ тахикардии лучше всего коррелирует со временем проведения по медленному пути. Спонтанные или фармакологически опосредованные изменения ДЦ тахикардии также более тесно связаны с изменениями проводимости по медленному пути. Спонтанное прекращение типичной АВУРТ происходит из-за блока проведения по быстрому или медленному пути. Однако, чем лучше ретроградное проведение по быстрому пути, тем менее вероятно, что он будет местом блокады. Массаж каротидного синуса и вагусные маневры могут прервать типичную АВУРТ постепенным антеградным замедлением, а затем заблокировать проведение через медленный путь, тогда как блокирование быстрого пути в этой ситуации встречается редко.

Препараты, влияющие на проведение в АВ-узле (дигоксин, блокаторы Са²⁺-каналов и β-блокаторы), продлевают рефрактерность быстрого и медленного путей в одинаковой или разной степени. Такие эффекты опосредуют прекращение АВУРТ. Однако они также могут потенциально помочь привести к диссоциации ЭРП быстрого и медленного путей и выявить двойную физиологию АВ-узла и, таким образом, облегчить индуцируемость АВУРТ. Адренергическая стимуляция имеет тенденцию сокращать антеградный и ретроградный ЭРП быстрого пути в большей степени, чем медленного пути. И наоборот, β-адреноблокаторы имеют тенденцию увеличивать ЭРП быстрого пути больше, чем медленного пути.

Аденозин оказывает различное воздействие на антеградное и ретроградное проведение по разным путям АВ-узла. Влияние аденозина на ретроградное проведение по быстрому пути гораздо меньше, чем на ретроградное проведение по медленному пути и антеградное проведение по быстрому и медленному путям. Во время АВУРТ slow-fast аденозин может увеличивать ДЦ тахикардии за счет удлинения интервала АН (т.е. антеградного проведения по медленному пути) с небольшим изменением или без изменения времени проведения и последовательности ретроградного проведения по быстрому пути. Механизм резистентности ретроградной проводимости по быстрому пути к аденозину (как у пациентов с АВУРТ slow-fast, так и у здоровых людей) остается неясным.

2. Атипичная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Участок самой ранней ретроградной активации предсердий во время атипичной АВУРТ обычно регистрируется в основании треугольника Коха или устья коронарного синуса, а прорыв возбуждения в коронарном синусе наблюдается у большинства пациентов. Прорыв в коронарном синусе, вероятно, является частью цепи реентри или расположен очень близко к ней, что подтверждается при entrainment картировании.

Интервал RP при атипичной АВУРТ fast-slow длиннее, чем интервал PR. Кроме того, интервалы PR и АН во время АВУРТ короче, чем при нормальном синусовом ритме (рис. 6).

Обычно отношение A/V равно 1, как в случае типичной АВУРТ. Может возникать БНПГ, но она не влияет на ДЦ тахикардии. В отличие от типичной АВУРТ, вариабельность ДЦ при атипичной АВУРТ обычно вызвана изменениями ретроградной проводимости по медленному пути АВ-узла. Антеградное проведение происходит по более стабильному быстрому пути и менее подвержено вариабельности (см. рис. 6). Следовательно, во время атипичной АВУРТ изменения предсердной ДЦ предсказывают изменения в последующей ДЦ желудочков (как в случае ПТ). Массаж каротидного синуса, вагусные маневры, аденозин и препараты, влияющие на проведение в АВ-узле (например, дигоксин, блокаторы Са²⁺-каналов и β-адреноблокаторы), обычно прекращают атипичную АВУРТ путем постепенного замедления, а затем блокируют ретроградный медленный путь (см. рис. 6).

Прекращение атипичной АВУРТ аденозином также может быть результатом блокады проведения в быстром пути; однако ценность этого наблюдения для различения атипичной АВУРТ и ортодромной АВРТ с использованием медленного ретроградного ДПП является сомнительной.

г) Диагностические приемы при тахикардии:

1. Программированная стимуляция предсердий:

1.1 Перезапуск. Предсердный экстрастимул с длительным интервалом сцепления обычно не может достичь АВ-узла с адекватной преждевременностью и, таким образом, не может повлиять на тахикардию, что приводит к полной компенсаторной паузе. Однако предсердный экстрастимул может привести к сокрытию в перинодальной ткани и, следовательно, к задержке проведения ретроградного импульса по быстрому пути и задержке времени активации следующего предсердия. Обычно это проявляется предсердным экстрастимулом, который задерживает последующую активацию предсердий, но не влияет на время активации пучка Гиса и желудочков.

Во время типичной АВУРТ предсердный экстрастимул с маленьким интервалом сцепления часто проникает через АВ-узел и возникает перезапуск цепи реентри, в результате чего наблюдается компенсаторная пауза, которая меньше, равна или больше полной компенсаторной паузы в зависимости от степени задержки антеградного проведения, которую предсердный экстрастимул встречает по медленному пути (из-за свойств декрементной проводимости АВ-узла). Предсердный экстрастимул ортодромно распространяется по антеградному медленному пути с изменением последующего интервала Н-Н', в то время как он антидромно сталкивается с предшествующим фронтом деполяризации тахикардии, который ретроградно распространяется вверх по быстрому пути (рис. 7).

Постепенно более преждевременные предсердные экстрастимулы сталкиваются с прогрессирующей задержкой антеградного проведения по медленному пути, и возникает возрастающий паттерн перезапуска. При атипичной АВУРТ ранний предсердный экстрастимул может привести к перезапуску НЖТ аналогично тому, как это наблюдается при типичной АВУРТ; однако задержка проведения, которую вызывает предсердный экстрастимул, происходит главным образом в ретроградном колене цепи (т.е. медленном пути). Следует отметить, что предсердный экстрастимул, который ускоряет следующий потенциал пучка Гиса и вызывает перезапуск тахикардии, указывает на фокальную узловую тахикардию (рис. 8).

Перезапуск с манифестированным слиянием (признак макрореентри тахикардии) не выявляется при АВУРТ. Чтобы произошло слияние предсердий (т.е. слияние активации предсердий как из фронта тахикардии, так и из предсердного экстрастимула), предсердные экстрастимулы должны иметь возможность войти в цепь реентри, в то время как фронт тахикардии должен иметь возможность выйти из цепи. Это требует пространственного разделения между участками входа и выхода из цепи реентри, условия, которое, по-видимому, отсутствует при АВУРТ.

Как только фронт тахикардии выходит из цепи реентри, чтобы активировать предсердие, любой предсердный экстрастимул, доставленный по истечении этого времени и приводящий к слиянию предсердий, не может достичь цепи реентри, поскольку участок входа-выхода уже является рефрактерным к активации выходящим фронтом деполяризации, и у предсердного экстрастимула нет альтернативного способа достигнуть цепи.

Точно так же, как только предсердный экстрастимул становится способным достичь цепи реентри, зона входа и выхода становится рефрактерной и неспособной обеспечить одновременный выход фронта тахикардии.

Во время типичной АВУРТ очень ранний предсердный экстрастимул может антеградно блокировать медленный путь, и он обычно сталкивается с ретроградным фронтом, который двигается вверх по быстрому пути, что купирует НЖТ. Однако, если ДЦ тахикардии достаточно продолжительная, с широким полностью возбудимым промежутком, и предсердный экстрастимул правильно рассчитан по времени, он может блокироваться антеградно в медленном пути и по-прежнему проводиться по быстрому пути, захватывая пучок Гиса и желудочки и прекращая НЖТ до того, как ее фронт деполяризации, движущийся по медленному пути, достигает нижней точки поворота.

Следовательно, последние электрограммы пучка Гиса и желудочков перед прерыванием тахикардии являются продвинутыми и преждевременными, в отличие от вторичного прерывания после предсердного экстрастимула, антеградно блокирующегося в медленном и быстром путях, в результате чего последние электрограммы пучка Гиса и желудочков НЖТ возникают вовремя. Это явление чаще встречается при атипичной АВУРТ.

Во время атипичной АВУРТ очень ранний предсердный экстрастимул может проходить по быстрому пути во время ретроградной активации медленного пути и ретроградно блокировать медленный путь. В этом случае он приводит к преждевременной активации пучка Гиса и желудочков, а АВУРТ завершается до ожидаемой активации предсердий.

1.2 Купирование. Способность предсердного экстрастимула купировать АВУРТ зависит от следующих факторов: (1) ДЦ тахикардии (АВУРТ с ДЦ короче 350 мсек редко завершается одним предсердным экстрастимулом, если только стимуляция предсердий не проводится близко к АВ-узлу); (2) расстояние от участка стимуляции предсердий до АВ-узла (что может повлиять на способность предсердного экстрастимула достигать АВ-узла с адекватной преждевременностью); (3) рефрактерность промежуточной ткани предсердия (которую можно преодолеть путем нанесения нескольких предсердных экстрастимулов); (4) скорость предсердной проводимости при нанесении предсердного экстрастимула; и (5) размер возбуждаемого промежутка в цепи реентри.

1.3 Предсердная стимуляция entrainment. Стимуляция предсердий с ДЦ примерно на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, обычно способна вызвать entrainment АВУРТ. В отличие от ортодромной АВРТ, entrainment со слиянием предсердий не может быть продемонстрирован во время АВУРТ, эта находка предполагает, что цепь реентри при АВУРТ не имеет широко разделенных предсердных участков входа и выхода. Следовательно, во время entrainment стимуляции предсердий при АВУРТ последовательность активации предсердий и морфология зубца Р всегда аналогичны морфологии чистой стимуляции.

Однако одно исследование продемонстрировало ортодромный захват электрограммы предсердий в месте регистрации потенциалов пучка Гиса (т.е. морфология биполярной электрограммы пучка Гиса идентична таковой во время тахикардии и не зависит от стимуляции, а первый постстимуляционный интервал идентичен ДЦ стимуляции) во время entrainment из области устья коронарного синуса, открытие согласуется с внутрисердечным слиянием предсердий.

Это предполагает отсутствие верхнего общего пути между цепью реентри и тканью предсердия, окружающей АВ-узел, и поддерживает концепцию, что цепь реентри при АВУРТ включает ткань предсердия, окружающую АВ-узел. Интервал АН во время entrainment обычно длиннее, чем при АВУРТ, потому что предсердная электрограмма и электрограмма пучка Гиса активируются параллельно во время АВУРТ и последовательно во время entrainment стимуляции предсердий при АВУРТ (в ответ на присутствие промежуточной ткани предсердия, разделяющей место предсердной стимуляции от цепи реентри).

1.4 Вентрикулоатриальное сопряжение. Начальный предсердный комплекс после прекращения entrainment стимуляции предсердий при типичной АВУРТ связан с последним захваченным желудочковым комплексом (и последующей активацией пучка Гиса) и не может быть отделен от него. Как следствие, постстимуляционные интервалы VA фиксированы и аналогичны таковым во время тахикардии (с вариабельностью менее 10 мсек) после различных попыток entrainment стимуляции предсердий независимо от места, продолжительности или ДЦ стимуляции. ВА-сопряжение также наблюдается после нанесения предсердных экстрастимулов с широким диапазоном интервалов сцепления во время тахикардии.

ВА-сопряжение происходит в условиях типичной АВУРТ, потому что время активации предсердий зависит от активации нижней точки поворота (и, следовательно, активации пучка Гиса и желудочков) последним стимулированным предсердным импульсом перед ретроградным движением вверх по быстрому пути для активации предсердий. ВА-сопряжение может также наблюдаться при ортодромной АВРТ, при этом активация предсердий всегда зависит от предшествующей желудочковой активации. Напротив, при ПТ первый цикл предсердной активации после прекращения стимуляции зависит от расстояния между источником ПТ и местом стимуляции, свойств предсердной проводимости и вида ответа на перезапуск ПТ, и это не связано с предшествующей активацией желудочков.

Следовательно, постстимуляционные интервалы VA после различных попыток entrainment стимуляции могут варьироваться, особенно при стимуляции с разной скоростью или продолжительностью, или из разных участков предсердия.

2. Программированная стимуляция желудочков:

2.1 Перезапуск. Чтобы нанесение желудочкового экстрастимула приводило к перезапуску цепи АВУРТ, ему необходимо опередить время активации пучка Гиса (преждевременно активировать его) на определенный уровень, который зависит от следующего: (1) ДЦ тахикардии; (2) локального желудочкового ЭРП; (3) времени, необходимого для желудочкового экстрастимула, чтобы достичь пучка Гиса; (4) длины нижнего общего пути. Чем длиннее нижний общий путь, тем больше необходимо увеличить время активации пучка Гиса, чтобы желудочковый экстрастимул мог преждевременно активировать цепь АВУРТ.

Следовательно, при атипичной (fast-slow и slow-slow) АВУРТ, которая обычно имеет длинный нижний общий путь, активация пучка Гиса должна быть больше на 30-60 мсек. И наоборот, при типичной (slow-fast) АВУРТ нижний общий путь короткий или отсутствует, и нанесение желудочкового экстрастимула обычно приводит к перезапуску тахикардии, как только происходит опережение активации пучка Гиса [8].

Желудочковый экстрастимул с большим интервалом сцепления может блокироваться в системе Гиса-Пуркинье или нижнем общем пути и не может влиять на НЖТ (рис. 9). Поздно нанесенный желудочковый экстрастимул, который вызывает перезапуск НЖТ без предварительной ретроградной активации пучка Гиса (т.е. желудочковый экстрастимул, нанесенный до или в течение 50 мсек после ожидаемой регистрации антеградного потенциала пучка Гиса), исключает АВУРТ (за исключением случаев, когда присутствует АВ ДПП в качестве «немого свидетеля»).

Ранний желудочковый экстрастимул может вызвать перезапуск АВУРТ, особенно когда ДЦ тахикардии относительно продолжительна (> 350 мсек). Желудочковый экстрастимул, вызывающий перезапуск, антидромно сталкивается с предшествующим фронтом тахикардии, распространяющимся антеградно, и проводится по ретроградному пути, вызывая перезапуск (см. рис. 9). Перезапуск АВУРТ со слиянием QRS не может существовать из-за общего участка входа-выхода (т.е. пучка Гиса) от желудочка до цепи реентри.

2.2 Купирование. Купирование АВУРТ путем нанесения желудочкового экстрастимула затруднено (в большей степени, чем с помощью предсердного экстрастимула) и встречается редко, когда ДЦ тахикардии короче 350 мсек. Такое купирование тахикардии свидетельствует в пользу ортодромной АВРТ. При типичной АВУРТ, когда происходит ее купирование, это обычно вызвано блокадой желудочкового экстрастимула в антеградном или ретроградном колене цепи АВУРТ. Чем медленнее НЖТ, тем более вероятно, что блокада возникнет в антеградном медленном пути. Желудочковая стимуляция может прервать АВУРТ легче, чем нанесение одиночного желудочкового экстрастимула, потому что быстрая желудочковая стимуляция может модулировать и преодолевать рефрактерность системы Гиса-Пуркинье.

Нанесение одиночного желудочкового экстрастимула всегда купирует атипичную АВУРТ, ретроградно блокируясь в медленном пути.

2.3 Желудочковая стимуляция entrainment. Желудочковая стимуляция с ДЦ примерно на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, обычно способна вызвать феномен entrainment АВУРТ. Визуализация потенциалов пучка Гиса до активации предсердий во время entrainment помогает дифференцировать АВУРТ от ортодромией АВРТ. Если во время желудочковой стимуляции невозможно визуализировать потенциал пучка Гиса, то два других параметра могут быть полезны для дифференциации АВУРТ от ортодромной АВРТ: интервал VA во время желудочковой стимуляции и постстимуляционный интервал.

2.4 Интервал ΔVA. Entrainment стимуляция ПЖ при НЖТ может помочь дифференцировать ортодромную АВРТ от АВУРТ. Для этого необходимо сравнить интервал VA во время НЖТ (измеряемый от начала комплекса QRS поверхностной ЭКГ до электрограммы верхнелатеральных отделов ПП) с интервалом VA во время стимуляции (т.е. интервал SA, измеренный от начала желудочковой стимуляции до электрограммы верхнелатеральных отделов ПП). Желудочек и предсердие активируются последовательно во время ортодромной АВРТ и во время желудочковой стимуляции, но параллельно во время АВУРТ. Следовательно, интервал VA во время ортодромной АВРТ приближается к интервалу VA во время желудочковой стимуляции. Напротив, интервал VA во время АВУРТ намного короче, чем во время желудочковой стимуляции (рис. 10, рис. 11).

В общем, разница в продолжительности интервала VA (ΔVA [VA_стимул - VA_нжт]) более 85 мсек соответствует АВУРТ, тогда как ΔVA менее 85 мсек соответствует ортодромией АВРТ.

2.5 Постстимуляционный интервал. Постстимуляционный интервал после entrainment стимуляции из верхушки ПЖ при АВУРТ значительно длиннее ДЦ тахикардии (разница [PPI - TCL] обычно > 115 мсек), потому что цепь реентри при АВУРТ (ограничена пространством выше пучка Гиса и не вовлекает желудочек) далека от участка желудочковой стимуляции. При АВУРТ постстимуляционный интервал отражает время проведения от места стимуляции через миокард ПЖ и систему Гиса-Пуркинье, один раз вокруг цепи реентри и обратно к месту стимуляции. Следовательно, разница между PPI и TCL отражает удвоенную сумму времени проведения через миокард ПЖ, систему Гиса-Пуркинье и нижний общий путь. При ортодромной АВРТ с септальным ДПП постстимуляционный интервал отражает время проведения через ПЖ к перегородке, один раз вокруг цепи реентри и обратно к месту стимуляции.

Другими словами, разница в продолжительности постстимуляционного интервала и ДЦ тахикардии отражает удвоенное время проведения от места стимуляции через миокард желудочков до цепи реентри. Поскольку желудочек является необходимым компонентом цепи АВРТ, верхушка ПЖ находится ближе к цепи тахикардии. Следовательно, постстимуляционный интервал более приближен к ДЦ тахикардии при ортодромной АВРТ при наличии септального ДПП (разница [PPI - TCL] обычно <115 мсек) по сравнению с АВУРТ.

Этот маневр был изучен именно для дифференциации атипичной АВУРТ и ортодромной АВРТ с септальными ДПП, но этот принцип также применим и к типичной АВУРТ (см. рис. 10, рис. 11). Для пограничных значений желудочковая стимуляция основания ПЖ может помочь увеличить разницу между постстимуляционным интервалом и ДЦ тахикардии при АВУРТ, но без значительных изменений при ортодромной АВРТ (см. «Entrainment при стимуляции различных участков правого желудочка»).

Важно отметить, что сверхчастая желудочковая стимуляция во время entrainment может вызвать декрементное антеградное АВ-проведение. Было обнаружено, что вычитание приращения времени проведения через АВ-узел в первом постстимуляционном интервале (постстимуляционный интервал АН - интервал АН перед стимуляцией) из разницы (PPI - TCL) (так называемый «скорректированный» [PPI - TCL]) повышает точность этого критерия. Разница между интервалами AV (постстимуляционный интервал AV - интервал AV перед стимуляцией) может быть принята за последний способ корректировки, когда не наблюдается явного пучка Гиса. Скорректированный (PPI - TCL) менее 110 мсек оказался очень точным показателем при идентификации ортодромной АВРТ в отличие от АВУРТ.

Следует отметить, что определение скорректированного (PPI - TCL) и ΔVA (VA_стимул - VA_нжт) после перезапуска тахикардии с помощью одиночного или двойного желудочкового экстрастимула от верхушки ПЖ имеет одинаковое значение для дифференцировки между АВУРТ и ортодромной АВРТ, даже когда НЖТ прерывается желудочковой стимуляцией. Скорректированный (PPI - TCL) более 110 мсек и AVA более 110 мсек после перезапуска определяет АВУРТ.

Однако у этих критериев есть несколько потенциальных ловушек. ДЦ тахикардии и интервал VA часто изменяются в течение нескольких циклов после появления феномена entrainment. По этой причине следует проявлять осторожность, избегая измерения нестабильных интервалов сразу после стимуляции желудочков. Кроме того, наблюдаются спонтанные колебания в ДЦ и интервалах VA. Выбранные дискриминантные точки могут не применяться, если спонтанная изменчивость превышает 30 мсек.

Кроме того, можно ошибочно принять изоритмическую ВА-диссоциацию за entrainment, если серия стимулов недостаточно длинная или ДЦ стимуляции слишком близка к ДЦ тахикардии. Наконец, эти критерии могут не применяться к ДПП со значительными декрементными свойствами, хотя малые декрементные интервалы вряд ли дадут ложный результат.

2.6 Манифестирующее слияние желудочков. Во время entrainment при стимуляции желудочков во время АВУРТ слияния QRS не происходит, а морфология QRS соответствует морфологии стимулированных комплексов. Слияние во время перезапуска или entrainment при стимуляции желудочков во время АВУРТ потребовало бы, чтобы фронты деполяризации желудочков вошли в цепь, распространяясь через пучок Гиса, в то время, когда импульсы выходят через эту структуру.

Пучок Гиса также является местом выхода из цепи тахикардии в ткань желудочков. Следовательно, столкновение антидромного и ортодромного фронтов от предыдущего сокращения происходит в ткани АВ-узла, а не в желудочках. При таких обстоятельствах постоянное слияние во время entrainment невозможно (если не существует второго соединения между предсердиями и желудочками, т.е. ДПП — «немого свидетеля»). Проявление слияния желудочков во время entrainment НЖТ указывает на то, что цепь реентри включает ткань желудочка (диагностика АВРТ), что исключает как АВУРТ, так и ПТ.

2.7 Entrainment при стимуляции различных участков правого желудочка. Entrainment при стимуляции различных участков ПЖ (его верхушки и основания) может помочь отличить АВУРТ от ортодромной АВРТ. Поскольку цепь реентри при АВУРТ ограничена пространством выше пучка Гиса и не затрагивает желудочек, основание ПЖ электрически более удалено (хотя анатомически ближе) от цепи тахикардии, чем его верхушка, учитывая, что сеть Гиса-Пуркинье непосредственно оканчивается в области верхушки ПЖ. Следовательно, постстимуляционный интервал после entrainment АВУРТ при стимуляции основания ПЖ длиннее, чем после entrainment при стимуляции верхушки ПЖ.

Разница в продолжительности постстимуляционных интервалов при стимуляции от основания ПЖ по сравнению с верхушкой в значительной степени состоит из дополнительного времени, необходимого, чтобы достигнуть цепи реентри от основания по сравнению с верхушкой (≈30 мсек). И наоборот, при ортодромной АВРТ, когда желудочки являются обязательной частью цепи, место базальной стимуляции относительно верхушки ПЖ по-разному связано с цепью реентри, ближе, чем верхушка ПЖ с септальными ДПП, и равноудалена при ДПП свободной стенки АЖ, но фронт деполяризации, возникающий при стимуляции либо верхушки ПЖ, либо его основания, имеет приблизительно равный доступ и близость к цепи реентри, участвующей в ортодромной АВРТ.

Поэтому время, необходимое для достижения цепи (и, следовательно, постстимуляционный интервал), как правило, одинаковое, независимо от местоположения ДПП.

Как уже отмечалось, декрементное проведение может наблюдаться во время entrainment АВУРТ или ортодромной АВРТ, и чаще всего это происходит во время проведения через АВ-узел, и особенно его медленный путь. Степень декремента зависит как от частоты стимуляции, так и от функциональных рефрактерных свойств АВ-узла. Следовательно, постстимуляционный интервал будет продлеваться, если произойдет декремент, но не надо ожидать, что степень декремента будет существенно отличаться от базальной, а не от апикальной стимуляции, если частота стимуляции одинакова или схожа. Чтобы избежать потенциальной ошибки, создаваемой декрементной проводимостью внутри АВ-узла, предпочтительна коррекция постстимуляционного интервала.

Ее получают путем вычитания любого увеличения интервала AV сокращения возвратного цикла (по сравнению с интервалом AV во время НЖТ). В одном исследовании наблюдалась скорректированная разница (PPI - TCL) более 30 мсек после временной стимуляции entrainment во всех случаях АВУРТ (т.е. скорректированный постстимуляционный интервал после стимуляции основания ПЖ был постоянно как минимум на 30 мсек больше, чем после стимуляции верхушки ПЖ), и скорректированный (PPI - TCL) менее 30 мсек наблюдался во всех случаях ортодромной АВРТ. Кроме того, разница интервала VA (интервал SA во время entrainment из основания ПЖ по сравнению с перегородкой ПЖ), составляющая более 20 мсек, соответствовала АВУРТ, тогда как интервал VA менее 20 мсек соответствовал ортодромной АВРТ.

2.8 Продолжительность стимуляции, необходимая для entrainment. Тщательный анализ начала стимуляции ПЖ во время НЖТ может помочь отличить ортодромную АВРТ от АВУРТ. В условиях ортодромной АВРТ ткань желудочков является единственной промежуточной тканью между стимуляционным фронтом деполяризации и местом вхождения ДПП в желудочки. Следовательно, как только во время стимуляции ПЖ достигается захват желудочков, фронт деполяризации быстро распространяется к месту вхождения ДПП в желудочки и вызывает перезапуск тахикардии. Следовательно, стимуляция ПЖ приводит к более быстрому перезапуску.

С другой стороны, во время АВУРТ стимуляционный фронт деполяризации должен проникнуть в ткань системы Гиса-Пуркинье и АВ-узел до перезапуска. Это приводит к замедленному перезапуску тахикардии по сравнению с ортодромной АВРТ. После инициации синхронизированной стимуляции ПЖ во время НЖТ при ДЦ стимуляции на 10-40 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, наблюдаются однократно появляющиеся правожелудочковые комплексы — либо чистый захват, либо фиксированное слияние — о чем свидетельствует фиксированная морфология стимулированных комплексов на поверхностной ЭКГ; определяется количество стимулированных правожелудочковых комплексов, необходимое для ускорения предсердной ДЦ до ДЦ стимуляции. Первое контролируемое сокращение (ускоренное до ДЦ стимуляции) идентифицируется путем демонстрации фиксированного интервала SA.

Одно из исследований продемонстрировало, что использование отсечки в одно сокращение для ускорения предсердий до ДЦ стимуляции может идентифицировать все ортодромные случаи АВРТ и практически полностью исключить все случаи АВУРТ с высокой точностью. Когда для ускорения предсердий до ДЦ стимуляции требуются два или более удара, АВУРТ более вероятна по сравнению с ортодромной АВРТ.

2.9 Перезапуск предсердий в переходной зоне. При запуске стимуляции ПЖ во время НЖТ со скоростью, немного превышающей ДЦ тахикардии, возникает переходная зона, во время которой серия стимулов сливается с антеградной активацией желудочков (т.е. зона, в которой стимулированные комплексы QRS демонстрируют прогрессивное слияние с комплексами НЖТ) до тех пор, пока не будет наблюдаться стабильная морфология QRS (либо полностью стимулированная, либо постоянно сливная). У пациентов с АВУРТ или ПТ ускорение времени активации предсердий не может происходить через АВ-узел во время переходной зоны.

Причина в том, что пучок Гиса, как ожидается, будет рефрактерным, на что указывает, по крайней мере, некоторая активация желудочков, все еще происходящая из-за антеградного проведения по системе Гиса-Пуркинье, аналогично концепции entrainment с манифестирующим слиянием. Если изменение предсердного времени происходит во время переходной зоны, это указывает на наличие ретроградно проводящего ДПП, который может быть неотъемлемой частью цепи НЖТ (т.е. ортодромной АВРТ) или ДПП — «немым свидетелем». В одном из исследований эти критерии продемонстрировали превосходную диагностическую точность и могут применяться независимо от того, был ли достигнут entrainment или купирована НЖТ во время стимуляции.

Изменение предсердного времени в течение 15 мсек или дольше, или фиксированного интервала SA, измеренного от последнего сокращения переходной зоны, наблюдалось у всех пациентов с ортодромной АВРТ и не было отмечено ни у одного из пациентов с АВУРТ или ПТ (только если не присутствовал ретроградно проводящий ДПП — «немой свидетель»).

2.10 Последовательность электрограммы предсердий и желудочков после прекращения желудочковой стимуляции. После желудочковой стимуляции entrainment типичной АВУРТ за последним стимулированным комплексом QRS наблюдается последовательность электрограммы "A-V" (см. рис. 10). Напротив, после желудочковой overdrive (учащающей) стимуляции (ВА-проведение 1:1) во время ПТ ретроградное проведение происходит через АВ-узел. В этой ситуации последний ретроградный зубец Р, возникающий в результате желудочковой стимуляции, не может быть проведенным обратно на желудочек, потому что АВ-узел все еще находится в рефрактерном состоянии к антеградному проведению, и результатом является A-A-V-ответ. Важно отметить, что этот маневр бесполезен, когда ВА-проведение 1:1 во время желудочковой стимуляции отсутствует (см. рис. 8).

Кроме того, во время атипичной АВУРТ может возникать псевдо-А-А-V-ответ, потому что ретроградное проведение во время желудочковой стимуляции происходит по медленному пути. Это может привести к тому, что интервал VA будет длиннее, чем ДЦ стимуляции; следовательно, за последним стимулированным импульсом следует сначала зубец Р, проведенный медленно от предыдущего стимулированного комплекса QRS, а затем зубец Р, полученный в результате последнего стимулированного QRS, таким образом имитируя A-A-V-ответ (см. рис. 11).

Тщательная идентификация последней электрограммы предсердий, полученной в результате BA-проведения во время желудочковой стимуляции, позволяет избежать этой потенциальной ловушки. Последняя активация предсердий, возникающая в результате проведения последнего стимулированного желудочкового комплекса, следует за предыдущим зубцом Р с интервалом А-А, равным ДЦ желудочковой стимуляции.

Псевдо-А-А-V-ответ может также возникать во время типичной АВУРТ с длинными интервалами HV или короткими интервалами НА, или и тем, и другим, когда активация предсердий предшествует активации желудочков. В последнем случае использование активации пучка Гиса вместо активации желудочков (т.е. характеризация ответа как А-А-Н или А-Н вместо A-A-V или A-V, соответственно) может быть более точной и способна помочь устранить неправильную интерпретацию псевдо-A-A-V ответа.

3. Парагисиальная стимуляция при тахикардии. Проведение парагисиальной overdrive-стимуляции во время НЖТ помогает исключить наличие септального АВ ДПП, который может опосредовать ортодромную АВРТ с ретроградной последовательностью активации предсердий, аналогичной таковой во время АВУРТ.

Во время НЖТ парагисиальная стимуляция выполняется с ДЦ на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии. Ответы на этот маневр классифицируются как (1) entrainment (когда ДЦ предсердий ускоряется до ДЦ стимуляции без изменения последовательности активации предсердий, и тахикардия возобновляется после прекращения стимуляции); (2) прекращение (когда стимуляция приводит к прекращению тахикардии); и (3) АВ-диссоциация (когда подтверждается захват пучка Гиса и не наблюдается изменений ДЦ сокращения предсердий).

Поскольку пучок Гиса является необходимым компонентом цепи АВРТ, его overdrive-захват во время АВРТ должен привести к немедленному вступлению в тахикардию (которая проявляется либо как entrainment, либо как прекращение НЖТ). Напротив, overdrive-стимуляция пучка Гиса во время АВУРТ может не сразу войти в цепь, поскольку пучок Гиса не является ее обязательным компонентом. Следовательно, вход в цепь тахикардии в пределах одного удара указывает на АВРТ, тогда как вход в цепь, происходящий только после трех или более сокращений, соответствует АВУРТ.

Кроме того, парагисиальный entrainment НЖТ выполняется путем попеременной стимуляции с высокой мощностью для захвата пучка Гиса и ПНПГ или с более низкой мощностью, не захватывая пучок Гиса и ПНПГ. Entrainment с захватом пучка Гиса и ПНПГ регистрируется отдельно от entrainment без захвата. Затем исследуются интервалы SA и локальный интервал VA во время захвата и при отсутствии захвата пучка Гиса и ПНПГ. Если парагисиальный entrainment не может быть выполнен из-за повторяющегося прекращения тахикардии во время попыток стимуляции, могут быть нанесены одиночные или двойные желудочковые экстрастимулы, чтобы вызвать перезапуск тахикардии (парагисиальный перезапуск).

Эти желудочковые экстрастимулы наносятся с постепенно укорачивающимися интервалами сцепления до тех пор, пока не появится первый экстрастимул, который надежно ускоряет тахикардию или вызывает перезапуск.

Эти манипуляции выполняются поочередно с высокой и низкой мощностью для достижения захвата и отсутствия захвата пучка Гиса-ПНПГ соответственно. Как и в случае парагисиального entrainment, последовательность и время ретроградной активации предсердий сравниваются во время парагисиального перезапуска, чтобы охарактеризовать ответ.

При АВУРТ (типичной или атипичной) в ответ на парагисиальный entrainment или перезапуск наблюдается паттерн АВУ-АВУ; т.е. во время отсутствия захвата пучка Гиса-ПНПГ по сравнению с захватом пучка Гиса-ПНПГ увеличиваются как интервал SA, так и локальный интервал VA. И наоборот, при ортодромной АВРТ наблюдается паттерн ДПП-ДПП или паттерн ДПП-ДПП_L.

Было обнаружено, что интервал ASA менее 40 мсек является разумным ориентиром для дифференциации паттерна АВУ-АВУ от паттерна ДПП-ДПП. Пациенты с АВУРТ обычно имеют интервал ASA более 40 мсек, тогда как при АВРТ интервал ASA менее 40 мсек (за исключением редких случаев с левосторонним ДПП). Применение измерения А локального интервала VA (вместо интервала ASA) является более точным параметром для различения АВУРТ и АВРТ.

д) Диагностические маневры во время синусового ритма после прекращения тахикардии. При предсердной или желудочковой стимуляции с ДЦ тахикардии важно, чтобы вегетативный тонус был аналогичен его состоянию во время тахикардии, потому что изменения вегетативного тонуса могут независимо влиять на АВ- или ВА-проводимость.

1. Предсердная стимуляция с длительностью цикла тахикардии. Разница в продолжительности интервала АН при стимуляции предсердий (с ДЦ тахикардии) и во время НЖТ может позволить дифференцировать АВУРТ fast-slow от других типов тахикардии с длинным интервалом RP. Известно, что ДАН (АН_стимул - АН_нжт) более 40 мсек свидетельствует в пользу АВУРТ. Напротив, во время ПТ и ортодромной АВРТ при наличии септального ДПП, интервал АН во время НЖТ приближается к интервалу АН во время стимуляции предсердий, и, таким образом, ААН менее 20 мсек говорит о ПТ и ортодромной АВРТ. Это было проверено только при стимуляции ПП во время правопредсердной ПТ и должно применяться с осторожностью при подозрении на левопредсердную ПТ.

Определение ΔАН (АН_стимул - АН_нжт) также может помочь отличить типичную (slow-fast) АВУРТ от ПТ с длинным интервалом PR. Стимуляция предсердий во время нормального синусового ритма с ДЦ тахикардии дает интервал АН, аналогичный таковому во время ПТ, но короче, чем интервал АН во время типичной АВУРТ. Во время стимуляции предсердий у пациентов с ПТ, АВ-проведение происходит преимущественно по быстрому пути, и, следовательно, ожидается, что оно будет сопровождаться аналогичными интервалами АН и PR (при эквивалентном вегетативном тонусе). Напротив, АВ-проведение во время типичной АВУРТ происходит по медленному пути, что приводит к длинному интервалу АН.

2. Желудочковая стимуляция с длительностью цикла тахикардии:

2.1 Интервал ΔНА. Желудочковая стимуляция с ДЦ тахикардии приводит к появлению интервалов НА и VA, которые при стимуляции длиннее, чем во время АВУРТ, при оценке с использованием стандартных четырехполюсных катетеров с шагом 5 мм в позиции пучка Гиса. С более близко расположенными записывающими электродами пучка Гиса интервал НА во время стимуляции (HA_стимул) может быть меньше, чем во время тахикардии (НА_нжт) — это означает, что проксимальная часть пучка Гиса является частью цепи АВУРТ (т.е. нижний общий путь отсутствует).

Таким образом, будет или нет интервал НА во время стимуляции больше, чем во время тахикардии, в значительной степени зависит от того, насколько проксимальна запись потенциалов пучка Гиса. Интервал ДНА (НА_стимул - НА_нжт) обычно превышает -10 мсек, потому что интервал НА во время АВУРТ укорачивается параллельной активацией как пучка Гиса, так и предсердий во время тахикардии (т.е. интервал НА является «псевдоинтервалом», который представляет время активации пучка Гиса и предсердий), тогда как во время желудочковой стимуляции пучок Гиса и предсердия активируются последовательно (т.е. интервал НА представляет собой истинный временной интервал проведения от пучка Гиса до предсердий; рис. 12).

Интервал ДНА еще более выражен при атипичной АВУРТ, при которой нижний общий путь длиннее, чем при типичной АВУРТ. Это контрастирует с ортодромной АВРТ, когда НА_стимул короче, чем НА_нжт, потому что пучок Гиса и предсердия активируются последовательно во время ортодромной АВРТ, но параллельно во время желудочковой стимуляции (предсердия активируются через ДПП). В результате при ортодромной АВРТ интервал ДНА обычно составляет менее -10 мсек. Критерий ДНА может использоваться только в тех случаях, когда (1) ретроградное проведение при желудочковой стимуляции происходит по тому же пути, что и во время НЖТ, и (2) во время желудочковой стимуляции можно различить ретроградный потенциал пучка Гиса.

2.2 Вентрикулоатриальная блокада. При сопоставимом вегетативном тонусе ВА-проведение 1:1 через АВ-узел может поддерживаться или не поддерживаться при желудочковой стимуляции с ДЦ тахикардии из-за возможной ретроградной блокады в нижнем общем пути. Свойства антеградной проводимости нижнего общего пути могут допускать проведение 1:1 от цепи АВУРТ на желудочки, но его свойства ретроградной проводимости могут не допускать ВА-проведение 1:1 во время стимуляции желудочков с ДЦ, аналогичной ДЦ тахикардии. Таким образом, наличие ВА-блокады во время желудочковой стимуляции говорит в пользу ПТ и АВУРТ с физиологией нижнего общего пути по сравнению с ортодромной АВРТ.

2.3 Последовательность активации предсердий. Последовательность активации предсердий при желудочковой стимуляции обычно (но не обязательно) аналогична таковой во время АВУРТ. Другая последовательность активации предсердий предполагает наличие ретроградно проводящего ДПП (который может быть как связан, так и не связан с НЖТ), но также может наблюдаться при АВУРТ, когда ретроградно проводящий путь во время АВУРТ отличается от пути, по которому проводится возбуждение при желудочковой стимуляции.

е) Исключение других механизмов аритмии. Другие механизмы тахикардии (ортодромная АВРТ, ПТ и фокальная узловая тахикардия) могут имитировать АВУРТ и должны быть исключены. Несколько маневров могут помочь в дифференциальной диагностике. Однако важно отметить, что для всех диагностических маневров существуют ограничения, и при определении механизма НЖТ необходимо оценивать реакцию на несколько различных маневров стимуляции, а не полагаться лишь на один из них.

1. Предсердная тахикардия. Фокальные ПТ, исходящие из передне-перегородочной области, могут имитировать типичную АВУРТ, а те, которые исходят из правой или левой задне-перегородочной области, могут имитировать атипичную АВУРТ. Различные приемы ЭФИ, используемые для исключения этих тахикардий, описаны в списке 3.

2. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. Ортодромная АВРТ с использованием суперопарасептальных или задне-перегородочных ДПП может имитировать типичную или атипичную АВУРТ соответственно. Различить две аритмии можно с помощью нескольких маневров, которые описаны в списке 4.

3. Фокальная узловая тахикардия. Фокальная узловая тахикардия (также известная как «непароксизмальная», «нереципрокная» или «эктопическая» узловая тахикардия) возникает из АВ-соединения (включая АВ-узел и пучок Гиса). Узловая тахикардия редко встречается у взрослых и чаще наблюдается у детей. Она возникает в основном как преходящая аритмия после кардиохирургического вмешательства, вероятнее всего в результате ишемического повреждения проводящей системы сердца во время искусственного кровообращения, которое усугубляется применением симпатомиметических препаратов в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, узловая тахикардия может быть связана с токсическим действием дигоксина и ишемией миокарда.

Редко может наблюдаться пароксизмальная или непрекращающаяся узловая тахикардия с проявлениями, аналогичными фокальной ПТ. Механизм узловой тахикардии, вероятно, связан с повышенным автоматизмом, но аномальный автоматизм и триггерная активность также могут играть роль у некоторых пациентов.

3.1 ЭКГ-особенности узловой тахикардии. Узловая тахикардия может проявляться как регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS, коротким интервалом RP и ретроградными зубцами Р, имитирующими типичную АВУРТ. Узловая тахикардия также может проявляться в виде нерегулярной тахикардии с узкими комплексами QRS, ретроградной блокадой проведения и прерывистой АВ-диссоциацией (часто изоритмической), имитирующей мультифокальную ПТ или ФП. С другой стороны, часто наблюдается BA-блокада, приводящая к НЖТ с перемежающейся АВ-диссоциацией (часто изоритмической). Узловая тахикардия, ассоциированная с аберрантной проводимостью и широкими комплексами QRS, может имитировать ЖТ, особенно если отсутствует ВА-проведение.

Отличие АВУРТ от узловой тахикардии имеет клиническое значение, поскольку устранение последней связано с повышенным риском развития АВ-блокады. АВ-диссоциация, если она присутствует, исключает АВРТ и делает крайне маловероятной АВУРТ. Пробежки тахикардии с коротким интервалом RP без инициации предсердной экстрасистолой или пролонгации PR больше соответствуют узловой тахикардии, чем АВУРТ.

3.2 Электрофизиологические особенности узловой тахикардии. Отличительной электрофизиологической чертой узловой тахикардии является наличие потенциала пучка Гиса, предшествующего комплексу QRS. Интервал HV обычно нормален, но может быть увеличен при заболевании дистального отдела пучка Гиса.

В отличие от АВУРТ, узловая тахикардия не развивается по механизму реентри и не может быть вызвана или прекращена с помощью программированной стимуляции. Возникновение тахикардии обычно происходит спонтанно (и часто требует введения изопротеренола) при отсутствии критической задержки АН (список 5). Кроме того, узловая тахикардия характеризуется постепенным увеличением частоты тахикардии (разогревом) после начала, заметной вариабельностью ДЦ и медленным снижением частоты тахикардии (остывание), а не резким прекращением (рис. 13).

Когда узловая тахикардия ассоциирована с аберрантным проведением и АВ-диссоциацией, важно дифференцировать тахикардию от желудочковой тахикардии. Потенциал пучка Гиса с антеградным распространением (т.е. от проксимальной к дистальной части пучка Гиса), предшествующий комплексу QRS на нормальный или удлиненный интервал HV, в значительной степени исключает миокардиальную и фасцикулярную ЖТ.

3.3 Стимуляция предсердий с использованием экстрастимулов. Ранний предсердный экстрастимул (нанесенный до деполяризации пучка Гиса), который опережает потенциал пучка Гиса сразу после него без прекращения тахикардии, указывает на то, что ретроградный быстрый путь не важен для цепи и согласуется с узловой тахикардией (см. рис. 8). Чтобы такой предсердный экстрастимул вызывал непосредственно следующий за ним потенциал (с коротким интервалом АН), он должен проводиться по быстрому пути АВ-узла. В условиях АВУРТ проведение предсердного экстрастимула по быстрому пути (который составляет ретроградное колено цепи типичной АВУРТ) сделает этот путь невосприимчивым к дальнейшему участию в АВУРТ и, следовательно, АВУРТ будет прекращена (рис. 14).

При типичной АВУРТ ранний предсердный экстрастимул может антеградно проводиться только по медленному пути и, следовательно, может делать это только с длинным интервалом АН и может влиять не на ближайший потенциал пучка Гиса, а только на последующий (см. рис. 7).

Предсердный экстрастимул (нанесенный из проксимальной части коронарного синуса), приуроченный к периоду рефрактерности пучка Гиса, который либо прекращает тахикардию, либо приводит к перезапуску (т.е. задерживает или увеличивает потенциал пучка Гиса в последующем цикле), эффективно исключает узловую тахикардию и подтверждает диагноз «атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия» (см. рис. 14). В этом маневре время активации пучка Гиса является суррогатным маркером того времени, когда ретроградный быстрый путь АВ-узла является рефрактерным; следовательно, чтобы предсердный экстрастимул мог влиять на последующее время активации пучка Гиса, наличие медленного пути АВ-узла необходимо для опосредования антеградного проведения предсердного экстрастимула.

Редко у пациента с узловой тахикардией в АВ-соединении имеется антеградный медленный путь, который может быть использован для ускорения времени последующей активации пучка Гиса, ложно указывая на АВУРТ. Однако в этой ситуации не может быть задержана последующая активация пучка Гиса.

3.4 Предсердная стимуляция при тахикардии. Последовательность электрограмм пучка Гиса и предсердий после overdrive-стимуляции предсердий (с АВ-проведением 1:1) во время тахикардии могут помочь отличить АВУРТ от узловой тахикардии. Overdrive-стимуляция предсердий выполняется из высоких отделов ПП или коронарного синуса при ДЦ стимуляции на 20-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии и проводится до тех пор, пока потенциал пучка Гиса не продвинется до ДЦ стимуляции, после чего стимуляция прекращается. После возобновления тахикардии исследуется первая появившаяся электрограмма после последнего стимулированного потенциала пучка Гиса.

Overdrive-стимуляция предсердий во время узловой тахикардии временно подавляет очаг аритмии с немедленным возобновлением тахикардии после прекращения стимуляции. В результате первая возникшая электрограмма будет представлять собой узловой импульс, которому предшествует потенциал пучка Гиса, который ретроградно перемещается по АВ-узлу и активирует предсердия, что приводит к ответу "Н-Н-А". Напротив, последовательность электрограммы "Н-А" после последнего стимулированного предсердного комплекса согласуется с типичной АВУРТ, при этом последний стимул будет проводиться антеградно по медленному пути и выходить из АВ-узла в пучок Гиса, ретроградно отражаясь вверх по быстрому пути и активируя предсердия.

Важно отметить, что псевдо-Н-Н-А ответ обычно наблюдается во время типичной АВУРТ. Поскольку антеградное проведение во время стимуляции предсердий осуществляется по медленному пути, интервал АН длинный и может быть длиннее, чем ДЦ стимуляции (интервал А-А). Поэтому за последним сокращением предсердий сначала следует электрограмма пучка Гиса, возникающая в результате медленного АВ-проведения предшествующего стимулированного предсердного сокращения, а затем электрограмма пучка Гиса, полученная в результате последнего стимулированного предсердного сокращения. Другими словами, спайк предсердной стимуляции обычно предшествует потенциалу пучка Гиса и комплексу QRS, которые появились раньше по сравнению с предыдущим предсердным сокращением.

Следовательно, после прекращения стимуляции возникший потенциал пучка Гиса является результатом потенциала перед последним предсердным стимулированным комплексом с последующим потенциалом пучка Гиса, появившимся от последнего предсердного стимулированного комплекса, что приводит к псевдо-Н-Н-А ответу. Чтобы избежать этой потенциальной ловушки, следует измерять интервалы Н-Н во время и после предсердной overdrive-стимуляции, а также тщательно исследовать последний потенциал пучка Гиса, возникающий в результате АВ-проведения при стимуляции предсердий. Последний появившийся потенциал пучка Гиса обычно возникает при интервале Н-Н, равном ДЦ предсердной стимуляции, тогда как первый потенциал пучка Гиса при тахикардии обычно возникает при более длительной ДЦ.

Следует обратить внимание на последовательность электрограмм предсердий и пучка Гиса, следующих за последним зарегистрированным потенциалом пучка Гиса. Если следует предсердная электрограмма, регистрируется Н-А ответ; если следует потенциал пучка Гиса, регистрируется Н-Н-А ответ.

Следует отметить, что интервал АН при стимуляции может быть полезен для дифференциации узловой тахикардии и типичной АВУРТ. Интервал АН во время overdrive-стимуляции предсердий при АВУРТ длиннее, чем интервал АН во время overdrive-стимуляции предсердий при узловой тахикардии. Во время overdrive-стимуляции предсердий при АВУРТ антеградное АВ-проведение осуществляется только через медленный путь, потому что быстрый путь, который используется как ретроградное колено цепи реентри, рефрактерен к ретроградному проведению. Напротив, во время overdrive-стимуляции предсердий при узловой тахикардии антеградное АВ-проведение опосредуется через быстрый путь.

Кроме того, диссоциация активации предсердий от активации пучка Гиса часто может быть продемонстрирована с помощью стимуляции предсердий во время узловой тахикардии. Такое наблюдение исключает АВУРТ.

3.5 Желудочковая стимуляция при тахикардии. Известно, что нулевой или положительный интервал ДНА, т.е. интервал НА во время стимуляции ПЖ минус интервал НА во время тахикардии (НА_стимул-НА_нжт)/ указывает на узловую тахикардию. Как во время узловой тахикардии, так и при стимуляции ПЖ интервал НА представляет собой истинный временной интервал проведения импульса от НА к предсердиям. Напротив, интервал НА во время АВУРТ представляет собой «псевдоинтервал», представляющий относительное время активации пучка Гиса и предсердий, а значение интервала НА зависит от наличия и длины нижнего общего пути. Следовательно, интервал ДНА при АВУРТ отрицательный (в среднем около -10 мсек). Однако трудность получения четкого сигнала пучка Гиса при стимуляции ПЖ ограничивает полезность этого маневра.

3.6 Лечение узловой тахикардии. В целом данные о лечении узловой тахикардии весьма ограничены, и в основном они содержатся в педиатрической литературе. Фармакологическая терапия имеет невысокую эффективность. В то время как около 2/3 пациентов испытывают частичное улучшение, полное подавление аритмии достигается лишь у небольшой части пациентов. Часто в качестве длительной терапии первой линии при узловой тахикардии используют β-блокаторы. Альтернативными препаратами являются верапамил, дилтиазем, флекаинид, пропафенон и прокаинамид. Об эффективности амиодарона сообщалось только у педиатрических пациентов. Ценность дигоксина неясна.

У пациентов с узловой тахикардией может быть целесообразным выполнение катетерной аблации, эффективность которой составляет 80%. Однако, учитывая риск развития АВ-блокады от 5 до 10%, катетерная аблация обычно предназначена для пациентов с выраженными симптомами, у которых медикаментозная терапия неэффективна или плохо переносится. Криоаблация у таких пациентов имеет значительное преимущество в связи с большей безопасностью. Катетерная аблация обычно нацелена на источник тахикардии. Если ВА-проведение во время узловой тахикардии сохранено, начальной целью для аблации служит место самой ранней активации предсердий.

Если достигнуть этого не удается или если ВА-проведение отсутствует, то могут выполняться последовательные эмпирические воздействия в задней части перегородки (область медленного пути АВ-узла), а также средней и передней частях перегородки, что повышает риск полной АВ-блокады. Иногда пациенты имеют изолированные преждевременные узловые комплексы (которые следует отличать от предсердных экстрасистол); они могут быть симптоматическими и потребовать аблационной терапии в тех случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно.

- Также рекомендуем "Аблация при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2026