а) Анатомические особенности. Кольцо митрального клапана представляет собой анатомически плохо очерченную структуру, которая разграничивает шарнирную линию створок митрального клапана в зоне разделяющей ЛП и ЛЖ.
Кольцо митрального клапана — это не жесткое фиброзное кольцо, а гибкое и подвижное, меняющее форму в течение сердечного цикла. Спереди по форме кольцо митрального клапана напоминает фасоль. Если смотреть в трехмерной перспективе, кольцо имеет неплоскую седловидную форму с приподнятыми перегородочным и боковым сегментами.
Передняя более плоская часть кольца митрального клапана является продолжением некоронарной и левой коронарной створок аортального клапана (аортомитральное пространство). Оба фиброзных кольца закреплены на двух соединениях: левом фиброзном треугольнике (прикрепляющем переднемедиальную сторону кольца митрального клапана к основанию левой коронарной створки аортального клапана) и правом фиброзном треугольнике (образованном треугольным образованием между аортальным клапаном и медиальными частями трикуспидального и митрального клапанов).
Между двумя треугольниками жесткая и широкая волокнистая занавеска (часто называемая межклапанной или субаортальной занавеской) проходит через переднюю створку митрального клапана и поддерживает створки аортального клапана. Задняя часть кольца митрального клапана проходит дистальнее левого и правого фиброзных треугольников и включает нижние точки седла, расположенные рядом с латеральными и медиальными комиссурами и задним рогом седла.
По сравнению с передней частью, задняя часть кольца митрального клапана более свободно прикреплено к окружающим тканям, что позволяет ему свободно перемещаться при сокращении и расслаблении миокарда. Комиссуральный диаметр больше переднезаднего диаметра.
Отверстия аортального и митрального клапанов расположены рядом друг с другом (на аортомитральном пространстве) внутри эллиптического устья ЛЖ, без мышечной ткани между ними. Вследствие этого ДПП редко обнаруживаются в области аортомитрального пространства. Левосторонние ДПП преимущественно пересекают часть кольца митрального клапана, расположенную ближе к свободной стенке ЛЖ.
Хотя предсердный конец ДПП обычно дискретен по размеру (от 1 до 3 мм) и расположен близко к кольцу митрального клапана, место вхождения в желудочки имеет тенденцию разветвляться и может быть смещено на небольшое расстояние от кольца митрального клапана к верхушке желудочка. ДПП пересекает фиброзное кольцо на его эпикардиальной стороне и может располагаться на различной глубине в толще эпикардиальной жировой ткани.
Большинство ДПП левой свободной стенки пересекают кольцо митрального клапана под углом, при этом предсердный конец обычно на 4-30 мм проксимальнее (кзади) относительно более дистального (переднего) желудочкового конца ДПП (по данным картирования из коронарного синуса).
Проводимость в местах вхождения ДПП заметно анизотропна из-за почти горизонтальной ориентации предсердных и желудочковых волокон при вхождении их в кольцо митрального клапана. Кроме того, предсердные волокна проходят параллельно кольцевому пространству, осуществляя быстрое проведение от места вхождения, параллельно кольцевому пространству, и медленное проведение к свободной стенке предсердия, перпендикулярно кольцевому пространству.
Важно отметить, что хотя коронарный синус полезен в качестве ориентира для картирования кольца митрального клапана в левой передней косой рентгеноскопической проекции, он имеет вариабельные отношения с кольцом митрального клапана. Коронарный синус находится на 2 см выше кольца митрального клапана, когда он входит в ПП. Антеролатерально коронарный синус часто перекрывает ЛЖ.
Таким образом, в зависимости от расстояния от устья, коронарный синус может располагаться выше кольца митрального клапана и быть связанным с ЛП, или может пересекать левожелудочковую сторону кольца митрального клапана. Кроме того, при рентгеноскопии КС располагается ниже кольца митрального клапана у большинства пациентов. Следовательно, электрограммы с электрода, расположенного в коронарном синусе, могут дать лишь приблизительную оценку истинных мест вхождения ДПП в предсердия и желудочки и могут использоваться только для направления аблационного катетера в области, где необходимо выполнить более подробное картирование.
б) Технические особенности:
1. Трансаортальный доступ. Для трансаортального (ретроградного) доступа наиболее часто используется правая бедренная артерия. Длинный сосуд может обеспечить дополнительную стабильность катетера, хотя с возможным повышением риска тромбоэмболии. Введение антикоагулянтов начинается до доступа к ЛЖ с поддержанием активированного времени свертывания (АВС) между 250 и 300 сек.
Аблационный катетер проводится к нисходящей аорте, и в этой позиции перед продвижением к корню аорты кончик катетера формирует плотный J-образный изгиб, чтобы минимизировать манипуляции с катетером в дуге аорты. При рентгеноскопии в правой передней косой проекции катетер с изогнутым кончиком проводится через отверстие аортального клапана J-образным изгибом вправо, так что катетер вводится в ЛЖ, ориентированный в переднелатеральном направлении. Из-за риска перфорации створки при прохождении через аортальный клапан нельзя использовать катетер с прямым кончиком.
Попав в ЛЖ и сохраняя плотный изгиб, катетер поворачивают против часовой стрелки и выводят в ЛП, поворачивая кончик катетера назад. Слегка раскрыв J-образный изгиб, кончик может легко картировать кольцо митрального клапана; крутящий момент по часовой стрелке перемещает кончик катетера вперед (дистально вдоль коронарного синуса), а крутящий момент против часовой стрелки возвращает наконечник назад (проксимально вдоль коронарного синуса). В качестве альтернативы, после проведения через аортальный клапан катетер можно выпрямить и направить непосредственно под кольцо митрального клапана к месту расположения ДПП или вывести в выходной тракт ЛЖ, повернуть назад с небольшим изгибом и затем провести под заднюю часть кольца митрального клапана при левом парасептальном или заднем ДПП.
Когда аблационный катетер приближается к кольцу митрального клапана, кончик катетера одновременно извлекается и слегка выпрямляется, скользя под кольцом для точной манипуляции. Для аблации левых боковых и передних ДПП могут потребоваться катетеры с увеличенной досягаемостью.
Положения катетера под кольцом между миокардом желудочка и створкой митрального клапана наиболее стабильны для аблации желудочкового конца ДПП, но манипуляции могут быть ограничены хордами. Положение катетера над фиброзным кольцом или вдоль него обеспечивает большую свободу при картировании кольца митрального клапана, но иногда они слишком нестабильны для выполнения успешного радиочастотного воздействия. Первоначальное картирование выполняется с помощью аблационного электрода в кольцевом пространстве.
Затем из этой общей области для более точного картирования катетер помещается под кольцо митрального клапана. Положение кончика катетера под кольцом митрального клапана обусловлено близостью к катетеру, расположенном в коронарном синусе, движениями, одновременно с катетером, расположенном в коронарном синусе, и соотношением электрограмм предсердий и желудочков менее 1.
Поскольку трансаортальный доступ нацелен на место вхождения ДПП в желудочек, он лучше всего подходит для картирования антероградной активации ДПП (т.е. предвозбуждения). Картирование ретроградной активации из субаннулярного положения труднее, чем картирование антероградной активации из-за плохой различимости низкоамплитудной электрограммы предсердий, следующей за электрограммой желудочков, имеющей большую амплитуду.
Хотя локализация ДПП обычно определяется с помощью катетера, расположенного в коронарном синусе, это позволяет только приблизительно установить локализацию участка субаннулярной аблации из-за косого хода ДПП левой свободной стенки, смещения коронарного синуса над кольцом митрального клапана, вариабельного базилярно-апикального вхождения ДПП в желудочки и локализации ДПП за пределами дистального электрода коронарного синуса.
2. Транссептальный доступ. Транссептальный и трансаортальный доступы одинаково эффективны при аблации ДПП левой свободной стенки. Транссептальный доступ в основном используется для картирования предсердного участка ДПП во время ретроградного проведения (во время ортодромной АВРТ или при желудочковой стимуляции), тогда как желудочковое картирование манифестированного ДПП (во время предвозбуждения) с использованием транссептального доступа ограничено.
Транссептальный доступ имеет несколько преимуществ перед трансаортальным. Он обеспечивает лучший доступ к дальним латеральным и переднелатеральным ДПП, более легкую маневренность катетера в ЛП и меньший риск повреждения коронарных артерий. Кроме того, при транссептальном доступе не требуется пункция артерии, поэтому восстановительный период после вмешательства сокращается. Однако транссептальный доступ обеспечивает меньшую стабильность катетера и связан с более высоким риском перфорации сердца и воздушной эмболии. Кроме того, транссептальный доступ требует более высоких затрат, если используется внутрисердечная эхокардиография.
При картировании с использованием стандартного транссептального интродьюсера кривизна аблационного катетера может быть изменена в зависимости от местоположения ДПП. При левых задних ДПП катетер обычно достигает фиброзного кольца без изменения положения интродьюсера. Интродьюсер постепенно удаляется по направлению к ПП для оптимального расположения катетера при латеральном расположении ДПП и почти полностью отводится в направлении ПП при передних ДПП. В качестве альтернативы можно использовать предварительно сформированные или отклоняемые интродьюсеры. В некоторых случаях могут быть полезны двунаправленные аблационные катетеры с асимметричными отклонениями.
После того, как аблационный катетер размещен на кольце митрального клапана в правой передней косой проекции под углом 30 градусов, выполняется отображение в левой передней косой проекции. В отсутствие предварительно сформированных септальных интродьюсеров для удержания катетера на задней части кольца митрального клапана проводится осторожное вращение по часовой стрелке. При латеральном расположении катетера вращение не требуется. По мере того как катетер перемещается вперед, чтобы удерживать кончик катетера в кольцевом пространстве необходимо осуществить вращение против часовой стрелки.
При переднем расположении кончик катетера может сместиться в ушко ЛП или АЖ, и при картировании передних областей необходимо уделять внимание внутрисердечным электрограммам, поскольку в этих условиях катетер коронарного синуса редко обеспечивает точный рентгеноскопический ориентир. Цель состоит в том, чтобы удерживать кончик катетера на предсердной стороне кольца митрального клапана, чтобы кольцо митрального клапана можно было легко отобразить, продвигая и извлекая катетер, заставляя его свободно скользить по кольцу митрального клапана параллельно катетеру коронарного синуса. При продвижении катетера его кончик перемещается назад; при извлечении кончик перемещается кпереди. Желудочковую часть кольца митрального клапана можно отобразить, проведя кончик катетера через митральный клапан и отклонив кончик по направлению к кольцу.
Транссептальный доступ облегчает картирование предсердной части кольца митрального клапана. Положение катетера на предсердной стороне фиброзного кольца может быть верифицировано путем определения отношения амплитуд A/V биполярной электрограммы больше 1 и смещения сегмента PR от изолинии без смещения сегмента ST на униполярной электрограмме. Стабильность катетера можно оценить по элевации сегмента PR (подтверждающей хороший контакт с тканью предсердия), соответствующим локальным амплитудам электрограммы и соответствующему движению катетера, расположенного в коронарном синусе и аблационного катетера.
Благодаря мобильности аблационного катетера и ориентации электродов параллельно активации предсердий вдоль кольца митрального клапана, с помощью транссептального доступа возможно применение уникального метода векторного картирования. Как уже было отмечено, с использованием нефильтрованной биполярной электрограммы с электродами, ориентированными параллельно оси кольца митрального клапана, предсердный участок ДПП может быть идентифицирован как место, в котором полярность предсердного потенциала меняется на противоположную.
Иногда аблация дальнего левого бокового ДПП может привести к очевидному успешному устранению его проводимости, но с переходом на другой, более септальный путь. Хотя такие случаи и возможны, они обычно связаны с аблацией ткани проксимальнее конца ДПП, так что активация коронарного синуса должна происходить из (неаблированного) ДПП более дистально, а затем активировать остальную часть коронарного синуса в проксимально-дистальном направлении.
Признаки этого включают:
(1) отсутствие изменений в ДЦ НЖТ (если аблация была проведена в момент НЖТ;
(2) отсутствие изменений в электрограмме с аблационного электрода (поскольку ДПП не был удален);
(3) самая ранняя активация предсердий в области дистального отдела коронарного синуса, где была предпринята попытка аблации.
Этого можно избежать, если проводить картирование дистальнее места самой ранней активации, регистрируемого электродом, расположенном в коронарном синусе, и удостовериться, что «самый ранний» участок окружен более поздними.
