а) Анатомические особенности. Эпикардиальные ДПП могут иметь любую локализацию, но наиболее часто встречаются в заднесептальной и левой задней областях. Эпикардиальные ДПП встречаются в 4% случаев левосторонней аблации ДПП и 10% случаев у пациентов после неудачной попытки выполнения аблации.
Эмбриологически коронарный синус развивается из венозного синуса вместе с гладкой частью ПП. Являясь остатком мышц венозного синуса, манжета поперечно-полосатой мышцы покрывает проксимальную часть коронарного синуса, продолжаясь миокардом ПП в устье коронарного синуса.
Миокардиальная оболочка коронарного синуса простирается на 25-51 мм от его устья и может распространяться на несколько миллиметров над шейками средней вены сердца и задней вены ЛЖ. Хотя эта миокардиальная оболочка обычно отделена от ЛП жировой тканью, широкие крупные мышечные нити часто соединяют их, обеспечивая электрическую непрерывность мышечной ткани коронарного синуса и ЛП.
Однако эти миокардиальные рукава или тяжи обычно не проникают в миокард желудочков. В различных вариациях АВ ДПП (называемый «эпикардиальным» ДПП) образуется посредством соединения между продолжением миокардиальной оболочки коронарного синуса, напоминающей по форме рукав (вдоль средней вены сердца, задней вены ЛЖ или другой коронарной вены) и эпикардиальной поверхностью миокарда ЛЖ (ДПП, соединяющий коронарный синус и желудочек).
В некоторых случаях мышца, создающая это соединение, находится в шейке дивертикула коронарного синуса, обычно возникая в проксимальных 1,5 см коронарного синуса и перед средней веной сердца. Распространенность эпикардиальных ДПП, связанных с коронарным синусом, составляет приблизительно от 22 до 36% среди пациентов с заднесептальными или левыми задними ДПП, и до 47% среди пациентов с предшествующей неудачной попыткой выполнения аблации. Это подчеркивает сложность локализации таких ДПП.
Были описаны другие типы необычных ДПП, которые невозможно удалить с использованием стандартного эндокардиального доступа к фиброзному кольцу.
К ним относятся ДПП, которые соединяют ушко предсердия с соответствующим желудочком, которые могут быть успешно удалены с использованием чрескожного перикардиального доступа или эндокардиальной аблации на большой площади; аблация в области фиброзных колец клапанов в этих случаях всегда безуспешна. Другой пример — это ДПП, тесно связанные со связкой Маршалла, которые могут быть удалены воздействием на эту связку.
б) Электрокардиографические особенности. Существуют следующие ЭКГ-признаки эпикардиальных заднесептальных ДПП:
(1) крутая отрицательная дельта-волна во II отведении;
(2) крутая положительная дельта-волна в отведении aVR;
(3) глубокий зубец S в отведении V6.
Отрицательная дельта-волна в отведении II имеет наивысшую чувствительность, а положительная дельта-дельта в отведении aVR имеет наивысшую специфичность для прогнозирования наличия эпикардиального (т.е. требующего аблации внутри коронарного синуса и его ветвей) по сравнению с заднесептальным эндокардиальным ДПП.
в) Технические особенности. Эпикардиальное расположение ДПП предполагается, когда место наиболее ранней эндокардиальной активации желудочков не предшествует началу дельта-волны, и когда очень большой потенциал ДПП может быть легко зарегистрирован на электродах, расположенных в коронарном синусе.
Во время антероградного проведения по ДПП, соединяющему коронарный синус и желудочек, эндокардиальное картирование ПЖ и ДЖ выявляет активацию в дальней зоне far-field (униполярный потенциал имеет широкий начальный зубец R), при этом самый ранний желудочковый потенциал в дальней зоне far-field регистрируется на расстоянии 1-3 см апикально к кольцам трикуспидального и митрального клапанов.
На этих участках локальная эндокардиальная активация желудочков (на что указывает быстрое снижение на нефильтрованной униполярной электрограмме) регистрируется поздно (более чем через 15 мсек после начала желудочкового потенциала в дальней зоне, far-field), что отражает последовательность активации желудочков от эпикарда к эндокарду.
С другой стороны, картирование в пределах коронарного синуса во время антероградного проведения по ДПП, соединяющего коронарный синус и желудочек, выявляет самую раннюю активацию желудочков, обычно регистрируемую с ветви коронарного синуса, содержащей миокардиальное расширение.
В этом месте локальной активации желудочков предшествует высокочастотный потенциал (аналогичный антероградному потенциалу ДПП), генерируемый активацией миокарда коронарного синуса, распространяющийся вдоль венозной ветви (потенциалы миокардиального расширения коронарного синуса).
Во время ретроградного проведения по ДПП, соединяющему коронарный синус и желудочек, мышечная оболочка коронарного синуса активируется раньше миокарда ДП, и высокочастотный компонент, генерируемый миокардиальным расширением коронарного синуса (аналогично ретроградному потенциалу ДПП) предшествует низкочастотному компоненту, генерируемому активацией ЛП. Напротив, при левосторонних «эндокардиальных» ДПП ЛП активируется раньше, чем коронарный синус, и низкочастотный far-field сигнал от ЛП будет предшествовать резкому компоненту коронарного синуса.
Устранение ДПП, соединяющего коронарный синус и желудочек, требует аблации в пределах венозной системы сердца. Аблация этих ДПП в эндокардиальной части кольца митрального клапана часто безуспешна из-за обширных связей между миокардиальной оболочкой коронарного синуса и ЛП и отсутствия четкого эндокардиального местоположения желудочкового конца таких ДПП.
Как правило, аблация неэффективна при попытке нацеливания на эндокард в месте наиболее ранней антероградной активации желудочков или на участок наиболее ранней ретроградной активации предсердий. Следует отметить, что эндокардиальная аблация в месте самой ранней ретроградной активации предсердий часто вызывает только сдвиг в месте самой ранней активации предсердий (имитируя множественные ДПП), т.к. проведение аблации обычно приводит к прерыванию одного из множественных соединений миокардиальной оболочки коронарного синуса с предсердиями.
Коронарный синус обеспечивает удобный доступ для картирования и аблации эпикардиальных ДПП. ДПП, соединяющие коронарный синус и желудочки, обычно удаляются на дне коронарного синуса у устья венозной ветви или внутри дивертикула коронарного синуса. Средняя (или «задняя межжелудочковая») вена сердца является прочно устоявшимся местом для аблации задних эпикардиальных ДПП и полезна для доступа к АВ ДПП, расположенным в нижнем пирамидном пространстве.
Эта вена проходит вместе с задней нисходящей коронарной артерией в задней межжелудочковой борозде и входит в коронарный синус близко к правому предсердно-желудочковому отверстию или, в редких случаях, входит непосредственно в ПП. В месте соединения с коронарным синусом вена иногда сильно расширена, образуя венозный дивертикул. Венография коронарного синуса обычно проводится, чтобы определить его анатомию и направить аблацию.
Идеальный участок для аблации находится внутри ветви коронарного синуса, содержащей расширение миокарда коронарного синуса (вена сердца или шейка дивертикула коронарного синуса), в месте, где регистрируется самый большой и резкий потенциал расширения миокарда коронарного синуса (аналогичный потенциалу активации ДПП) на униполярной электрограмме, зарегистрированной с аблационного электрода.
Как правило, аблационный катетер с орошаемым наконечником используется для обеспечения более последовательной доставки радиочастотной энергии с меньшим нагревом на границе раздела электрод-ткань. Стандартная доставка радиочастотной энергии часто ограничена из-за импеданса или повышения температуры (из-за ограниченного охлаждения окружающим кровотоком).
При использовании катетера с орошаемым наконечником радиочастотное воздействие мощностью от 10 до 20 Вт первоначально доставляется в участки, расположенные внутри коронарного синуса, причем кончик аблационного катетера, расположенного в пределах коронарного синуса, направлен в сторону желудочка (поддерживая легкую ротацию аблационного катетера против часовой стрелки).
Важно отметить, что у некоторых пациентов ветви дистальной правой коронарной артерии (заднебоковая ветвь) или левой огибающей артерии (задняя нисходящая артерия) проходят между веной и желудочком, чуть ниже коронарного синуса, рядом с идеальным для проведения аблации местом. РЧА в непосредственной близости от коронарной артерии связана с высоким риском ее повреждения, и этого следует избегать.
Следовательно, как только аблационный катетер располагается на нужном участке, перед воздействием выполняется коронарная ангиография для определения пространственного отношения между целевой веной и прилегающей к ней коронарной артерией. Хотя минимальное безопасное расстояние между участками аблации и коронарными артериями не определено, риск осложнений наиболее высок при расстоянии менее 2 мм и незначителен при расстоянии более 5 мм. Также коронарная ангиография выполняется после аблации, чтобы исключить повреждение коронарных артерий.
Когда непосредственная близость коронарной артерии (в пределах 2-4 мм) делает невозможной проведение РЧА, безопасной и достаточно эффективной (хотя и менее эффективной, чем РЧА) альтернативой является криоаблация. Замораживание, по-видимому, с меньшей вероятностью повреждает расположенные рядом коронарные артерии. Также возможность криоаблации можно рассмотреть, поскольку она не ограничивается высоким импедансом и, вероятно, облегчается низким кровотоком. Однако могут возникнуть сложности с перемещением криокатетера в венозной системе сердца.
Коронарный венозный доступ также может быть полезен для картирования и аблации левосторонних АВ ДПП вокруг митрального клапана и пересекающих нижнее пирамидное пространство нижних ДПП. Тем не менее, ДПП, расположенные очень близко к основанию створок митрального клапана, могут быть сложными для аблации, потому что коронарный синус находится на некотором расстоянии от них. В редких случаях для аблации эпикардиальных ДПП, являющихся заднесептальными или правосторонними, требуется чрескожный перикардиальный доступ.
Однако успех этого подхода остается ограниченным, вероятно, из-за анатомии АВ-борозды, толстого эпикардиального жирового слоя, покрывающего область, где расположены ДПП, а также из-за непосредственной близости к эпикардиальным коронарным артериям.
