1. Цель аблации
2. Техника аблации
3. Конечные точки аблации
4. Результаты
5. Криоаблация медленного пути
6. Список использованной литературы

Аблация медленного пути показана пациентам с НЖТ и документально подтвержденной АВУРТ во время ЭФИ, но она также может быть выполнена у пациентов с задокументированной НЖТ, которая по данным ЭКГ морфологически соответствует АВУРТ, но у которых во время ЭФИ была выявлена только двойная физиология АВ-узла (но не тахикардия). Аблация медленного пути также может выполняться по усмотрению врача, если во время процедуры аблации, направленной на другую тахикардию, случайно была спровоцирована устойчивая (> 30 сек) АВУРТ.

а) Цель аблации. Медленный путь является целью аблации для всех вариантов АВУРТ. Первоначально целью аблации является правое нижнее расширение АВ-узла. Затем при необходимости зона воздействия распространяется на левое нижнее расширение АВ-узла. В редких случаях может потребоваться аблация нижнелатерального пути ЛП.

Исторически основным подходом при РЧА АВУРТ была модификация АВ-проведения путем аппликации радиочастотного воздействия около передневерхнего участка треугольника Коха (аблация быстрого пути или «передний подход»). Однако, поскольку быстрый путь составляет физиологическую ось антеградного проведения и расположен в непосредственной близости от компактной части АВ-узла и пучка Гиса, эта процедура была связана с неприемлемым риском АВ-блокады или развитием нефизиологически длинных интервалов PR (которые могут вызывать симптомы, аналогичные симптомам синдром кардиостимулятора), и поэтому от нее отказались.

Кроме того, у пациентов с множественными медленными путями устранение быстрого пути может быть связано со стойко индуцируемой АВУРТ с антеградным проведением по второму медленному пути.

С начала 1990 гг. селективная аблация медленного пути аппликациями вблизи задне-нижнего основания треугольника Коха между устьем коронарного синуса и кольцом трикуспидального клапана («задний подход»), оказалась более эффективной и безопасной процедурой. В отличие от аблации быстрого пути, успешная аблация медленного пути может устранить все варианты АВУРТ.

Однако выборочная селективная аблация медленного пути может быть особенно сложной в определенных клинических ситуациях. Например, у пациентов с признаками нарушения проводимости по быстрому пути (обычно пожилые пациенты с ДЦ тахикардии > 400 мсек) аблация медленного пути может привести к обязательному проведению через нарушенный быстрый путь с развитием блокады Венкебаха в покое.

Вопрос о том, следует ли у этих пациентов использовать быстрый путь для аблации вместо медленного, остается открытым. Точно так же у некоторых пациентов с АВУРТ наблюдается заметно удлиненный интервал PR во время нормального синусового ритма, это открытие предполагает возможность отсутствия антеградного проведения по быстрому пути и высокий риск полной АВ-блокады при аблации медленного пути.

С другой стороны, на быстрый путь у таких пациентов может влиять электротоническое взаимодействие с медленным путем, и устранение этого эффекта аблацией медленного пути часто укорачивает ЭРП быстрого пути. Фактически у многих из этих пациентов после аблации медленного пути интервал АН остается стабильным или даже сокращается.

Участок медленного пути, на который будет нацелена аблация, может быть определен одним из двух подходов: чисто анатомическим и электроанатомическим. Несмотря на отсутствие точных сведений о патофизиологическом субстрате АВУРТ, процедуры аблации, к счастью, оказываются очень успешными.

1. Анатомический подход. Последовательность мест аблации, выбранных для радиочастотного воздействия, связана с вероятностью успешной аблации медленного пути и риском нарушения АВ-проводимости на каждом из них. Наиболее частым местом для эффективной и безопасной аблации является правая часть нижнего расширения АВ-узла на перешейке ткани между кольцом трикуспидального клапана и устьем коронарного синуса (рис. 1); успешность процедуры аблации на этом участке составляет около 95%.

Иногда для успешной аблации может потребоваться размещение катетера вдоль кольца трикуспидального клапана ниже устья коронарного синуса или на его дне. Если аблация на этих участках не увенчалась успехом, радиочастотное воздействие осуществляется на крыше проксимального отдела коронарного синуса (на расстоянии 1-3 см от его устья), в месте расположения левого нижнего расширения АВ-узла.

В редких случаях для успешной аблации медленного пути может потребоваться аблация на левой стороне заднего участка межпредсердной перегородки, вдоль кольца митрального клапана (место нижнебокового пути левого предсердия). Удачные участки аблации в этой области обычно демонстрируют отношение A/V от 1:10 до 1:2. Если аблация на всех этих участках неуспешна, можно рассмотреть возможность радиочастотного воздействия в более верхние участки вдоль кольца трикуспидального клапана выше верхнего края устья коронарного синуса (предположительно рядом с соединением левого и правого нижних расширений), ближе к компактной части АВ-узла, но только если риск развития полной АВ-блокады может быть оправдан тяжестью симптомов.

2. Электроанатомический подход. Электроанатомический подход основан на идентификации потенциалов медленных путей в сочетании с анатомическими ориентирами. Эти потенциалы используются некоторыми исследователями для определения участка медленного пути в треугольнике Коха, и их можно использовать в качестве руководства для определения целей аблации.

Было высказано предположение, что активация медленного пути связана с записью дискретных электрических потенциалов, часто называемых потенциалами медленного пути. Происхождение этих потенциалов неясно. Также остается открытым вопрос, отражают ли они активацию узловой ткани, анизотропную проводимость через мышечные пучки в различных участках треугольника Коха или их комбинацию. Морфология электрограммы медленных потенциалов описывается по-разному как узкая и быстрая (отражающая связь предсердий с медленным путем; см. рис. 1) или медленная и широкая с низкой амплитудой (отражающая медленные потенциалы; см. рис. 1).

Было показано, что время медленных потенциалов во время нормального синусового ритма близко (в пределах 10-40 мсек) следует за локальной активацией предсердий около устья коронарного синуса или охватывает интервал АН (это может возникать так же поздно, как и потенциал пучка Гиса).

Эта последовательность активации меняется на противоположную во время АВУРТ (т.е. потенциал медленного пути предшествует электрограмме предсердий). Однако такие потенциалы не специфичны для треугольника Коха или для пациентов с АВУРТ, и они могут быть зарегистрированы около кольца трикуспидального клапана в местах, удаленных от медленного пути. Несмотря на эти наблюдения, вероятность регистрации предполагаемых медленных потенциалов в месте эффективной аблации медленного пути составляет более 90%.

При аблации атипичной (slow-slow и fast-slow) АВУРТ целью является медленный путь, задействованный в формировании цепи реентри для ретроградного проведения, и эта цель может отличаться от медленного пути АВ-узла, используемого для антеградного проведения. Следовательно, при аблации во время атипичной АВУРТ можно руководствоваться местом самой ранней ретроградной активации предсердий, которая обычно локализуется в перешейке ткани между кольцом трикуспидального клапана и устьем коронарного синуса при АВУРТ fast-slow и вдоль передней поверхности коронарного синуса при АВУРТ slow-slow (рис. 2).

Важно отметить, что в условиях типичной (slow-fast) АВУРТ участок самой ранней активации предсердий во время тахикардии не должен подвергаться картированию и аблации, поскольку он часто находится в месте выхода из быстрого пути, и аблация может вызвать АВ-блокаду. Также важно знать, что в некоторых случаях типичной АВУРТ быстрый путь может иметь более заднее расположение, а место самой ранней активации предсердий во время тахикардии находится рядом с устьем коронарного синуса. В таких случаях аблацию следует выполнять с осторожностью, поскольку радиочастотное воздействие в месте обычного анатомического расположения медленного пути может привести к удлинению интервала PR или полной АВ-блокаде. В таких ситуациях может иметь преимущества метод криоаблации.

б) Техника аблации. Для аблации медленного пути через бедренную вену вводят четырехполюсный управляемый катетер с кончиком 4 мм. Редко из-за обструкции или препятствий в НПВ требуется доступ через ВПВ (через внутреннюю яремную или подключичную вену), одно из исследований показало выполнимость этого подхода. Катетеры с большим кончиком и орошаемые катетеры не играют никакой роли в катетерной аблации медленного пути, поскольку более крупные воздействия, которые они создают, могут увеличить риск развития АВ-блокады, а поверхностное расположение ткани АВ-узла не требует больших или глубоких поражений.

1. Анатомический подход. Анатомический подход основан на нацеливании на анатомические ориентиры медленного пути. Как уже отмечалось, целью аблации медленного пути является перешеек ткани между кольцом трикуспидального клапана и устьем коронарного синуса. Используя рентгеноскопическую правую переднюю косую проекцию (RAO), которая лучше всего отображает треугольник Коха в профиль, аблационный катетер продвигают в ПЖ, перемещают ниже, так что он ложится кпереди от устья коронарного синуса, а затем выводят до тех пор, пока дистальная пара электродов не начинает регистрировать малые предсердные и большие желудочковые электрограммы (с соотношением амплитуд А/V электрограмм во время нормального синусового ритма от 1:10 до 1:2).

Для удержания катетера в контакте с нижней частью межпредсердной перегородки выполняют небольшой поворот по часовой стрелке. При этом катетер размещают вдоль кольца трикуспидального клапана непосредственно впереди устья коронарного синуса (см. рис. 1). Позиционирование лучше всего выполнять во время нормального синусового ритма, а не при АВУРТ, потому что электрограммы предсердий и желудочков на кольце трикуспидального клапана при этом легче различимы. Катетер часто смещается в коронарный синус даже при небольшом повороте, потому что у многих из этих пациентов коронарный синус имеет большой размер.

Если катетер с трудом проникает в желудочек, обеспечивая соотношение амплитуды электрограмм предсердий и желудочков только 1:1, или если катетер недостаточно стабильно установлен или часто смещается в коронарный синус, может быть полезен длинный интродьюсер с небольшим септальным поворотом.

Более того, некоторые аблационные катетеры имеют асимметричные двунаправленные кривизны, что в некоторых случаях может оказаться полезным для достижения стабильности катетера.

2. Электроанатомический подход. Целевой участок идентифицируется по потенциалам медленного пути (см. рис. 1). Первоначально треугольник Коха наносится на карту от вершины (где записываются потенциалы пучка Гиса), а затем перемещается в сторону устья коронарного синуса. Этот подход также помогает оценить расширение зоны регистрации потенциалов пучка Гиса. Потенциалы медленного проводящего пути обычно регистрируются в среднем передне-перегородочном положении, где они расположены в середине изоэлектрической линии, соединяющей электрограммы предсердий и желудочков.

При перемещении картирующего катетера вниз потенциалы медленного пути перемещаются к электрограмме предсердий, и когда достигается оптимальное место для аблации медленного пути, они сливаются с электрограммой предсердий.

Поскольку электрограммы с этими характеристиками могут быть записаны рядом с кольцом трикуспидального клапана в местах, удаленных от медленного пути, область, исследуемая с помощью аблационного катетера, должна быть ограничена задней частью перегородки, около устья коронарного синуса. В левой передней косой проекции с использованием положений пучка Гиса и устья коронарного синуса (определяемых соответствующими катетерами) в качестве ориентиров, наиболее частая область, где регистрируются медленные потенциалы, находится в задней трети линии, соединяющей эти два ориентира.

Подтверждение потенциалов медленного пути может быть полезным и может быть достигнуто демонстрацией свойств медленной и декрементной проводимости. Как правило, короткие залпы учащающей стимуляции предсердий или нанесение предсердного экстрастимула вызывают снижение амплитуды и отклонения, увеличение продолжительности и выделение медленного потенциала от предыдущей электрограммы предсердий до исчезновения любой постоянной активности. Это особенно полезно при наличии высокого потенциала медленного пути, чтобы отличить его от записи потенциалов проксимальной части пучка Гиса. Катетер-индуцированный эктопический узловой ритм, возникающий при надавливании в этой области, в отличие от пучка Гиса, указывает на то, что кончик катетера находится в хорошем для аблации месте.

У пациентов с АВУРТ slow-slow и slow-fast картирование во время АВУРТ часто показывает дискретный потенциал за 20-40 мсек до самой ранней электрограммы предсердий; это может указывать на медленный путь и указывать хорошее место в качестве цели для аблации.

3. Нанесение радиочастотной энергии. Перед началом аппликации радиочастотной энергии следует оптимизировать стабильность катетера, чтобы избежать развития непреднамеренной АВ-блокады. Это может потребовать использования длинных предварительно сформированных интродьюсеров и прекращения инфузии изопротеренола при наличии гипердинамической сократимости. Кроме того, обязательно правильное расположение других катетеров, определяющих анатомические ориентиры, разграничивающие треугольник Коха и расположение пучка Гиса. Во время нанесения радиочастотных воздействий положение катетера следует постоянно контролировать с помощью рентгеноскопии или системы трехмерного картирования в реальном времени.

Аблацию следует выполнять во время нормального синусового ритма, когда легче сохранить стабильное положение катетера. Когда аблация проводится во время АВУРТ, внезапное прекращение тахикардии во время радиочастотного воздействия может потенциально привести к смещению аблационного катетера, непреднамеренной АВ-блокаде или неполноценному радиочастотному воздействию.

Типичные параметры радиочастотного воздействия: максимальная мощность 50 Вт, максимальная температура от 55°С до 60°С, продолжительность от 30 до 60 сек или до тех пор, пока не исчезнет узловой ритм. Во время радиочастотного воздействия следует тщательно контролировать импеданс и ЭКГ. Однако в случае аблации медленного пути уменьшение импеданса, связанное с успешным воздействием, обычно невелико (приблизительно 2,5 Ом); такое небольшое изменение исключает клиническое применение мониторинга импеданса в качестве индикатора успешного радиочастотного воздействия.

4. Узловой ритм. Ускоренный узловой ритм обычно развивается в течение нескольких секунд после радиочастотного воздействия на эффективном участке (рис. 3). Механизм этого ритма неясен, но, вероятно, он вторичен по отношению к усилению автоматизма в ткани АВ-узла из-за термического повреждения. Ускоренный узловой ритм во время аблации обычно ассоциирован с небольшими различиями в последовательности ретроградной активации предсердий (по сравнению с таковой во время АВУРТ). Возникновение этого ритма сильно коррелирует с успешными участками аблации; это происходит чаще (94% vs 64%) и на более длительное время (7 сек vs 5 сек) при успешном выполнении по сравнению с неудачными радиочастотными воздействиями.

Однако узловой ритм не является специфическим для аблации медленного пути и обычно наблюдается во время преднамеренной аблации быстрого пути и аблации АВ-узла.

С другой стороны, более быстрая узловая тахикардия, вероятно, вызвана термическим повреждением пучка Гиса и предвещает приближающуюся АВ-блокаду (рис. 4).

Когда возникает ускоренный узловой ритм, необходим тщательный мониторинг АВ-проводимости во время этого ритма, чтобы обеспечить поддержание антеградного АВ-проведения 1:1, может выполняться учащающая (overdrive) предсердная стимуляция (см. рис. 3). Иногда стимуляция предсердий со скоростью, достаточной для преодоления узлового ритма, приводит к АВ-блокаде с периодикой Венкебаха на исходном уровне, даже до начала радиочастотного воздействия. В этом случае изопротеренол можно использовать для сокращения ДЦ, приводящей к АВ-блокаде и поддержания АВ-проведения 1 : 1 во время стимуляции.

Отсутствие узлового ритма во время радиочастотной аппликации обычно соответствует неудачно выбранному участку аблации. Когда ускоренный узловой ритм не развивается в течение 10-20 сек после начала воздействия, оно должно быть остановлено, а кончик катетера необходимо перемещать в другое место до тех пор, пока не будет подтвержден лучший контакт и не будет предпринята попытка нового воздействия. Тем не менее, в некоторых ситуациях, включая атипичные (fast-slow и slow-slow) АВУРТ и в некоторых случаях типичных (slow-fast) АВУРТ, подвергающихся повторной аблации, узловой ритм может не возникать.

После аппликации радиочастотного воздействия, которое приводит к ускоренному узловому ритму, выполняется программированная электрическая стимуляция (стимуляция предсердий и желудочков) для определения наличия или отсутствия проведения по медленному пути, АВ-эхо-ответов и индуцируемости тахикардии. Если результат неудовлетворительный, аблационный катетер перемещается в другое место и радиочастотное воздействие повторяется. После нескольких аппликаций, которые не вызывают узлового ритма, следует провести проверку индуцируемости АВУРТ или наличия двойных путей; в редких случаях медленный путь устраняется, несмотря на отсутствие узлового ритма, и дополнительные радиочастотные воздействия не только не нужны, но и потенциально опасны.

Радиочастотное воздействие должно быть немедленно прекращено при появлении следующих признаков: (1) внезапное повышение импеданса (более 10 Ом); (2) удлинение интервала PR (во время нормального синусового ритма или при предсердной стимуляции); (3) развитие АВ-блокады; (4) быстрая узловая тахикардия (ДЦ короче 350 мсек); (5) ретроградная блокада проведения во время узловой эктопии (см. рис. 4). Хотя последнее наблюдение может предвещать антеградную АВ-блокаду в случае типичной АВУРТ и требует немедленного прекращения радиочастотного воздействия, отсутствие ретроградного проведения по быстрому пути является обычным явлением у пациентов с атипичной АВУРТ, даже до аблации.

В этой ситуации возникновение узлового ритма без BA-проведения может не быть таким опасным признаком; фактически, такое событие может указывать на успешное устранение медленного пути и, таким образом, должно способствовать продолжению воздействия.

Как отмечалось ранее, стимуляция предсердий со скоростью, достаточной для подавления узлового ритма, позволяет отслеживать антеградную проводимость по быстрым путям и помогает убедиться в безопасности применения радиочастотного воздействия.

в) Конечные точки аблации:

1. Устранение проведения по медленному пути. Оптимальной конечной точкой для аблации медленного пути является полное устранение проводимости медленного пути и двойной физиологии АВ-узла без нарушения проведения по быстрому пути. Об этом свидетельствует потеря проводимости по медленному пути (т.е. исчезновение прерывистых кривых АВ-проводимости), изменение точки Венкебаха (укорочение или удлинение), увеличение ЭРП АВ-узла и сохранение интактной антеградной и ретроградной проводимости по быстрому пути АВ-узла. Во многих случаях ЭРП быстрого пути может фактически укорачиваться, что, вероятно, является вторичным по отношению к снятию электротонического торможения, оказываемого медленным путем на быстрый.

2. Неиндуцируемость тахикардии. Устранение всех признаков проведения по медленному пути не является необходимым условием для констатации успешности проведения аблации. Достаточно исключить индуцируемость АВУРТ и антеградную проводимость 1:1 по медленному пути, с инфузией изопротеренола и без нее. Полное устранение всей антеградной медленной проводимости не является существенным для клинического успеха и фактически связано с несколько более высоким риском развития АВ-блокады.

У 40-50% пациентов с успешно проведенной процедурой аблации медленного пути по-прежнему будет иметь место двойная физиология АВ-узла, и у 75% этих пациентов будут наблюдаться единичные АВ эхо-ответы, но АВУРТ не индуцируется (считается, что у этих пациентов произошла модификация медленного пути).

У большинства пациентов, у которых после аблации медленного пути больше не индуцируется АВУРТ, остаточные прерывистые кривые функции АВ-узла и одиночные АВ-эхо-ответы не предсказывают повышенного риска рецидива АВУРТ.

Следовательно, неиндуцируемость АВУРТ (с инфузией изопротеренола и без нее) с остаточными свидетельствами наличия двойных путей АВ-узла (скачок интервала АН) и одиночных АВ-эхо-ответов с эхо-зоной короче 30 мсек, является приемлемой конечной точкой. Однако двойные узловые эхо-ответы или одиночные эхо-ответы, полученные в широком диапазоне интервалов сцепления, обычно предсказывают индукцию АВУРТ при введении изопротеренола или атропина, а также поздний клинический рецидив НЖТ.

Когда АВУРТ или двойная физиология АВ-узла плохо индуцируются на исходном этапе, бывает невозможно подтвердить эффективность РЧА после ее выполнения. В этом случае на успешную аблацию могут указывать другие параметры, включая исчезновение отношения PR/RR, превышающего 1 во время быстрой стимуляции предсердий с АВ-проведением 1:1, удлинение ДЦ Венкебаха и снижение ЭРП быстрого пути.

Если изопротеренол был необходим для инициации НЖТ до аблации, его введение следует прекратить во время аблации и повторно ввести после нее, чтобы адекватно оценить эффективность процедуры. Если изопротеренол не был необходим для инициации НЖТ перед аблацией, его не нужно использовать для тестирования после аблации. Однако если наличие одиночных узловых эхо-ответов принимается в качестве конечной точки, тогда во время постаблационного тестирования требуется инфузия изопротеренола для проверки отсутствия индуцируемости двойных эхо-ответов или АВУРТ.

Повторная оценка индуцируемости тахикардии обычно повторяется через 30 мин после последнего успешного радиочастотного воздействия. Однако нет данных, подтверждающих гипотезу о том, что такой период ожидания приводит к снижению частоты рецидивов после успешной аблации. Фактически, в одном из исследований было продемонстрировано, что такой длительный период ожидания может быть опущен без ущерба для долгосрочных результатов процедуры.

3. Вентрикулоатриальная блокада. В отличие от пациентов с АВУРТ slow-fast, пациенты с атипичной (slow-slow или fast-slow) АВУРТ часто не имеют ретроградного проведения по быстрому пути даже до аблации. В этих случаях на устранение ретроградного проведения по всем медленным проводящим путям указывает достижение полной BA-блокады. Это признак, который принимается за конечную точку и ассоциирован с меньшей частотой рецидивов аритмии.

г) Результаты. Частота успеха при аблации АВУРТ составляет приблизительно от 97 до 99%, и не зависит от того, какой выбран подход — анатомический или электроанатомический. Частота рецидивов после успешно проведенной аблации составляет примерно от 2 до 5%. У 40% пациентов с рецидивами АВУРТ проведение по медленному пути восстанавливается после первоначального доказательства его устранения. Большинство рецидивов АВУРТ происходит в течение первых дней или месяцев после аблации.

1. Атриовентрикулярная блокада. Наиболее важным осложнением аблации АВУРТ является АВ-блокада, которая возникает примерно у 0,2-0,8% пациентов. АВ-блокада обычно развивается непосредственно во время воздействия или в течение первых 24 час после аблации и почти всегда ей предшествует узловая эктопия с ВА-блокадой. АВ-блокада обычно находится на уровне АВ-узла. Предикторы АВ-блокады включают анатомическую близость места аблации к компактной части АВ-узла, возникновение быстрой узловой тахикардии (ДЦ <350 мсек) во время аппликации радиочастотной энергии, возникновение узлового ритма с BA-блокадой, количество радиочастотных воздействий (связанных со степенью повреждения тканей), а также значительное ухудшение антеградной АВ-проводимости во время процедуры аблации.

Следует отметить, что АВ-блокада иногда развивается неожиданно, даже когда выполняется селективная аблация медленного пути в нижнем участке треугольника Коха. Это может быть связано с прямым повреждением компактной части АВ-узла, повреждением правой коронарной артерии или артерии, кровоснабжающей АВ-узел, либо прямым повреждением позади расположенного быстрого пути. Иногда в результате механической травмы при манипуляциях аблационым катетером развивается транзиторная АВ-блокада.

Это может указывать на наличие относительно небольшой компактной части АВ-узла, которая может быть более подвержена развитию блокады во время аблации. Катетер-индуцированная АВ-блокада обычно разрешается через несколько секунд или минут.

Тщательное позиционирование катетера во избежание участков, в которых возникает катетер-индуцированная блокада, обычно приводит к успешной аблации без развития этого осложнения.

Развитие АВ-блокады, требующей имплантации кардиостимулятора в позднем послеоперационном периоде, относительно невелико (0,4% в течение 10 лет), но остается более высоким, чем у пациентов с другими НЖТ и в общей популяции. Позднее развитие АВ-блокады потенциально может быть связано с субклиническим повреждением АВ-узла во время процедуры, которое способствует ускоренной дегенерации его функции с течением времени или с продолжающимся процессом заживления радиочастотных повреждений, ведущим к фиброзу и увеличению размера поражения.

Следует отметить, что возникновение даже временной АВ-блокады во время процедуры аблации, особенно у пожилых пациентов, оказалось маркером развития АВ-блокады, требующей имплантации кардиостимулятора в отсроченном периоде.

2. Сердцебиение. Сердцебиения возникают у 20-30% пациентов после аблации АВУРТ. Как правило, они временные и обычно не вызваны рецидивирующей АВУРТ. Большинство из них вызваны наджелудочковыми или желудочковыми экстрасистолами, которые проходят спонтанно и не требуют лечения. У некоторых пациентов после аблации АВУРТ может развиться аномальная синусовая тахикардия — находка, которая предполагает нарушение парасимпатических или симпатических влияний на синусовый и АВ-узел.

3. Прочие осложнения. Другие осложнения процедуры включают тампонаду сердца (0,2), гематому (0,2%) и псевдоаневризму бедренной артерии (0,1%). Кроме того, при проведении РЧА часто отмечается субклиническая активация системы свертывания крови (например, наблюдается повышенный уровень D-димера в плазме). Тем не менее, клинически определяемые эмболические события встречаются редко (0,7%). В течение 6-8 нед после аблации может быть рассмотрено назначение аспирина, чтобы свести к минимуму риск образования тромба в ПП или полой вене.

д) Криоаблация медленного пути:

1. Мишень криоаблации. Целью аблации является область медленного пути, идентифицированная анатомически или электроанатомически, как описано для стандартной РЧА. Целевой участок аблации должен быть идентифицирован во время нормального синусового ритма, независимо от того, будет ли криоаблация выполняться во время нормального синусового ритма или АВУРТ, потому что отношение A/V и морфология электрограммы во время АВУРТ обычно не видны.

2. Техника криоаблации:

2.1 Криокартирование. Цель криокартирования (криомэппинга) — убедиться, что аблация в выбранном месте будет иметь желаемый эффект (т.е. приведет к блоку проведения по медленному пути), и подтвердить отсутствие риска осложнений (т.е. АВ-блокады). Криокартирование выполняется при температуре -30°С. При этой температуре «тестовое криоповреждение» является обратимым (до 60 сек), и катетер фиксируется к эндокарду предсердия, находясь внутри ледяного шарика, который заключает в себе кончик катетера (криоадгезия).

Об образовании льда на кончике катетера и его адгезии к подлежащему миокарду свидетельствует появление электрического шума, регистрируемого с дистального биполя аблационного катетера. В режиме криокартирования температура не должна опускаться ниже -30 °С, а продолжительность подачи энергии ограничена 60 сек.

После формирования ледяного шарика выполняются различные протоколы кардиостимуляции, чтобы проверить изменение или исчезновение проводимости по медленному пути.

Криокартирование обычно выполняют во время нормального синусового ритма у пациентов с прерывистой кривой двойной антеградной проводимости АВ-узла. Для пациентов без явного нарушения непрерывности кривой криокартирование может быть выполнено во время АВУРТ, что возможно без риска смещения катетера при прекращении тахикардии (из-за криоадгезии).

Во время криоаблации медленного пути не наблюдается узлового ритма. Таким образом, для подтверждения потенциальной эффективности места аблации необходимо использовать другие параметры. Фактически, отсутствие узлового ритма может быть преимуществом, поскольку оно позволяет поддерживать нормальный синусовый ритм во время аблации и позволяет контролировать интервал PR на протяжении всей процедуры. Кроме того, поддержание нормального синусового ритма позволяет выполнять различные стимуляционные маневры во время продолжающейся криоаппликации, чтобы оценить влияние аблации на проводимость медленных путей.

Исчезновение двойной физиологии АВ-узла, неиндуцируемость АВУРТ и модификация ЭРП быстрого пути указывают на удачный участок для аблации. Когда криоаблация выполняется во время АВУРТ, прогрессирующее удлинение интервала АН с последующим прекращением АВУРТ указывает на блокаду медленного пути.

Блокада медленного пути в оптимальном целевом участке обычно происходит быстро (в течение 10-20 сек). Если криокартирование не дает желаемого результата в течение 20-30 сек или вызывает непреднамеренную задержку или блокаду АВ-проведения, процедура криокартирования прерывается. Через несколько секунд, чтобы позволить катетеру оттаять и отделиться от ткани, катетер перемещают в другое место и повторяют криокартирование.

2.2 Криоаблация. Когда в результате криокартирования идентифицируются подходящие для аблации участки путем демонстрации удовлетворительной блокады или модификации проводимости по медленным путям без нарушения базальной антеградной АВ-проводимости, активируется режим криоаблации, в результате чего достигается целевая температура ниже -75°С (обычно достигается температура примерно от -75°С до -80°С). Для создания необратимого поражения аппликация продолжается в течение 4 мин. Если кончик катетера находится в тесном контакте с эндокардом, сразу после активации режима криоаблации должно наблюдаться быстрое падение температуры кончика катетера.

Медленное снижение температуры или очень высокая скорость потока хладагента во время аблации предполагает плохой контакт кончика катетера с тканью; в таких случаях криоаблация должна быть прервана и проведена репозиция катетера.

После успешного криовоздействия нанесение одного или двух дополнительных («бонусных») воздействий на одном и том же участке потенциально может еще больше увеличить размер поражения и снизить риск рецидива тахикардии. Аблация обычно продолжается в течение двух или трех последовательных циклов замораживания-оттаивания по 4 мин каждый (всего 12 мин криовоздействия). После повторного нагрева кончика катетера до температуры тела немедленно начинают следующий цикл замораживания, не перемещая кончик катетера от места успешной аблации.

Если во время первого воздействия наблюдалось преходящее удлинение интервала PR или АВ-блокада, дополнительные аппликации не рекомендуются.

Участок, подходящий для криокартирования и криоаблации медленного пути, часто находится в среднеперегородочном участке треугольника Коха, выше участка, на котором проводится РЧА. В редких случаях АВ-блокада не развивается во время криомэппинга, но возникает при криоаблации в том же месте. К счастью, это быстро разрешается, если криоаблация немедленно прекращается.

3. Конечные точки криоаблации. Целью криоаблации является полное устранение функции медленных путей. Обычно для этого требуется доставка нескольких криоаппликаций на близлежащие участки. Если прерывистость кривой антеградной проводимости АВ-узла и одиночные узловые эхо-ответы сохраняются, несмотря на многократные криоаппликации, это может являться конечной точкой, при условии, что множественные узловые эхо-ответы или АВУРТ не индуцируются даже во время инфузии изопротеренола. Если процедура безуспешна при использовании стандартного катетера с наконечником 4 мм, можно использовать катетер с наконечником 6 мм, с помощью которого можно добиться более крупных и глубоких криоповреждений.

4. Результаты криоаблации. Ранее опубликованные исследования о криоаблации АВУРТ у педиатрических пациентов продемонстрировали частоту успеха процедуры от 83 до 100% и частоту рецидивов от 3 до 20%. Рецидивы реже встречаются у более молодых пациентов. Хотя использование дополнительных криоаппликаций для закрепления успешности криоаблации и выбор криокатетеров с большим наконечником (8 мм и 6 мм vs 4 мм) для создания более крупных поражений были связаны с меньшим количеством долгосрочных рецидивов без ущерба для безопасности, общий показатель успешности процедуры остается более низким, чем при РЧА.

В метаанализе криоаблация по сравнению с РЧА при АВУРТ была связана с более низким риском развития постоянной АВ-блокады (0% vs 0,75%), но с более высоким долгосрочным риском рецидива АВУРТ (9,7% vs 3,8%) и большей продолжительностью общего времени процедуры (111,7 мин vs 81,2 мин).

Безопасность криоаблации неоспорима. Не было зарегистрировано ни одного случая стойкой АВ-блокады, даже при использовании криокатетеров с большим наконечником и, несмотря на тот факт, что временная АВ-блокада встречается у 2-23% пациентов во время криомэппинга при -30°С или во время криоаблации при -75°С.

В редких случаях вскоре после процедуры аблации (в течение первых 24 час) наблюдается кратковременная АВ-блокада, несмотря на нормальную АВ-проводимость во время криоаблации и в конце процедуры. Механизм поздней АВ-блокады неясен, особенно с учетом того факта, что, в отличие от РЧА, криовоздействие приводит к более ограниченному и четко определенному фиброзу без каких-либо признаков хронического воспаления.

5. Преимущества криоаблации. Одним из явных преимуществ криотермической технологии является возможность продемонстрировать потерю функции ткани с обратимым охлаждением (криокартирование или криомэппинг), тем самым демонстрируя функционирование предполагаемых участков аблации без причинения необратимого повреждения. Кроме того, как только температура кончика катетера становится ниже 0°С, прогрессирующее образование льда на кончике катетера вызывает адгезию к прилегающей ткани (криоадгезию), что поддерживает стабильный контакт катетера в месте аблации и сводит к минимуму риск смещения катетера при изменении сердечного ритма.

Криоаблация может быть особенно полезной у пациентов с АВУРТ со смещением быстрого пути или АВ-узла кзади, а также у пациентов с небольшим пространством в треугольнике Коха между пучком Гиса и устьем коронарного синуса, когда аблация должна выполняться в средней части перегородки. Однако, учитывая высокую вероятность успеха и низкий риск РЧА медленного пути, может быть сложно продемонстрировать клиническое преимущество криоаблации над РЧА АВУРТ. Поэтому использование криоаблации может быть рекомендовано в определенных обстоятельствах, в которых использование РЧА может с большей вероятностью вызвать повреждение АВ-узла.

Такие ситуации включают необычную анатомию сердца, которая затрудняет безопасное радиочастотное воздействие, пациентов с признаками нарушения АВ-проводимости на исходном этапе, пациентов, которым требуется аблация в непосредственной близости от компактной части АВ-узла после неудачной РЧА в более задних отделах, пациентов детского возраста и пациентов, у которых даже небольшой риск АВ-блокады, связанный с РЧА, считается недопустимым.

- Также рекомендуем "Типы дополнительных путей проведения сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2026