а) Анатомические особенности. Уникальные особенности кольца трикуспидального клапана и важные анатомические различия по сравнению с кольцом митрального клапана часто делают аблацию правосторонних ДПП более сложной задачей, чем аблация ДПП левой свободной стенки.
Кроме того, временное прерывание проведения по ДПП во время радиочастотного воздействия с последующим возобновлением проведения в течение секунд или минут, а также рецидивы в течение первых нескольких недель после изначально успешной аблации ДПП чаще встречаются при правосторонних ДПП по сравнению с левосторонними ДПП.
Вдоль кольца трикуспидального клапана располагается значительно большая по размеру эндокардиальная область из-за его большей окружности по сравнению с кольцом митрального клапана (приблизительно 12 против 10 см). Кроме того, ДПП могут существовать в любом участке кольца трикуспидального клапана, тогда как кольцо митрального клапана имеет фиброзный участок, соединяющийся с некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана (аортомитральное пространство), где ДПП встречаются редко.
Несмотря на эти факты, правосторонние ДПП встречаются гораздо реже, чем левосторонние (12 vs 59%).
В отличие от кольца митрального клапана, кольцо трикуспидального клапана менее развито и часто прерывисто. Фиброзное кольцо трикуспидального клапана часто бывает неполным и имеет несколько разрывов, где почти смыкаются мышечные волокна предсердий и желудочков. ДПП правой свободной стенки могут состоять из тонких тяжей, пересекающих эпикардиальную сторону фиброзного кольца (аналогично ДПП левой свободной стенки) или проходить субэндокардиально в виде относительно широких полос ткани через фиброзные разрывы.
Более того, ДПП правой свободной стенки могут соединяться с миокардом (обычно на стороне предсердий) на расстоянии нескольких миллиметров от фиброзного кольца и связаны с более высокой распространенностью ветвления проводящих путей.
В отличие от митрального клапана, который прикрепляется к своему фиброзному кольцу под прямым углом, трикуспидальный клапан прикрепляется к своему кольцу под острым углом, ориентированным в сторону ПЖ, что затрудняет установку аблационного катетера под трикуспидальным клапаном.
Кроме того, в отличие от АВ ДПП левой свободной стенки, которые имеют тенденцию проходить близко к шарнирной линии митрального клапана, АВ-борозда между ПП и ПЖ намного глубже, чем на левой стороне. Глубокая борозда позволяет стенке ПП перегибаться в сторону стенки ПЖ, а мышечные пучки ДПП могут проходить на любой глубине. Следовательно, правосторонние ДПП могут быть несколько удалены от кольца трикуспидального клапана.
Фактически, участок соединения ДПП с предсердием может находиться на расстоянии до 1 см от фиброзного кольца в перевернутом предсердном мешке. Перевернутое предсердие и необычный угол, требуемый для картирования нижней и заднебоковой частей ПП с помощью катетера, проходящего через ПП из нижней полой вены (НПВ), могут затруднить достижение стабильного положения катетера в кольце трикуспидального клапана из-за тенденции катетера попадать в «сложенный мешок», образованный загнутой стенкой предсердия.
Таким образом, иногда, чтобы обеспечить полное исследование загнутого предсердного мешка, нижних и нижне-боковых позиций вокруг кольца трикуспидального клапана требуется доступ через верхнюю полую вену (ВПВ). Стандартный доступ через НПВ, однако, обычно достаточен для картирования верхних частей кольца трикуспидального клапана. Если используется доступ через НПВ, управляемый катетер может быть особенно полезен для лучшей стабильности катетера и контакта с тканями. Использование мультиполярного катетера (Halo), расположенного вокруг кольца трикуспидального клапана, может обеспечить хорошую локализацию для направления аблационного катетера.
Более того, для устранения антероградной и ретроградной проводимости ДПП у 10% пациентов может потребоваться аблация близко расположенных, но анатомически дискретных участков — наиболее часто (18,6%) при ДПП правой свободной стенки. Причина этого неясна, но, вероятно, это связано со сложностью ориентации волокон, возможно, разветвлением на протяжении 1-2 см вдоль кольца. Этот фактор подчеркивает важность выявления и нацеливания как на предсердные, так и на желудочковые участки ДПП.
Правосторонние АВ ДПП связаны с более высокой частотой анатомических вариаций и врожденных аномалий по ходу кольца трикуспидального клапана. Аномалия Эбштейна — это аномалия трикуспидального клапана, при которой септальная, а часто и задняя створка смещены на некоторое расстояние в ПЖ, а передняя створка обычно деформирована, увеличена в размерах и ненормально прикреплена или прилегает к свободной стенке ПЖ.
С другой стороны, истинное трехстворчатое кольцо не смещено анатомически, но может быть плохо развито с обширными нарушениями целостности фиброзной архитектуры. Таким образом, часть ПЖ «атриализирована», поскольку расположена на предсердной стороне трикуспидального клапана, а оставшийся функциональный ПЖ невелик. Атриализированная часть ПЖ морфологически и электрически является желудочковой, но функционально предсердной. Аномалия Эбштейна может быть ассоциирована с другими сердечными аномалиями, включая открытое овальное окно, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок и обструкцию выходного тракта ПЖ.
Правосторонние ДПП были зарегистрированы у 10-30% пациентов с аномалией Эбштейна, а множественные — у 50% пациентов. ДПП пересекают истинное анатомическое кольцо трикуспидального клапана, независимо от того, где клапан расположен анатомически. Аблация этих ДПП может быть сложной задачей, поскольку электрические сигналы, регистрируемые от атриализированной части ПЖ, могут быть сложными и фракционированными.
Кроме того, идентификация истинной АВ-борозды, которая служит ориентиром для поиска ДПП, может быть затруднена. Коронарная ангиография или введение тонкого многоэлектродного катетера в правую коронарную артерию могут быть необходимы, чтобы помочь определить истинную АВ-борозду и позиционировать аблационный катетер.
Кроме того, электроанатомическое активационое картирование во время нормального синусового ритма может помочь определить электрический АВ-переход (истинное кольцо трикуспидального клапана), где регистрируются электрограммы предсердий и желудочков. Обычно аблация выполняется в истинном кольце трикуспидального клапана выше его смещенной створки, хотя у некоторых пациентов может быть выполнена успешная аблация на желудочковой стороне кольца трикуспидального клапана (но все же выше створки).
б) Технические особенности. Характерно, что на участках, подходящих для проведения успешной аблации правосторонних ДПП, регистрируются более короткие локальные интервалы AV, чем при ДПП других локализаций, локальные желудочковые электрограммы, предшествующие началу дельта-волны на интервал более длительный, чем при ДПП других локализаций (18 ± 10 мсек для правосторонних ДПП против 0 ± 5 мсек для левосторонних ДПП), и более выраженные (быстрые и более глубокие) конфигурации QS на униполярных записях (рис. ниже).
Различия характеристик электрограммы картируемого участка при правом и левом боковом дополнительном пути с антероградным проведением (ДПП). Пунктирные линии на каждой панели обозначают начало дельта-волны; А и V — предсердные и желудочковые компоненты записи, регистрируемой аблационным электродом. Слева — правый боковой ДПП, справа—левый боковой ДПП. Обратите внимание, что желудочковая электрограмма предшествует началу дельта-волны, а униполярная запись имеет глубокое отрицательное отклонение, также перед дельта-волной. При левом боковом ДПП запись потенциалов желудочков на дистальном биполе начинается одновременно с началом дельта-волны, а униполярная запись не такая резкая и регистрируется после начала дельта-волны. АЫ D — дистальные биполярные аблационные электроды; Abl Р — проксимальные биполярные аблационные электроды; Abl uni-d — дистальный униполярный аблационный электрод; Abl uni-p — проксимальный униполярный аблационный электрод; CS — коронарный синус; His D — дистальная часть пучка Гиса; His М — средняя часть пучка Гиса; His Р—проксимальная часть пучка Гиса; HRA р — проксимальные верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA р — проксимальная верхушка правого желудочка
Чаще всего аблацию правосторонних ДПП проводят с предсердной стороны. Оптимальным участком для аблации является место самой ранней активации предсердий во время ретроградного проведения по ДПП (во время ортодромной АВРТ или при желудочковой стимуляции), предпочтительно при наличии потенциала ДПП. Место самой ранней активации предсердий идентифицируется с помощью передвижного катетера или многополюсного (Halo) катетера вдоль кольца трикуспидального клапана.
Если картирование выполняется во время стимуляции желудочков, проведение может одновременно осуществляться как по ДПП, так и через АВ-узел, что приводит к слиянию предсердий, которое может мешать локализации ДПП. Желудочковая стимуляция, выполняемая рядом с желудочковым участком ДПП, может способствовать активации предсердий через ДПП.
Иногда доступ к ДПП лучше осуществлять со стороны желудочка. Картирование активации желудочков выполняется во время нормального синусового ритма с явлениями предвозбуждения, предсердной стимуляции, НЖТ с предвозбуждением или антидромной АВРТ. Место самой ранней активации желудочков во время предвозбуждения, предпочтительно с присутствующим потенциалом ДПП — это оптимальный участок. Самое раннее начало активации желудочков, зарегистрированное на аблационном катетере (с использованием униполярных или биполярных электрограмм), должно предшествовать началу дельта-волны как минимум на 10-25 мсек.
При скрытых ДПП желудочковый участок ДПП не может быть определен путем картирования активации желудочков из-за отсутствия предвозбуждения. В этом случае особенно полезной для управления аблацией может быть регистрация потенциалов ДПП.
Кольцо трикуспидального клапана обычно отображается в левой передней косой рентгеноскопической проекции. Правая задняя, заднебоковая и латеральная области обычно лучше всего картируются из доступа через НПВ. Аблация правых передних и переднебоковых областей также может быть проведена с использованием доступа через НПВ, но доступ через ВПВ может обеспечить более стабильный и лучший контакт катетера с тканями в этих областях. Катетер можно пролабировать через трикуспидальный клапан, чтобы стабилизировать кончик катетера в области кольца трикуспидального клапана.
В левой передней косой позиции пучок Гиса находится примерно на 1 часе, а коронарный синус — на 5 часах; ДПП правой свободной стенки располагаются на участке примерно от 6 до 12 часов. Правые передние ДПП находятся на самой верхней стороне кольца трикуспидального клапана, правые суперпарасептальные ДПП расположены рядом с катетером, помещенным в области пучка Гиса, а задние ДПП правой свободной стенки расположены в самой задней части кольца трикуспидального клапана, тогда как правые заднесептальные ДПП расположены вблизи коронарного синуса.
В то время как расположение кольца митрального клапана обоснованно определяется катетером, расположенным в коронарном синусе, расположение кольца трикуспидального клапана определить не так легко, т.к. нет аналогичной венозной структуры, которую можно было бы отметить катетером. Более того, поскольку кольца митрального и трикуспидального клапанов не всегда находятся в одной плоскости, катетер, расположенный в коронарном синусе, является лишь приблизительным ориентиром для определения местоположения кольца трикуспидального клапана в правой передней косой проекции.
Были предприняты попытки установить эндокардиальный референсный катетер вдоль трехстворчатого кольца с использованием 20-полюсного катетера Halo. Этот подход имел ограниченный успех, потому что катетер часто не располагается непосредственно на АВ-борозде. Введение катетера Halo через предварительно сформированный интродьюсер может обеспечить лучшую стабильность катетера, расположенного вдоль кольца трикуспидального клапана.
Иногда, чтобы обозначить расположение кольца трикуспидального клапана, в правую коронарную артерию можно провести тонкий проводник, использующийся для ангиопластики. Последний подход, однако, не получил широкого распространения, возможно, отчасти из-за опасений по поводу длительного нахождения проводника в правой коронарной артерии во время процедуры.
Другой подход заключается в создании трехмерной электроанатомической карты (EnSite-NavX; St. Jude Medical, Сент-Пол, Миннесота, США) правой коронарной артерии. После ангиографии правой коронарной артерии в нее вводится восьмиполюсный 2,3-Fr микрокатетер (Cardima Inc., Фресно, Калифорния, США). Картирование и получение биполярных электрограмм, записанных микрокатетером, выполняются во время антероградного или ретроградного проведения по ДПП. Эта карта позволяет на раннем этапе удалить катетер из коронарной артерии, непрерывно отображая электроанатомическую информацию, чтобы помочь картировать ДПП.
Для нацеливания на желудочковую сторону кольца трикуспидального клапана катетер вводят через трикуспидальный клапан и заворачивают петлей обратно в ПЖ под клапан до тех пор, пока не будут записаны небольшая электрограмма предсердия и электрограмма желудочка с большей амплитудой, подтверждающие адекватную близость к кольцу трикуспидального клапана. Для стабилизации катетера и его направления в несколько различных мест вдоль фиброзного кольца трикуспидального клапана можно использовать длинный интродьюсер.
Трехмерное электроанатомическое картирование может помочь при аблации правосторонних ДПП и особенно полезно при наличии нескольких ДПП или сложной анатомии. Электроанатомическая активационная карта с цветовой кодировкой вдоль кольца трикуспидального клапана может быть построена либо вдоль предсердной стороны во время ортодромной АВРТ или желудочковой стимуляции, либо вдоль желудочковой стороны во время антероградного предвозбуждения. Интересующие участки можно пометить, чтобы в дальнейшем аблационный катетер можно было с точностью вернуть в любой из них. Также может быть предоставлена информация относительно стабильности и движениях катетера.
