а) Анатомические особенности. Заднесептальная область соответствует анатомически сложному участку, где в задней части достигают максимального сближения четыре камеры сердца («крест» сердца) и который включает сходящиеся сегменты АВ-колец, а также коронарный синус с его проксимальными ветвями. Заднесептальная область охватывает участок между центральным фиброзным телом (вверху), межжелудочковой перегородкой (спереди), правой задней парасептальной областью (правая боковая граница) и левой задней парасептальной областью (левая боковая граница).
Заднесептальные ДПП могут располагаться в относительно широкой области либо на эпикардиальном участке вокруг проксимальной части коронарного синуса или средней вены сердца, либо на эндокардиальном участке вдоль кольца трикуспидального клапана в непосредственной близости от устья коронарного синуса, либо вдоль заднемедиального отдела желудочковой части кольца митрального клапана. Поскольку заднесептальная область фактически находится кзади от перегородки, не относясь к структуре перегородки, заднесептальные ДПП более уместно называть правосторонними или левосторонними «нижними парасептальными» или «задними парасептальными» ДПП.
Поскольку межпредсердная борозда смещена влево от межжелудочковой борозды и поскольку АВ-клапаны не изопланарны (кольцо трикуспидального клапана смещено апикально на 5-10 мм относительно кольца митрального клапана), истинная перегородочная часть АВ-соединения (борозда, проходящая от ПП к ЛЖ) фактически отделяет нижнемедиальную часть ПП от заднего верхнего отростка ЛЖ. Нижняя поверхность коронарного синуса находится примерно на 1 см выше кольца митрального клапана.
Устье коронарного синуса примыкает к верхнему краю борозды между ПП и ЛЖ и парасептальному кольцу митрального клапана в пирамидном пространстве, обеспечивая доступ для аблации ДПП. Правый край заднесептального пространства включает область, окружающую устье коронарного синуса, и нижнюю часть треугольника Коха. Левый край (место соединения задней части перегородки и левой свободной стенки) располагается на расстоянии 2-3 см от устья коронарного синуса. Эпикардиальный размер заднесептального пространства на уровне фиброзного кольца составляет в среднем 3,4 ± 0,5 см.
ДПП могут быть расположены где угодно в пределах этого относительно большого пространства или в соседних правой или левой свободных стенках. Аблация ДПП, расположенных близко к краям перегородки, может быть проведена из полости предсердия или желудочка, но ДПП, расположенные глубоко в заднесептальном пространстве или вблизи эпикардиальной области, требуют аблации из коронарного синуса или сердечных вен. ДПП, расположенные в проксимальных 1,5 см коронарного синуса, почти всегда находятся в заднесептальной области. ДПП, которые расположены на расстоянии 1,5-3 см от устья коронарного синуса, могут находиться в левой свободной стенке или в заднесептальной области, а те ДПП, которые расположены более чем на 3 см от устья коронарного синуса, почти всегда находятся в левой свободной стенке.
Считается, что большинство заднесептальных ДПП представляют собой ДПП, проходящие от ПП к ЛЖ, при этом желудочковый конец ДПП прикрепляется к заднему верхнему отделу ЛЖ, но некоторые заднесептальные ДПП считаются левыми парасептальными (соединяющими ЛП с ЛЖ) или правыми парасептальными (соединяющими ПП с ПЖ). До 20% заднесептальных ДПП соединяют миокардиальную оболочку коронарного синуса (которая анатомически и электрически связана как с ПП, так и с ЛП) с ЛЖ.
б) Электрокардиографические особенности. Путем анализа паттерна предвозбуждения на поверхностной ЭКГ были предприняты попытки определения места, подходящего для аблации заднесептальных ДПП как в правых, так и в левых отделах сердца. Помимо очевидного ограничения поверхностной ЭКГ в случае скрытых ДПП (47,5% по данным одного из недавних исследований), данные о точности характеристик поверхностной ЭКГ для дифференциации ДПП, связанных с тремя отделами нижнего парасептального пространства, противоречивы. Кроме того, несмотря на то, что характеристики предвозбуждения желудочков на ЭКГ могут потенциально предсказать место расположения желудочкового участка ДПП, возможность предсказать участок, подходящий для успешной аблации ДПП, остается ограниченной.
Предыдущие исследования показали, что у пациентов с предвозбуждением отрицательная полярность дельта-волны в отведении V1 и положительная полярность в отведении V2 свидетельствует в пользу правосторонней локализации заднесептального ДПП, тогда как левые заднесептальные ДПП ассоциируются с двухфазной или положительной полярностью дельта-волны в отведении V1 и V2. Однако в последних исследованиях ставится под сомнение прогностическая ценность такого критерия. Аблация подавляющего большинства заднесептальных ДПП может быть с успехом проведена в кольце трикуспидального клапана или в проксимальной части коронарного синуса, хотя полярность дельта-волны на ЭКГ предполагает левожелудочковое происхождение.
Этот феномен можно объяснить тем фактом, что многие заднесептальные ДПП являются волокнами, соединяющими ПП и ЛЖ, и правопредседный доступ для аблации будет достаточным, даже если полярность дельта-волны в отведении V1 наводит на мысль о левом заднесептальном ДПП.
С другой стороны, было обнаружено, что соотношение амплитуд зубцов R/S в отведении V1 поверхностной ЭКГ является точным параметром для прогнозирования места успешной аблации заднесептальных ДПП. Эта находка может быть связана с тем наблюдением, что желудочковый конец заднесептальных ДПП, соединяющих ПП и ЛЖ, находится в задне-верхнем отделе ЛЖ, что приводит к более ранней активации заднебазального отдела ЛЖ с положительной дельта-волной и преимущественно отрицательной морфологией QRS (отношение R/S менее 1) в отведении VI. Напротив, желудочковый конец ДПП, соединяющих ЛП и ЛЖ, прикрепляется к заднемедиальной стороне кольца митрального клапана, что приводит к формированию положительной дельта-волны на ЭКГ и преимущественно положительной морфологии QRS (отношение R/S больше 1) в отведении V1.
Заднесептальные ДПП обычно демонстрируют глубоко отрицательные дельта-волны в III отведении. Отведение aVF также отрицательно при правых заднесептальных ДПП, реже — при левых заднесептальных ДПП. Круто отрицательная дельта-волна в отведении II является специфическим индикатором эпикардиальных заднесептальных ДПП (обычно требующих аблации из коронарной венозной системы).
в) Технические особенности. Выполнение аблации заднесептальных ДПП обычно сложнее, чем при других локализациях из-за сложности задействованных анатомических структур. Картирование и аблация могут потребоваться либо на кольце митрального клапана, либо на кольце трикуспидального клапана, либо внутри коронарного синуса или его проксимальных ветвей. Следовательно, способность различать ДПП, поддающиеся аблации, с правой стороны (на кольце трикуспидального клапана или внутри коронарной венозной системы), от тех, которые требуют аблации на кольце митрального клапана, потенциально может иметь большое влияние на результат и безопасность процедуры за счет сокращения времени процедуры и рентгеноскопии, сокращения числа неудачных радиочастотных аппликаций и избежания ненужного доступа к ЛП и его потенциальных осложнений.
В дополнение к ЭКГ-критериям, обсуждавшимся выше, данные инвазивного ЭФИ использовались для прогнозирования локализации участка, подходящего для успешной аблации манифестированных или скрытых заднесептальных ДПП (табл. 2; рис. ниже). Было высказано предположение, что изменение интервала VA в ответ на развитие БНПГ во время ортодромной АВРТ помогает различать правые и левые заднесептальные ДПП. Удлинение поверхностного интервала VA на 10-30 мсек при БНПГ по сравнению с нормальным QRS указывает на расположение желудочкового конца заднесептального ДПП с ипсилатеральной стороны относительно стороны БНПГ. Однако практическая польза этого наблюдения для прогнозирования успешного подхода к аблации ограничена.
Алгоритм определения потребности в левосторонней эндокардиальной аблации скрытых заднесептальных дополнительных путей проведения (ДПП). ΔVA — разница во времени вентрикулоатриального проведения между электрограммой пучка Гиса и местом самой ранней активации в коронарном синусе; ЛЗС — левый заднесептальный; ПЗС — правый заднесептальный
Измерение интервала ΔVA во время ортодромной АВРТ (разница в продолжительности интервала VA, измеренном на катетере, расположенном в области пучка Гиса и в месте самой ранней активации предсердий в коронарном синусе) оказалось полезным для определения места аблации. Интервал ΔVA, равный 25 мсек или более, предполагает наличие левого эндокардиального ДПП, тогда как интервал ΔVA менее 25 мсек свидетельствует о правом эндокардиальном ДПП. Это говорит о том, что активация предсердий происходит относительно рано в области пучка Гиса во время ретроградного проведения как через правые эндокардиальные, так и через ДПП, ассоциированные с коронарным синусом, по сравнению с левыми эндокардиальными ДПП.
Кроме того, в одном из исследований было обнаружено, что интервал VA менее 50 мсек, зарегистрированный в левой заднесептальной области во время стимуляции ПЖ, позволял выявить 71% пациентов с левым заднесептальным ДПП со 100% специфичностью. При интервале VA, превышающем 50 мсек, разница в продолжительности интервалов VA, зарегистрированных в области пучка Гиса и в левой заднесептальной области во время стимуляции ПЖ менее 20 мсек, позволяет выявить правый заднесептальный ДПП с чувствительностью 97%, специфичностью 85% и положительной прогностической ценностью 91%.
Возникновение ПУРТ обычно обусловлено присутствием ДПП с медленным проведением, который обычно локализован в заднесептальной области. Хотя было высказано предположение, что простое наличие ортодромной АВРТ с длинным интервалом RP свидетельствует о правом эндокардиальном ДПП, в 50% случаев такие ДПП могут располагаться в левой задней или свободной стенке (более чем на 4 см внутри коронарного синуса). В остальных 50% случаев ДПП располагается между основанием пирамидального пространства, образованного точками отклонения перикарда, которые контактируют с задними отделами ПП и ЛП. О наличии ДПП в переднесептальной области не сообщалось.
Самая ранняя активация предсердий во время ортодромной АВРТ в средней части коронарного синуса говорит о локализации участка эндокардиальной аблации слева. Однако недавние исследования показали, что у значительной части (более одной трети) пациентов с самым ранним местом активации в середине или дистальнее середины коронарного синуса после неудачного левого эндокардиального доступа требовалось проведение аблации внутри коронарного синуса, и 35% от всех ДПП, аблация которых проводилась с правой стороны, приводили к такой эксцентрической ретроградной активации предсердий. Следовательно, способность места самой ранней активации предсердий во время АВРТ предсказать успешный подход к аблации кажется очень ограниченной, в основном потому, что ДПП, связанные с коронарным синусом, могут приводить к очень эксцентрической ретроградной последовательности активации предсердий.
Тщательный анализ электрограмм коронарного синуса, записанных с помощью катетера, помещенного в коронарный синус, может помочь дифференцировать левый и правый заднесептальные ДПП. «Предсердные» электрограммы, записываемые изнутри проксимального отдела коронарного синуса, отражают активацию не только миокарда ЛП, но и миокардиальной оболочки коронарного синуса. Это приводит к «фрагментированным» или двойным потенциалам с тупым низкоамплитудным притупленным левопредсердным компонентом ЛП «дальнего поля» и большим, резким сигналом «ближнего поля» от миокарда коронарного синуса. Последовательность активации ЛП и миокардиальной оболочки коронарного синуса на самых ранних «предсердных» электрограммах коронарного синуса, записанных во время ретроградного проведения по ДПП, может направлять при картировании этих ДПП в правые или левые отделы заднесептального пространства.
Фронт активации, движущийся от заднесептального отдела ПП влево (например, при стимуляции кзади от устья коронарного синуса), сначала активирует мышечную оболочку, покрывающую проксимальную часть коронарного синуса, производя большой резкий сигнал, регистрируемый электродами, расположенными внутри коронарного синуса. Дискретные соединения мышц коронарного синуса с ДП активируют миокард ЛП, создавая низкоамплитудный сигнал дальнего поля «far-field» с меньшей амплитудой на электродах коронарного синуса. Таким образом, двухкомпонентные «фрагментированные» или двойные потенциалы регистрируются в проксимальной части коронарного синуса, причем резкая составляющая предшествует сигналу (sharp/blunt последовательность).
Ожидается, что такая же последовательность (sharp/blunt) потенциалов произойдет, когда ретроградно проводящий правосторонний «эндокардиальный» ДПП сначала активирует миокард ПП и когда ДПП соединяется непосредственно с миокардом коронарного синуса (как в случае с эпикардиальными ДПП, связанными с коронарным синусом). Напротив, когда выполняется стимуляция латеральных отделов ЛП, последовательность обратная (blunt/ sharp) с активацией мышц коронарного синуса после активации миокарда ЛП. Эта последовательность наблюдается, если ДПП соединяется с миокардом ЛП (т.е. левосторонние «эндокардиальные» АВ ДПП), причем первый сигнал, зарегистрированный в коронарном синусе, является «far-field» потенциалом с последующей активацией мышц коронарного синуса, приводящей к blunt/sharp последовательности потенциалов.
Различная скорость проведения возбуждения по миокарду ЛП и мышцам коронарного синуса может привести к тому, что последовательность потенциалов будет изменяться дальше от места вхождения ДПП, что объясняет важность анализа электрограмм, записанных в месте самой ранней активации. Было обнаружено, что регистрация двойных потенциалов внутри коронарного синуса особенно часто встречается при ретроградном проведении через заднесептальные ДПП.
Обычно для картирования и аблации ДПП, расположенного в заднесептальной области, изначально применяется правосторонний эндокардиальный доступ. Тщательно картируются заднесептальная часть кольца трикуспидального клапана, включая устье коронарного синуса и его наиболее проксимальную часть, а также нижнемедиальные отделы ПП. Если аблация неуспешна или невозможно обнаружить подходящий для аблации участок, картируется левая заднесептальная область (с использованием трансаортального или транссептального доступа, как при левосторонних ДПП). Также, в тех случаях если одновременно несколько электрокардиографических и электрофизиологических признаков предполагают левостороннее расположение ДПП, может быть рассмотрен первичный левосторонний доступ. Если не удается выполнить эндокардиальное картирование, рассматривается эпикардиальный доступ через коронарный синус.
