Причины неудачной аблации дополнительных путей проведения сердца
Технические трудности — наиболее частая причина неудачной аблации ДПП. Эти сложности обычно связаны с манипуляциями катетером и его стабильностью или невозможностью доступа к целевому участку. Нестабильность катетера может приводить к плохому контакту с тканями и недостаточному нагреванию тканей в оптимальном целевом участке.
Эти проблемы чаще встречаются при правосторонних ДПП из-за гладкой предсердной стороны кольца трикуспидального клапана. Такие проблемы можно преодолеть, применяя предварительно сформированные для стабилизации катетера интродьюсеры, используя разные диаметры кривизны и жесткость катетера, изменяя доступ (например, с транссептального на трансаортальный или с НПВ на ВПВ) или меняя метод аблации.
Кроме того, криоаблация может помочь достичь лучшей стабильности катетера и выполнить воздействие на участках, которых в других случаях необходимо было бы избегать из-за риска повреждения соседних структур.
Большие (8-миллиметровые) аблационные электроды и РЧА с использованием охлаждаемых электродов также могут помочь в создании больших по площади радиочастотных поражений; однако следует рассмотреть другие причины неудачной аблации, прежде чем переходить к этим методам, которые редко требуются для аблации ДПП, потому что целевая ткань (ДПП) обычно представляет собой тонкую нить, аблация которой не должна требовать большого объема поражения ткани.
Ошибки картирования — вторая по частоте причина неудачной аблации. Ошибки при картировании во многом связаны с неточной локализацией ДПП, имеющих косой ход. Это более вероятно, когда картирование ретроградной активации предсердий выполняется аблацион-ным катетером, расположенным на желудочковой стороне фиброзного кольца; из-за косого хода ДПП, место самой ранней активации предсердий, зарегистрированное с желудочковой стороны фиброзного кольца, не соответствует желудочковому участку ДПП.
Аналогичные ситуации могут возникать, когда аблационный катетер располагается на предсердной стороне фиброзного кольца, и радиочастотное воздействие производится там, где регистрируется самая ранняя активация желудочков. В этих ситуациях следует выполнить картирование участка самой ранней активации предсердий с помощью катетера, расположенного на предсердной стороне фиброзного кольца или картирование участка самой ранней активации желудочков с помощью катетера, расположенного на желудочковой стороне фиброзного кольца.
Невозможность распознать, что заднесептальный ДПП является левосторонним, а не правосторонним, и определить эпикардиальное расположение левостороннего или заднесептального ДПП, являются другими потенциальными причинами неудачной аблации этих ДПП. В таких ситуациях следует рассмотреть проведение подробного картирования с помощью электродов, расположенных в коронарном синусе.
Кроме того, некоторые ДПП соединяются с желудочком на некотором расстоянии от фиброзного кольца, и в этом случае может быть полезным поиск потенциала предполагаемого ДПП в области желудочка, прилегающем к области самой ранней активации желудочков, зарегистрированной в области кольца. Необычные ДПП (например, атриофасцикулярные ДПП) и анатомические аномалии (например, врожденные пороки сердца) также являются причиной некоторых неудач при аблации ДПП.
Неспособность выявить существование множественных ДПП может привести к очевидной неэффективности аблации целевого ДПП или к рецидивирующей тахикардии. Незначительные изменения морфологии дельта-волны во время аблации целевого ДПП могут помочь выявить наличие более чем одного манифестированного ДПП.
Кроме того, использование многоэлектродного электрофизиологического катетера, установленного в области кольца митрального клапана (через коронарный синус) или кольца трикуспидального клапана (катетер Halo) может помочь распознать изменения в последовательности ретроградной активации предсердий или длительности локального интервала VA во время аблации целевого ДПП, что может указывать на наличие второго ДПП.
Кроме того, скрытые септальные или парасептальные ДПП могут быть пропущены после аблации ДПП свободной стенки. Программированная стимуляция желудочков и пучка Гиса важны для предотвращения рецидива тахикардии.
Катетер-индуцированная травма ДПП также может привести к неудачному исходу аблации. Нарушение проводимости ДПП вследствие механического повреждения часто сохраняется в течение некоторого времени, что во многих случаях приводит к прекращению процедуры картирования и аблации, а долгосрочный риск восстановления функции ДПП высок. Наибольшую восприимчивость к механической травме проявляют суперопарасептальные и атриофасцикулярные ДПП, за ними следуют ДПП свободной левой стенки.
Результат в этих ситуациях может быть улучшен путем тщательного наблюдения за регистрируемой ЭКГ с целью быстрого распознавания катетер-индуцированного повреждения ДПП, и как только блокада проведения в ДПП не проходит в течение 1 мин, путем немедленного применения радиочастотной энергии при условии, что катетер не сдвинулся с места предполагаемого повреждения.
Местоположение кончика катетера при возникновении механической травмы можно зарегистрировать с помощью систем электроанатомического картирования; некоторые из них позволяют пользователю «воспроизвести» то место, где катетер находился за секунды до травмы (если необходимо выяснить, переместился ли он из этого места). Кроме того, аденозин (вероятно, из-за его гиперполяризующего действия на ткани предсердий и ДПП) потенциально может временно восстановить проведение через поврежденный ДПП вследствие механической травмы или частично успешной аблации.
Это может помочь облегчить прерывистое картирование во время кратковременного эффекта аденозина. Наконец, в проведении аблации может помочь стимуляционное картирование фиброзного кольца для воспроизведения морфологии дельта-волны.
