а) Цель аблации. Целью аблации является ДПП. Хотя проведение по ДПП может быть устранено путем аблации любого участка между предсердным и желудочковым концом ДПП, радиочастотные воздействия, нацеленные на предсердный конец (место самой ранней активации предсердий во время ретроградного проведения по ДПП) или желудочковый конец (место самой ранней активации желудочков во время антероградного проведения по ДПП) иногда бывают неэффективными, вероятно, из-за большего размера ДПП у его концов по сравнению с кольцевой частью.
Лучшее место для аблации АВ ДПП — это место пересечения им кольца митрального или трикуспидального клапана. Локализация ДПП может быть определена с помощью различных методов картирования, как было описано ранее.
Аблация должна выполняться на той же стороне фиброзного кольца, что и картирование (т.е. аблация со стороны предсердия во время картирования предсердного конца ДПП при ретроградном проведении по ДПП, и аблация со стороны желудочков во время картирования самой ранней желудочковой активации при антероградном проведении по ДПП).
Это особенно важно для косых ДПП, когда место самой ранней активации желудочков во время антероградного проведения по ДПП с предсердной стороны фиброзного кольца может быть удалено от предсердного конца ДПП; следовательно, аблация ДПП с предсердной стороны не будет успешной.
Критерии выбора подходящих участков для успешной аблации во время антероградного или ретроградного активационного картирования ДПП представлены в списке 11 (см. рис. ниже). Прогностическая точность любого отдельного критерия ограничена. Поэтому при выборе оптимального целевого участка аблации следует руководствоваться несколькими критериями.
Катетерная аблация левого переднебокового дополнительного пути проведения (ДПП) во время антероградного проведения. Аблация выполняется во время стимуляции предсердий с предвозбуждением. Предвозбуждение наблюдается во время первых трех комплексов. Пунктирная линия указывает на начало дельта-волны. Обратите внимание на резкое отрицательное отклонение (морфологию QS) на униполярной записи. Также обратите внимание на согласованность тайминга униполярной и биполярной электрограмм (синие стрелки), которая предшествует началу дельта-волны на 10-15 мсек. Между электрограммами предсердий и желудочков регистрируется резкий потенциал (возможный потенциал ДПП, красная стрелка). Радиочастотное воздействие на этом участке успешно устранило предвозбуждение (два последних комплекса). ABLbipolar — биполярный аблационный электрод; ABLunipolar — униполярный аблационный электрод; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Катетерная аблация левого бокового дополнительного пути проведения (ДПП) во время ретроградного проведения. Аблация выполняется во время стимуляции желудочков со слиянием предсердий (вентрикулоатриальное проведение происходит как по ДПП, так и через атриовентрикулярный (АВ) узел). Пунктирная линия указывает на начало самой ранней активации предсердий. Обратите внимание на резкое отрицательное отклонение (морфологию QS) на униполярной записи. Тайминг униполярной электрограммы совпадает с биполярной электрограммой (синие стрелки) и предшествует дельта-волне на 5-10 мсек. Электрограммы предсердий и желудочков сливаются, и истинная морфология желудочковой электрограммы не маскируется после успешной аблации (последние два комплекса). Между двумя электрограммами регистрируется резкий потенциал (возможный потенциал ДПП, красная стрелка). После успешного устранения функции ДПП активация предсердий происходит исключительно через АВ-узел (последние два комплекса, зеленые стрелки). ABLbipolar — биполярный аблационный электрод; ABLunipolar — униполярный аблационный электрод; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
б) Техника аблации. В присутствии предвозбуждения аблация может выполняться во время нормального синусового ритма или, что более предпочтительно, во время предсердной стимуляции. Для скрытых ДПП радиочастотная энергия доставляется во время стимуляции желудочков, что обычно позволяет обнаруживать измененную последовательность ретроградной активации предсердий. По возможности избегают доставки радиочастотной энергии во время АВРТ из-за потенциального смещения катетера из его критического положения при прерывании проведения через ДПП (и, следовательно, резкого прекращения тахикардии).
Это событие может быть связано с кратковременной потерей проведения по ДПП в течение некоторого периода времени, не приводя к необратимому повреждению ДПП из-за преждевременного прерывания радиочастотного воздействия. Иногда проведение по ДПП может возобновиться через несколько часов или дней после процедуры; поэтому можно не найти подходящую цель для завершения радиочастотного воздействия, если не провести его должным образом во время первой попытки.
Аблация во время постоянной стимуляции позволяет избежать этой проблемы. При непрерывной ортодромной АВРТ (например, ПУРТ) или когда ретроградное картирование во время ортодромной АВРТ используется для определения оптимального места аблации предсердий, предпочтительно выполнять entrainment АВРТ с помощью желудочковой стимуляции с немного более короткой ДЦ стимуляции, чтобы блокирование ДПП и прекращение НЖТ во время доставки радиочастотной энергии сопровождалось желудочковой стимуляцией с такой же частотой, как и при НЖТ, сводя к минимуму смещение катетера.
Кроме того, использование системы электроанатомического картирования может устранить эту проблему, пометив начальное место аблации, что позволит точно вернуться к этому месту.
При большинстве ДПП свободной стенки полная двунаправленная блокада может быть достигнута с помощью обычного аблационного катетера с кончиком диаметром 4 мм, воздействием мощностью 50 Вт и целевой температурой 60°С. Если блокада проведения ДПП носит временный характер, постоянную блокаду обычно можно получить более плотным и длительным контактом в том же месте. Аблационный катетер с кончиком диаметром 8 мм или с орошаемым наконечником требуется в редких случаях; неудача аблации ДПП почти всегда является результатом неадекватного картирования или плохого контакта с тканями, а не недостаточного размера поражения, создаваемого стандартным аблационным катетером с кончиком 4 мм.
Тем не менее, катетеры с орошаемым наконечником могут быть полезны при аблации небольших ветвей в коронарном синусе, поскольку подача энергии с помощью стандартного 4-мм электрода ограничена из-за меныпего пассивного охлаждения в небольших сосудах.
Температура электрода должна быть от 55 до 60°С. Временная потеря функции ДПП наблюдается примерно при 50"С, а необратимая потеря функции происходит при 60°С. Поэтому нельзя прекращать воздействие на участках с желаемыми характеристиками электрограммы до тех пор, пока не будет достигнута температура выше 50-55°С. И наоборот, повторные воздействия на одном участке после достижения температуры 55°С или выше вряд ли будут успешными.
Для наиболее успешных аппликаций потеря проводимости ДПП ожидается в течение 1-6 сек радиочастотного воздействия (после достижения целевой температуры и мощности). Если через 15 сек после воздействия не наблюдается никакого эффекта, подачу энергии следует прекратить, поскольку она вряд ли принесет пользу, критерии картирования и контакт катетера при этом следует пересмотреть. Если во время радиочастотного воздействия проведение по ДПП устраняется, оно должно продолжаться до 60 сек.
Иногда проводящие свойства ДПП могут быть устранены только в одном направлении (чаще всего потеря антероградной проводимости с сохранением ретроградной). Таким образом, после кажущегося успешным радиочастотного воздействия является обязательной проверка проводимости ДПП в каждом направлении.
Во время радиочастотного воздействия может наблюдаться транзиторное прерывание проводимости ДПП с последующим возобновлением в течение секунд или минут после завершения подачи энергии, и это чаще встречается у правосторонних, чем у левосторонних ДПП свободной стенки. В этом случае использование «страховочных воздействий» на нескольких участках не рекомендуется, а целью аблации должно быть воздействие на одном или двух участках, для чего требуется тщательное картирование.
Если на участке с очевидными благоприятными электрографическими характеристиками функция ДПП не устраняется, причиной этого может быть неадекватный контакт катетера с тканью. Адекватность контакта катетера может быть проверена путем оценки температуры электрода, стабильности катетера при рентгеноскопии, стабильности электрограммы и подъему сегмента ST на униполярной электрограмме (рис. ниже).
Влияние аблации на униполярный сегмент ST. (А) Показаны записи ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии после неудач ной попытки аблации. Запись с дистального униполярного аблационного электрода (Ablunid) показывает минимальное смещение сегмента ST на записи потенци алов желудочков (красная стрелка), если оно вообще есть. (Б) Показан единственный комплекс синусового ритма со значительным подъемом сегмента ST (си няя стрелка), что указывает на повреждение на этом участке. Abldist — дистальный биполярный аблационный электрод; Ablprox — проксимальный биполярны аблационный электрод; Ablunip — проксимальный униполярный аблационный электрод; CSdist—дистальная пара электродов катетера, расположенного в коро нарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, рас положенного в области пучка Гиса; Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Нisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Если температура электрода постоянно выше 50°С и мощность доставляемой во время радиочастотного воздействия энергии составляет более 25 Вт, вероятно контакт катетера хороший; однако, если температура электрода достигает более 50°С, но при этом мощность очень низкая (менее 10 Вт), на кончике катетера может образоваться сгусток.
Кроме того, о плохом контакте свидетельствует «мерцание» катетера при рентгеноскопии. Точно так же изменение электрографических амплитуд до или во время аблации указывает на неадекватный контакт катетера с тканью. Кроме того травма, связанная с аблацией, обычно приводит к элевации ST на униполярной электрограмме; если она отсутствует, вероятно, нагрев тканей является недостаточным.
в) Конечные точки аблации:
1. Двунаправленная блокада дополнительного пути проведения. Важное значение имеет подтверждение полной потери функции ДПП, а не только невозможность индукции тахикардии. Подтверждение потери антероградной проводимости ДПП с помощью введения предсердных экстрастимулов и предсердной стимуляции достигается за счет демонстрации отсутствия предвозбуждения и заметного удлинения локального интервала AV в месте аблации. Стимуляцию предсердий следует проводить в местах и с частотой, которые ассоциировались с предвозбуждением перед аблацией.
Как уже отмечалось, возможна потеря антероградной проводимости при сохранении ретроградной (реже — наоборот). Поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы обеспечить двунаправленную блокаду проведения.
Подтверждение полной потери ретроградной функции ДПП с помощью введения желудочковых экстрастимулов и желудочковой стимуляции достигается путем демонстрации концентрической и декрементной ретроградной активации предсердий, соответствующей ВА-проведению через АВ-узел, BA-диссоциации и/или заметному удлинению местного интервала VA в месте аблации. Стимуляция желудочков должна выполняться на участках и с частотой, которые были связаны с ретроградным ВА-проведением по ДПП до аблации. Парагисиальная стимуляция и стимуляция верхушки ПЖ по сравнению со стимуляцией основания ПЖ также могут помочь подтвердить отсутствие септальных и парасептальных ДПП (см. рис. ниже).
Стимуляция различных участков правого желудочка (ПЖ) у пациента со скрытым суперопарасептальным дополнительным путем проведения (ДПП). На каждой панели первые два комплекса являются результатом базально-септальной стимуляции ПЖ, а последние два комплекса — результат стимуляции апикального отдела ПЖ. (А) Перед аблацией ДПП выполняется стимуляция ПЖ. Интервал между стимулом и предсердием (SA) (вентрикулоатриальный [ВА]) короче во время стимуляции основания ПЖ, чем при стимуляции верхушки ПЖ, что свидетельствует о BA-проведении, происходящем по ДПП. Обратите внимание, что активация предсердий происходит еще до активации пучка Гиса во время стимуляции основания ПЖ, что позволяет предположить, что BA-проведение не зависит от атриовентрикулярного (АВ) узла. (Б) Стимуляция ПЖ выполняется после успешной аблации ДПП. Во время стимуляции верхушки ПЖ интервал SA длиннее, чем перед аблацией, и он удлиняется дополнительно за счет стимуляции основания ПЖ, что согласуется с возникновением BA-проведения исключительно через АВ-узел. Обратите внимание, что на обеих панелях интервал стимул-пучок Гиса (SH) (VH) при апикальной стимуляции ПЖ короче, чем во время базальной стимуляции ПЖ, из-за более быстрого доступа стимулированного фронта деполяризации, к правой ножке пучка Гиса (ПНПГ-пучок Гиса) во время стимуляции верхушки ПЖ. Однако когда BA-проведение происходит через ДПП (А), интервал SA остается постоянным; напротив, при отсутствии ДПП (Б) интервал SA укорачивается, что совпадает с сокращением интервала S-Н во время стимуляции верхушки ПЖ по сравнению со стимуляцией основания ПЖ. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HR А — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Парагисиальная стимуляция у пациента со скрытым суперопарасептальным дополнительным путем проведения (ДПП). На каждой панели первые два комплекса показывают захват только правого желудочка (ПЖ), а последние два комплекса показывают захват ПЖ и пучка Гиса-правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). Потеря захвата пучка Гиса-ПНПГ определяется задержкой активации пучка Гиса (интервал стимул-пучок Гиса [SH] = 60 мсек) и расширением комплекса QRS. Потенциал пучка Гиса не виден во время захвата пучка Гиса-ПНПГ. (А) Парагисиальная стимуляция выполняется перед аблацией ДПП; Интервал между стимулом и предсердием (SA) остается неизменным независимо от того, происходит ли захват пучка Гиса-ПНПГ или нет, поскольку ретроградное вентрикулоатриальное (ВА) проведение осуществляется по ДПП в любом случае. Фактически, во время захвата только ПЖ интервал SA короче, чем интервал SH, что указывает на то, что BA-проведение не зависит от атриовентрикулярного (АВ) узла. (Б) Парагисиальная стимуляция выполняется после успешной аблации ДПП; интервал SA длиннее, чем до аблации, и он удлиняется дальше при потере захвата пучка Гиса-ПНПГ одновременно с задержкой активации пучка Гиса (т.е. удлинением интервал SH) и постоянным интервалом НА, что указывает на то, что BA-проведение опосредуется только АВ-узлом. Обратите внимание, что последовательность активации перед аблацией (BA-проведение, осуществляющееся через ДПП) немного отличается от таковой после аблации (BA-проведение, осуществляющееся через АВ-узел). Однако в каждом случае (до и после аблации) последовательность активации предсердий происходит по одному и тому же пути и остается постоянной, независимо от того, возникает ли захват пучка Гиса-ПНПГ. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist— дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Иногда АВ-проведение настолько быстрое, что трудно определить, был ли устранен левосторонний ДПП; в этом случае стимуляция ЛЖ (либо проведение аблационного катетера через митральное отверстие и стимуляция эндокарда АЖ, либо продвижение катетера коронарного синуса в желудочковую ветвь для стимуляции) обнаруживает преимущество проведения через левосторонний ДПП по сравнению с АВ-узлом.
2. Тестирование аденозином. Введение аденозина помогает выявить скрытое проведение по ДПП (начальная доза составляет 12 мг через 15-30 мин после успешной аблации ДПП). Дозы аденозина увеличиваются (с шагом от 6 до 12 мг) по мере необходимости для обеспечения адекватного ответа в виде АВ-блокады или замедления синусового ритма. Затем для оценки сохранения проводимости ДПП выполняется программированная стимуляция предсердий и желудочков. В недавнем исследовании аденозин мог индуцировать преходящее возобновление антероградного и ретроградного проведения по ДПП («спящее» проведение) после очевидно успешной аблации ДПП у 12% пациентов.
Считается, что механизм этого явления является вторичным по отношению к гиперполяризации мембраны частично деполяризованной сердечной ткани после аблации. «Спящее» проведение проявлялось во время фазы брадикардии под действием аденозина. Наличие «спящего» проведения ДПП ассоциируется с более высокой частотой необходимости повторной аблации ДПП, особенно у пациентов, у которых «спящее» проведение ДПП не было успешно устранено во время первой процедуры.
