а) Цель аблации. При атриофасцикулярных и «длинных» АВ ДПП регистрация потенциала ДПП на кольце трикуспидального клапана является наиболее точным и предпочтительным методом определения его локализации и является оптимальной целью при проведении аблации (см. рис. ниже).
Аблация атриофасцикулярного дополнительного пути проведения (ДПП). Дискретный потенциал (стрелки) регистрируется на аблационном катетере во время стимуляции предсердий (S1), при этом маленький потенциал пучка Гиса регистрируется сразу после начала комплекса QRS с предвозбуждением. Аблационное воздействие длительностью 2 сек в этой точке устраняет ДПП. Abldist — дистальная пара электродов аблационного катетера; Ablprox — дистальная пара электродов аблационного катетера; Abluni — униполярная пара электродов аблационного катетера; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid — средний полюс электрограммы пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
В месте предсердного окончания ДПП, рядом с кольцом трикуспидального клапана, часто регистрируется трехкомпонентная электрограмма, включающая потенциалы от предсердий, ДПП (М-потенциал) и от желудочков.
Локальный интервал AV обычно длиннее, чем общий интервал VA, потому что активация желудочков начинается вблизи верхушки ПЖ, поэтому рядом с местом расположения ДПП в области кольца трикуспидального клапана локальная активация желудочков будет регистрироваться после начала комплекса QRS. Потенциал ДПП удается зарегистрировать примерно в двух третях случаев, обычно у правой латеральной, заднебоковой или переднебоковой частей кольца трикуспидального клапана.
Когда потенциал ДПП в области кольца трикуспидального клапана невозможно зарегистрировать, альтернативой становится аблация проксимального (предсердного) или дистального (желудочкового) окончаний атриофасцикулярных ДПП. Однако эти подходы сложны и менее успешны, они часто требуют длительного трудоемкого картирования (как обсуждалось ранее) и нанесения большего количества радиочастотных воздействий.
Аблация желудочкового окончания ДПП не дает никаких преимуществ по сравнению с аблацией его предсердного конца, поскольку нередко наблюдается различная степень ветвления дистального участка ДПП, что может потребовать нанесения большого количества аблационных воздействий на миокард желудочков. Кроме того, аблация желудочкового окончания ДПП до 57% случаев приводит к развитию БПНПГ.
Аблация ПНПГ может иметь проаритмический эффект и способствовать индукции НЖТ или вызывать непрекращающуюся тахикардию; однако данный эффект будет нивелирован в случае успешной аблации самого ДПП.
Катетерная аблация быстрого пути АВ-узла, служащего ретроградным коленом при антидромной АВРТ, может рассматриваться как терапевтическая альтернатива. Однако она связана со значительным риском развития полной АВ-блокады и поэтому ее выполнение не рекомендуется.
б) Техника аблации. После определения оптимальной цели, аблационное воздействие может быть нанесено во время НСР, предсердной стимуляции или антидромной АВРТ. Предпочтительнее выполнение аблации на фоне предсердной стимуляции, т.к. в данном случае гарантировано видны признаки предвозбуждения желудочков (в отличие от НСР), что позволяет сразу оценить эффективность аблации. При этом частота ритма после устранения предвозбуждения остается неизменной (в отличие от антидромной АВРТ), что позволяет избежать смещения катетера.
Использование внутрисердечных, в том числе управляемых интродьюсеров, помогает добиться хорошего позиционирования катетера и стабильности его положения у кольца трикуспидального клапана. Типичное радиочастотное воздействие производится при максимальной мощности 50 Вт, максимальной температуре от 55 до 60°С и продолжается от 30 до 60 сек после прекращения функционирования ДПП (т.е. после исчезновения признаков предвозбуждения желудочков).
Во время нанесения аблационного воздействия часто наблюдается ускоренный ритм с признаками предвозбуждения желудочков. Эта так называемая автоматическая тахикардия Махайма, аналогичная ускоренному узловому ритму, наблюдаемому во время модификации АВ-узла, предположительно являющаяся следствием вызванного нагреванием автоматизма ткани ДПП. Ускоренный автоматический ритм во время РЧА считается маркером успешного результата, и его появление не должно быть истолковано как признак неточно выбранного участка.
Наоборот, необходимо продолжать радиочастотное воздействие в течение оговоренного протоколом времени после прекращения этого ритма. При «коротких» АВ ДПП, обладающих свойствами декрементного проведения, термоиндуцированный автоматизм при проведении РЧА наблюдается реже, по сравнению с атриофасцикулярными ДПП (50% vs 91%).
Недавнее исследование показало, что криоаблация является надежной и эффективной альтернативой РЧА при лечении атриофасцикулярных ДПП у детей.
в) Конечные точки аблации. Конечной точкой при проведении аблации является полная потеря функции ДПП, а не только невозможность индукции тахикардии. Блокада ДПП подтверждается исчезновением признаков предвозбуждения при предсердной стимуляции и нанесении предсердных экстрастимулов, а также невозможностью индукции АВРТ.
Стимуляцию предсердий следует проводить с теми же характеристиками (в тех же точках и с той же частотой), которые сопровождались появлением признаков предвозбуждения желудочков перед аблацией.
г) Результаты. Интраоперационная частота успешной аблации атриофасцикулярных ДПП составляет от 68 до 90%, частота отсроченных рецидивов — 10-15%.
