а) Анатомические особенности. Средняя часть перегородки — единственная истинная мышечная перегородка между отрогами прикреплений митрального и трикуспидального клапанов, и она примерно соответствует расположению треугольника Коха.
Треугольник Коха составляет эндокардиальную поверхность области нижней части перегородки ПП. Он ограничен спереди прикреплением септальнойй створки трикуспидального клапана, а сзади — фиброзным сухожилием Тодаро. Вершина треугольника образована стыком этих двух границ. Основание треугольника Коха образовано переднемедиальным краем устья коронарного синуса и продолжается с подъевстахиевой сумкой.
Следует отметить, что межпредсердная борозда смещена в крайнее левое положение от межжелудочковой борозды, и поскольку АВ-клапаны не изопланарны (прикрепление септальной створки трикуспидального клапана к самой передней части центрального фиброзного тела смещено на несколько миллиметров апикально относительно места прикрепления септальной части передней створки митрального клапана), истинная перегородочная часть АВ-соединения (борозда ПП-ЛЖ) фактически отделяет нижнемедиальную часть ПП от заднего верхнего отростка ЛЖ (правая сторона над трикуспидальным клапаном, а левая сторона ниже митрального клапана). Следовательно, треугольник Коха можно рассматривать как правопредсердную сторону АВ-мышечной перегородки.
Компактная часть АВ-узла расположена под эндокардом ПП на вершине треугольника Коха, кпереди от устья коронарного синуса и непосредственно над местом прикрепления перегородочной створки трикуспидального клапана, где сухожилие Тодаро сливается с центральным фиброзным телом. Немного дальше кпереди и выше находится место, где пучок Гиса проникает в АВ-соединение через центральное фиброзное тело и заднюю часть мембранозной АВ-перегородки.
ДПП с предсердным участком в области дна треугольника Коха, сзади и книзу от компактной части АВ-узла и пучка Гиса и выше передней части устья коронарного синуса, обозначаются как среднесептальные; эти ДПП — единственные истинно септальные ДПП; следовательно, их можно называть просто септальными ДПП.
Ранее названные переднесептальная и заднесептальная области на самом деле не являются истинно «септальными», а являются частями париетального АВ-соединения, которые находятся кпереди и кзади от истинной перегородки соответственно. Расположенное кпереди и кверху от АВ-перегородки и компактной части АВ-узла и пучка Гиса, кольцо трикуспидального клапана отклоняется латерально от мембранозной части перегородки и проходит вдоль наджелудочкового гребня ПЖ (crista supraventricularis).
Эта мышечная структура находится между основаниями створок трикуспидального клапана и клапана легочной артерии в верхней части ПЖ. ДПП в этой области (на вершине треугольника Коха) обозначаются как переднесептальные, но их следует рассматривать как «суперопарасептальные» ДПП правой свободной стенки, поскольку анатомически они не относятся к перегородке. В области кпереди от места регистрации потенциалов пучка Гиса нет межпредсердной перегородки; корень аорты здесь разделяет правую и левую стенки предсердия.
ДПП классифицируются как «суперопарасептальные», если с катетера, использующегося для картирования, помещенного в область пучка Гиса, одновременно регистрируются потенциалы ДПП и пучка Гиса. «Парагисиальные» ДПП (на долю которых приходится от 1 до 2% от числа всех ДПП) представляют собой суперопарасептальные ДПП, расположенные в непосредственной близости к пучку Гиса и определяются, когда место успешной катетерной аблации совпадает либо с самым большим регистрируемым значением потенциала пучка Гиса, или потенциал пучка Гиса составляет более 0,1 мВ.
б) Электрокардиографические особенности. Поверхностная ЭКГ может быть полезной для прогнозирования септальной или парасептальной локализации ДПП и планирования процедуры катетерной аблации. Правые суперопарасептальные (переднесептальные) и среднесептальные ДПП обычно демонстрируют положительные дельта-волны в отведениях I, aVL и V3-V6. Полярность дельта-волны в отведениях VI и V2 может варьироваться.
Из-за своего высокого расположения при правых суперо-парасептальных ДПП наблюдаются положительные дельта-волны во всех нижних отведениях (II, III и aVF). Напротив, дельта-волна при среднесептальных ДПП является положительной в отведении II, преимущественно отрицательной в отведении III и отрицательной или изоэлектрической в отведении aVF. Сочетание отрицательной дельта-волны в отведении VI и переходной зоны R/S в отведениях от V3 до V4 предполагает наличие правостороннего среднесептального ДПП, тогда как двухфазная дельта-волна в отведении VI и более ранняя переходная зона QRS (в отведениях с V1 по V2) предполагают левостороннее расположение среднесептального ДПП.
Поверхностная ЭКГ также может помочь отличить парагисиальное расположение ДПП (что связано с наибольшим риском развития АВ-блокады во время аблации) от других — суперопарасептальной или септальной — локализаций. Было обнаружено, что наличие отрицательной дельта-волны в отведениях V1 и V2 имеет высокую специфичность (92%), но низкую чувствительность (25%) для обнаружения желудочкового конца ДПП с точным инвазивным определением парагисиальной локализации. Кроме того, сумма начальных амплитуд зубца r в этих прекардиальных отведениях ЭКГ менее 0,5 мВ может быть полезным дополнительным маркером при неинвазивной идентификации этих ДПП (чувствительность 85%; специфичность 75,5%).
в) Технические особенности. Суперопарасептальное расположение ДПП первоначально предполагается, когда потенциалы ДПП и потенциалы пучка Гиса одновременно регистрируются с диагностического катетера, размещенного в области пучка Гиса. Предсердные экстрастимулы или короткие эпизоды импульсной стимуляции предсердий могут помочь отличить потенциал ДПП от потенциала пучка Гиса. Предсердные импульсы, которые блокируют АВ-узел, но проводятся через ДПП, приводят к возникновению комплексов с морфологией полностью предвозбужденного QRS, которому предшествует потенциал ДПП, но с одновременной потерей потенциала пучка Гиса. С другой стороны предсердные импульсы, которые блокируют ДПП, приводят к потере предвозбуждения и записи потенциалов ДПП, но с сохранением потенциалов пучка Гиса.
Точное расположение ДПП проверяется путем картирования этого пространства в левой прямой косой рентгеноскопической проекции под углом 30 градусов с использованием аблационного катетера, проводимого через НПВ. Использование длинного сосудистого интродьюсера может помочь стабилизировать кончик катетера во время картирования и аблации в суперопарасептальной области. Кроме того, для оптимизации положения катетера и контакта иногда необходимо картирование с помощью доступа через ВПВ. Нередко механическая травма, вызванная катетером, может вызвать блокаду проведения в ДПП, что может затруднить картирование и аблацию. Поэтому при картировании области ДПП манипуляции с катетером должны быть осторожными.
Оптимальным местом для аблации является то, в котором электрограммы предсердий и желудочков записываются вместе с потенциалом ДПП, но без или только с небольшим потенциалом пучка Гиса (менее 0,1 мВ). Предпочтительно, чтобы аблации подвергался желудочковый конец ДПП (с соотношением амплитуд электрограмм желудочков и предсердий больше 2), чтобы минимизировать риск повреждения АВ-узла (пучок Гиса более устойчив к аблации на желудочковой стороне, как правило, в пределах фиброзной оболочки в этом месте). Иногда требуется аблация при наличии выраженного (более 0,1 мВ) потенциала пучка Гиса, регистрируемого с помощью аблационного катетера (т.е. истинных «парагисиальных» ДПП). Была описана аблация этих ДПП в области корня аорты, что может быть вариантом для рассмотрения в этих сложных случаях.
При среднесептальных ДПП успешная аблация достигается в области, ограниченной сверху электродом, регистрирующим потенциалы пучка Гиса, и сзади и внизу устьем коронарного синуса, обозначенным вершиной изгиба катетера, расположенного в коронарном синусе. Оптимальным местом для проведения аблации правого среднесептального ДПП является место, где одновременно регистрируются электрограммы предсердий и желудочков с потенциалом ДПП между ними. Сначала делается попытка выполнения аблации с правой стороны. Если она оказывается неэффективной или после прекращения радиочастотного воздействия быстро происходит восстановление проводящих свойстви ДПП, то предпринимается попытка левостороннего подхода.
При манифестированных ДПП радиочастотное воздействие выполняется во время нормального синусового ритма или предсердной стимуляции, что помогает контролировать проведение как по ДПП, так и через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье во время радиочастотного воздействия. В условиях скрытых парагисиальных ДПП сложно оценивать успешность РЧА и одновременно контролировать АВ-проводимость. Когда радиочастотное воздействие осуществляется во время желудочковой стимуляции, мониторинг успешности процедуры невозможен, потому что последовательность ретроградной активации предсердий во время желудочковой стимуляции может быть аналогичной как при проведении через ДПП, так и через АВ-узел.
Стимуляция предсердий во время радиочастотного воздействия предпочтительна, потому что она помогает контролировать АВ-проведение и исключать узловые ритмы, которые могут возникать во время воздействия; тем не менее, это бесполезно для оценки эффективности РЧА, потому что ДПП проводит только ретроградно. Еще одним вариантом является РЧА во время ортодромной АВРТ; однако это, безусловно, может привести к смещению катетера при прекращении НЖТ, которое может поставить под угрозу АВ-узел и пучок Гиса. Кроме того, применение радиочастотной энергии во время ортодромной АВРТ не позволяет контролировать АВ-проводимость. В этом случае очень важен мониторинг режима прекращения ортодромной АВРТ во время радиочастотного воздействия.
Прекращение ортодромной АВРТ электрограммой предсердий означает потенциальное повреждение антероградного колена цепи НЖТ (т.е. АВ-узла), и поэтому воздействие следует немедленно прекратить. С другой стороны, прекращение ортодромной АВРТ электрограммой желудочков предполагает успешную блокаду ретроградного колена цепи НЖТ (т.е. ДПП), и поэтому воздействие должно быть продолжено с тщательным мониторингом АВ-проводимости во время нормального синусового ритма после прекращения НЖТ. Еще один ценный вариант — радиочастотное воздействие во время ортодромной АВРТ с entrainment и манифестированным слиянием предсердий.
Этот метод позволяет непрерывно контролировать влияние радиочастотного воздействия на функцию ДПП, а также предотвращает внезапное изменение частоты сокращения желудочков при завершении НЖТ. Кроме того, этот метод позволяет контролировать АВ-проводимость во время РЧА после завершения ортодромной АВРТ, и, следовательно, снижает риск повреждения АВ-узла и пучка Гиса. Во время успешного радиочастотного воздействия прекращение ортодромной АВРТ обозначается преобразованием морфологии зубца Р, характерной для тахикардии и последовательности активации предсердий в полностью стимулированную последовательность активации предсердий с той же частотой.
Проведение аблации в области треугольника Коха в 2-10% случаев сопровождается развитием АВ-блокады, и, чтобы снизить риск ее возникновения, аблация таких ДПП должна быть выполнена с помощью катетера, помещенного в кольцо трикуспидального клапана или на желудочковой стороне кольца трикуспидального клапана, предпочтительно с использованием более низкой мощности радиочастотного воздействия. При истинных парагисиальных ДПП может проводиться титрация мощности воздействия, начиная с 5 Вт и увеличиваясь на 5 Вт каждые 10 сек воздействия, достигая максимума 40 Вт. Для других суперопарасептальных ДПП аблацию можно начинать с 30 Вт и температурой от 50 до 60°С.
Возникновение узловой тахикардии во время РЧА в треугольнике Коха — не редкость и связано с потерей предвозбуждения; это не должно быть неверно истолковано как критерий успешной аблации, приводя к продолжению воздействия. Вместо этого для контроля АВ-проводимости следует выполнить ускоренную стимуляцию предсердий или прекратить воздействие и поискать другие места для аблации (рис. ниже). Радиочастотное воздействие должно быть остановлено через 10-15 сек, если блокирование проведения в ДПП не достигается, чтобы минимизировать потенциальное повреждение АВ-узла и пучка Гиса.
Узловая тахикардия во время радиочастотной аблации (РЧА) суперопарасептального дополнительного пути проведения. Первые несколько комплексов демонстрируют нормальный синусовый ритм с предвозбуждением. Через несколько секунд после начала радиочастотоного воздействия развивается узловая тахикардия с потерей предвозбуждения. В связи с этим радиочастотное воздействие было немедленно прекращено, после чего предвозбуждение возобновилось. Abldist — дистальный биполярный аблационный электрод; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Чтобы снизить риск развития АВ-блокады, радиочастотное воздействие следует немедленно прекратить в следующих случаях:
(1) внезапное возрастание импеданса (более 10 Ом);
(2) увеличение интервала PR (во время нормального синусового ритма или предсердной стимуляции);
(3) развитие АВ-блокады;
(4) ретроградная блокада проведения при узловой эктопии;
или (5) возникновение быстрая узловой тахикардии (ДЦ тахикардии менее 350 мсек), которая может предвещать развитие блокады сердца.
г) Криоаблация переднесептального и среднесептального дополнительных путей проведения. Криоаблация ДПП в суперопарасептальной и среднесептальной областях, являющихся областями с высоким риском развития постоянной АВ-блокады при выполнении РЧА, является эффективной и чрезвычайно безопасной. Криоаблация также может использоваться в отдельных случаях эпикардиальных левосторонних ДПП, расположенных в пределах коронарного синуса далеко за пределами средней вены сердца, если попытки использовать транссептальный и трансаортальный доступы оказались безуспешными.
Однако опыт криоаблации ДПП более ограничен и менее успешен; это, вероятно, связано с множеством факторов, включая кривую обучения и меньший размер поражения, вызванного криовоздействием. Кроме того, многие особенности криотермической энергии, которые отличают ее от радиочастотной энергии и которые оптимальны для аблации в области перегородки, менее важны или даже бесполезны для аблации ДПП, расположенных в другом месте.
Обычно используется криокатетер с наконечником диаметром 6 или 8 мм. Нередко из-за ограниченной маневренности и большого расстояния между дистальными электродами криокатетера (что может сместить геометрическую центральную точку измерительного биполя и значительно снизить точность), перед криоаблацией ДПП может потребоваться выполнить картирование целевого участка с помощью управляемого четырехполюсного электрофизиологического катетера с расстоянием между дистальными электродами 2-5-2 мм.
1. Криокартирование. Криокартирование (ice mapping, картирование криовоздействием) проводится, чтобы убедиться в том, что аблация в выбранном месте будет иметь желаемый эффект (т.е. приведет к блокированию проведения в ДПП), и обеспечить отсутствие осложнений (т.е. развитие АВ-блокады). Криокартирование выполняется на выбранном участке при температуре -30°С. При этой температуре поражение обратимо (до 60 сек), и катетер «прилипает» к эндокарду в виде ледяного шарика, который включает кончик катетера (криоадгезия). Это позволяет запрограммировать электрическую стимуляцию для проверки исчезновения проведения через ДПП во время продолжающейся аблации, а также позволяет проводить аблацию во время АВРТ без риска смещения катетера при прекращении тахикардии.
В режиме криокартирования температура не может опускаться ниже -30°С, а время воздействия ограничено 60 сек. Об образовании ледяного шарика на кончике катетера и адгезии к миокарду свидетельствует появление электрического шума, зарегистрированного с дистального биполя аблационного катетера.
У пациентов с манифестированным предвозбуждением криокартирование может выполняться во время нормального синусового ритма при или предсердной стимуляции (для отслеживания потери дельта-волны), во время желудочковой стимуляции (для мониторинга ретроградной блокады ДПП) или во время АВРТ (для мониторинга прекращения тахикардии). В случае скрытых ДПП криокартирование предпочтительно выполнять либо во время ортодромной АВРТ, либо во время желудочковой стимуляции. После образования ледяного шарика программированная электрическая стимуляция повторяется, чтобы убедиться, что ДПП заблокирован.
Если криокартирование не приводит к блокаде проводимости ДПП через 10-30 сек замораживания или приводит к нежелательному влиянию на АВ-проводимость, криокартирование прерывается, и через несколько секунд, позволяя катетеру оттаять и отделиться от тканей, он может быть перемещен на другой участок, где может проводиться повторное криокартирование.
Также, если тестовое воздействие было неудачным, но результаты картирования очень благоприятны, после повторного отогревания проводятся следующие 30-секундные тестовые воздействия, снижая температуру на 10°С на каждом этапе воздействия, вплоть до последнего воздействия при -70°С. Это обусловлено тем, что количество криотермической энергии воздействия, требующегося для стойкой аблации, индивидуально, находясь в диапазоне от -40°С в течение 40 сек до -75°С в течение 480 сек; ограничение тестовых воздействий до -30°С может ограничить применимость криоаблации для этих пациентов. Кроме того, использование криотермической энергии при температурах ниже -30°С следует считать более безопасным, чем использование радиочастотной энергии в этих критических местах.
1. Криоаблация. Когда методом криокартирования путем демонстрации блокады проведения ДПП без модификации нормальной проводимости АВ-узла и пучка Гиса идентифицируются подходящие участки, активируется режим криоаблации, когда добиваются целевой температуры примерно ниже -75°С (температура -75 до -80°С). Затем воздействие продолжается до 480 сек, вызывая необратимое повреждение. Если кончик катетера находится в тесном контакте с эндокардом, сразу после активации режима криоаблации должно наблюдаться быстрое падение температуры кончика катетера. Медленное снижение температуры или очень высокая скорость потока хладагента во время аблации свидетельствует о плохом контакте кончика катетера с тканью, и в таком случае криоаблация прерывается и катетер перемещается.
Дополнительные «бонусные» криовоздействия (обычно два-три цикла замораживания-оттаивания-замораживания) могут применяться для консолидации образования поражения и повышения показателей долгосрочного успеха.
2. Преимущества криоаблации. Криоаблация имеет несколько явных преимуществ. Во-первых, «криокартирование» позволяет создавать «тестовые воздействия», когда целевые участки аблации охлаждаются до температуры, которая обратимо и временно останавливает локальную электрическую активность. Это позволяет оценить успех и безопасность криотерапии, а нежелательные эффекты, вызванные криовоздействием, можно обнаружить и обратить вспять путем прерывания криовоздействия до того, как возникнет необратимое повреждение тканей. Это особенно важно, когда аблация выполняется в непосредственной близости от компактной части АВ-узла или пучка Гиса.
Во-вторых, криоадгезия увеличивает стабильность катетера во время аблации. Это облегчает создание небольших дискретных криоповреждений, что помогает избежать повреждения соседних структур.
Кроме того, криоаблация может выполняться во время НЖТ без риска смещения катетера после прекращения тахикардии.
С другой стороны, криокатетер не так управляем, как обычный катетер, применяемый при РЧА. Жесткость катетера и ограниченная маневренность могут ограничивать правильное расположение кончика катетера и потенциально приводить к травме ткани и временной механической АВ-блокаде или блокаде ДПП. Кроме того, большое расстояние между электродами снижает специфичность картирования ДПП. Эти ограничения потенциально могут быть преодолены путем использования системы электроанатомического картирования и обычного электрофизиологического катетера с интервалом 2 мм для картирования точного местоположения ДПП перед нацеливанием на это место для криоаблации.
3. Результаты криоаблации. В недавней серии исследований показатель успешности криоаблации ДПП в суперопарасептальной и среднесептальной областях превышал 90% (в диапазоне от 60 до 100%). Тем не менее, частота рецидивов после изначально успешной криоаблации остается высокой (встречается у 20% пациентов), а общие показатели успеха процедуры ниже, чем при РЧА ДПП. Тем не менее, в то время как РЧА некоторых суперопарасептальных и среднесептальных ДПП в противном случае может быть прекращена (до 17% пациентов) из-за чрезмерно высокого риска АВ-блокады, криоаблация является жизнеспособным и часто успешным вариантом устранения этих ДПП. Многие пациенты часто предпочитают стратегию минимизации риска развития АВ-блокады во время процедуры, даже если это связано с более низкой вероятностью ее успеха.
Несмотря на то, что во время охлаждения могут наблюдаться временные изменения нормальной АВ-проводимости, никаких стойких изменений не наблюдалось. Иногда развивалась БПНПГ, но о непреднамеренной постоянной АВ-блокаде не сообщалось. Фактически, немедленное прекращение криовоздействия при любой температуре при наблюдении нарушений проводимости АВ-узла приводит к быстрому возвращению к исходным условиям.
