Наджелудочковыми называют тахикардии, которые возникают с вовлечением одной или нескольких структур, расположенных выше бифуркации пучка Гиса. Это может быть миокард предсердий, АВ-узел, проксимальная часть пучка Гиса, КС, легочные вены, полые вены или аномальное АВ-соединение, отличное от пучка Гиса (дополнительные проводящие пути, ДПП).
НЖТ с узкими комплексами — это тахиаритмия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин и продолжительностью QRS на ЭКГ менее 120 мсек.
Это понятие включает целый ряд тахиаритмий: синусовую тахикардию, неадекватную синусовую тахикардию, синоатриальную узловую реципрокную тахикардию, фокальную предсердную тахикардию (ПТ), мультифокальную ПТ, фибрилляцию предсердий (ФП), трепетание предсердий (ТП), пароксизмальную узловую тахикардию, атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) и атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ).
Эти тахикардии можно разделить на две группы: в инициации и поддержании которых задействована только ткань предсердия — это синусовая тахикардия, ПТ, ФП и ТП, а также те, в формировании которых участвует АВ-узел (фокальная узловая тахикардия, АВУРТ и АВРТ).
Пароксизмальная НЖТ — это термин, обычно применяемый к неустойчивой НЖТ, отличной от ФП, ТП и мультифокальной ПТ. Понятие пароксизмальной НЖТ описывает клинический синдром, характеризующийся наличием регулярной тахикардии с высокой ЧСС, внезапным началом и таким же внезапным прекращением (рис. 1).
Рисунок 1. Встречаемость различных типов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в зависимости от возраста. АВРТ — атриовентрикулярная реципрокная тахикардия; АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; ПТ — предсердная тахикардия
Самым распространенным типом пароксизмальной НЖТ является АВУРТ (примерно от 50 до 60% случаев), АВРТ составляет приблизительно 30% случаев, реже всего встречается фокальная ПТ (около 10% случаев).
а) Эпидемиология и течение заболевания. Пароксизмальная НЖТ с внезапным началом и прекращением встречается достаточно часто. В США ее распространенность в общей популяции составляет 2,29 случаев на 1000 человек, а заболеваемость — 36 на 100 000 человеко-лет.
Пароксизмальная НЖТ при отсутствии органического поражения миокарда может манифестировать в любом возрасте, но чаще всего впервые возникает в возрасте от 12 до 30 лет. Риск развития пароксизмальной НЖТ у женщин в два раза выше, чем у мужчин.
При изучении большой группы пациентов с симптоматическими пароксизмальными НЖТ, направленными на катетерную аблацию, АВУРТ встречалась чаще всего (56%), второе место по встречаемости было у АВРТ (27%) и ПТ (17%). Однако механизм пароксизмальной НЖТ существенно зависит как от возраста, так и от пола. Большинство пациентов с АВРТ — мужчины (55%), тогда как большинство пациентов с АВУРТ и ПТ —женщины (70% и 62% соответственно).
С возрастом наблюдается значительное и прогрессирующее снижение числа пациентов с АВРТ — ведущим механизмом пароксизмальной НЖТ в течение первого десятилетия, и прогрессирующим увеличением АВУРТ и ПТ (рис. 2). Эти тенденции сходны для обоих полов, хотя АВУРТ начинает преобладать над АВРТ гораздо раньше у женщин.
Рисунок 2. Неотложная терапия регулярных наджелудочковых тахикардий (НЖТ) с неизвестным механизмом. Препараты перечислены в алфавитном порядке. В/в — внутривенно.
* Для аритмий, которые спонтанно купируются или возобновляются, синхронизированная кардиоверсия не применяется
В целом АВУРТ является преобладающим механизмом пароксизмальной НЖТ у пациентов, подвергающихся катетерной аблации, и после 20-летнего возраста на него приходится наибольшее количество аблаций в каждой возрастной группе. АВУРТ редко встречается у детей в возрасте до 5 лет и обычно впервые манифестирует в молодости, часто у подростков. Среди пациентов с АВУРТ наблюдается поразительное преобладание женщин над мужчинами в соотношении 2:1.
Это явление не имеет четких физиологических или анатомических предпосылок. Среди пациентов женского пола и более старшего возраста (подростки в сравнении с ранним детством) преобладает АВУРТ.
АВРТ проявляется в более раннем возрасте, чем АВУРТ (чаще всего в первые два десятилетия жизни). В среднем время начала клинической манифестации АВРТ от АВУРТ отделяют более 10 лет. Раннее преобладание АВРТ согласуется с врожденной природой аритмогенного субстрата. Однако существуют пациенты, у которых АВРТ впервые проявляется достаточно поздно, которые таким образом вносят вклад в небольшую долю катетерных аблаций, выполняемых у пожилых пациентов. Мужчины преобладают среди пациентов с АВРТ во всех возрастных группах.
С возрастом увеличивается доля фокальных ПТ, составляя 23% случаев пароксизмальных НЖТ у пациентов старше 70 лет. Несмотря на то, что абсолютное число женщин с ПТ выше, частота встречаемости ПТ у обоих полов одинакова. Возрастные изменения электрофизиологии предсердий (включая межклеточные связи и вегетативные влияния), вероятно, способствуют формированию аритмогенного субстрата и увеличению частоты ПТ среди пожилых людей.
У взрослых фокальные ПТ могут возникать при отсутствии структурных изменений миокарда; тем не менее, частота ассоциированных структурных заболеваний сердца выше при ПТ, чем при других типах пароксизмальной НЖТ. Долгосрочный прогноз у пациентов с фокальной ПТ, как правило, благоприятный, за исключением тех пациентов, у кого непрекращающаяся ПТ может привести к развитию аритмогенной тахикардиомиопатии.
В отличие от ФП и ТП, пароксизмальная НЖТ не является фактором риска инсульта. Действительно, на практике необъяснимые инсульты у пациентов с НЖТ встречаются редко. Тем не менее, существует корреляция между НЖТ и частотой встречаемости предсердных аритмий, особенно пароксизмальной ФП, даже у пациентов без предвозбуждения желудочков. Наличие ФП в анамнезе у пациентов с НЖТ составляет приблизительно 2,6% по сравнению с ее распространенностью на уровне 0,4-2% в общей популяции.
Кроме того, АВРТ и реже АВУРТ могут служить триггерами для развития ФП.
б) Клинические проявления. Клинически пароксизмальная НЖТ проявляется как регулярная тахикардия с высокой ЧСС, внезапным началом и таким же внезапным прекращением. Пароксизмы тахикардии могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Пациенты обычно описывают учащенное и усиленное сердцебиение, часто сочетающееся с жалобами на одышку, слабость, боль в груди, головокружение или даже потери сознания.
Влияние НЖТ на качество жизни варьируется в зависимости от частоты и продолжительности эпизодов аритмии, а также тяжести симптомов. Пациенты часто самостоятельно успешно используют вагусные приемы для восстановления ритма, такие как массаж каротидного синуса или пробу Вальсальвы, но во многих случаях для прекращения пароксизма аритмии необходима фармакологическая терапия.
Во время тахикардии может быть заметна пульсация сосудов шеи, что связано с возникновением обратных потоков крови, при сокращении правого предсердия (ПП) в фазу закрытия трикуспидального клапана. При физикальном обследовании эта пульсация совпадает с волной А центрального венного пульса (описана в литературе как «симптом лягушки»). Считается, что эта клиническая особенность отличает типичную АВУРТ от ортодромной АВРТ.
Несмотря на то, что сокращение предсердий во время ортодромной АВРТ действительно происходит при закрытых клапанах, более длинный интервал между сокращениями желудочков и предсердий во время тахикардии приводит к их раздельному сокращению и, следовательно, относительно более низкому венозному давлению и давлению в правом предсердии. В связи с этим симптомы «хлопающей на ветру рубашки» или «ударов по шее» у пациентов с АВРТ встречаются реже, чем при АВУРТ (17% vs 50%).
Кроме того, полиурия, связанная с увеличением уровня предсердного натрийуретического пептида в ответ на повышение давления в ПП, чаще встречается у пациентов с АВУРТ по сравнению с пациентами с АВРТ.
Головокружение может возникать в начале приступа из-за развившейся гипотонии, но затем исчезает, когда симпатическая реакция на НЖТ стабилизирует артериальное давление (обычно это происходит в течение 30-60 сек от начала пароксизма аритмии).
Снижение артериального давления и сердечного выброса (и связанная с этим рефлекторная симпатическая активность), вероятно, более выражены при НЖТ с одновременной предсердной и желудочковой активацией (например, типичной АВУРТ), чем при НЖТ с коротким интервалом VA (например, АВУРТ slow-slow или ортодромная АВРТ) и в меньшей степени проявляется при тахикардии с удлиненным интервалом RP (например, при атипичной АВУРТ, постоянной узловой реципрокной тахикардии [ПУРТ] и ПТ).
Синкопальные состояния редки, но все же встречаются, особенно у пожилых пациентов. Обморок в начале НЖТ обычно опосредован через вегетативную нервную систему, чаще у молодых пациентов, и носит доброкачественный характер. Тем не менее у пациентов с предвозбуждением желудочков и синкопе следует исключать злокачественные желудочковые аритмии. У этих пациентов АВРТ может привести к ФП с очень быстрым желудочковым ритмом и возможной трансформацией в фибрилляцию желудочков (ФЖ).
У пациентов с сопутствующими структурными изменениями сердца симптомы могут быть более тяжелыми. Пароксизмы НЖТ способны вызвать декомпенсацию ранее существующей сердечной недостаточности или ишемической болезни сердца. Действительно пароксизмальная НЖТ редко приводит к аритмогенной тахикардиомиопатии. Тем не менее, ПУРТ и фокальная ПТ могут быть часто повторяющимися или непрекращающимися, что способно ускорить развитие тахикардиомиопатии и сердечной недостаточности.
Устранение тахикардии у подавляющего большинства пациентов приводит к нормализации функции левого желудочка (ЛЖ) в течение нескольких месяцев.
в) Обследование. Сбор анамнеза, физикальное исследование и регистрация ЭКГ представляют собой общепринятый стандарт обследования пациентов с симптомами пароксизмальной НЖТ. Однако клинические симптомы обычно не позволяют отличить различные формы пароксизмальной НЖТ. ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная в момент приступа, может быть полезна для определения механизма пароксизмальной НЖТ.
Амбулаторное 24- или 48-часовое холтеровское мониторирование может использоваться для документирования аритмии у пациентов с частыми (до нескольких эпизодов в неделю), но быстро и самостоятельно купирующимися тахикардиями. Носимые мониторы сердечных событий часто бывают более информативны у пациентов с редкими пароксизмами, чем 24-часовое холтеровское мониторирование.
Имплантируемые петлевые регистраторы могут быть полезны в отдельных случаях, когда пароксизмы тахикардии редки, но сопровождаются гемодинамической нестабильностью (например, обмороками).
Эхокардиографическое исследование должно быть рассмотрено у пациентов с документированной устойчивой НЖТ, чтобы исключить возможные структурные изменения сердца. Пробы с физической нагрузкой редко могут быть полезными для диагностики, кроме тех случаев, когда имеется четкая взаимосвязь аритмии с физической нагрузкой. Дальнейшее диагностическое исследование показано только при наличии признаков или симптомов, свидетельствующих о структурном заболевании сердца.
Следует отметить, что уровни тропонина I и Т (особенно высокочувствительного тропонина Т) повышены у значительной части (более 50%) пациентов с НЖТ, но это повышение не является четким биомаркером клинически значимого поражения коронарных артерий. Аналогично выраженная депрессия сегмента ST во время пароксизма НЖТ, которая быстро проходит после прекращения тахикардии, не является редкостью, но, как правило, не указывает на обструктивное поражение коронарной артерии.
Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) не показано до тех пор, пока не принято решение о проведении последующей катетерной аблации. ЭФИ с последующей катетерной аблацией может также использоваться для диагностики и терапии в случаях с четким анамнезом пароксизмальных аритмий с регулярным сердцебиением, а также может быть рассмотрено у пациентов с предвозбуждением желудочков или тяжелой симптоматикой аритмии, не задокументированной с помощью ЭКГ.
Видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
