а) Регулярность тахикардии. Чаще всего желудочки при НЖТ сокращаются ритмично. Если ритм нерегулярный, необходимо тщательно изучить ЭКГ на предмет дискретной предсердной активности и любых признаков возможных причин нерегулярности (например, групповые сокращения, типичные для периодики Венкебаха).
Если ритм является нерегулярным (т.е. не может быть выявлен какой-то определенный паттерн), аритмия является мультифокальной ПТ, ТП с вариабельным АВ-проведением или ФП (рис. ниже). При мультифокальной ПТ на ЭКГ регистрируется нерегулярный ритм предсердий с более чем тремя различными морфологиями зубца Р, причем зубцы Р разделены изоэлектрическими интервалами, а интервалы Р-Р, R-R и PR различаются.
Наджелудочковая тахикардия. Поверхностная электрокардиограмма наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS и длинным интервалом RP. Тахикардия прекращается спонтанно, и восстанавливается синусовый ритм (слева)
ФП характеризуется быстрой и нерегулярной хаотичной активностью предсердий и, при нормальной АВ-проводимости, нерегулярным желудочковым ответом. Волны Р при ФП не могут быть обнаружены, хотя иногда крупные волны фибрилляции и волны U могут имитировать зубец Р. Иногда волны фибрилляции настолько малы, что их невозможно обнаружить. Если ритм является регулярным или имеет четко определяемый паттерн далее при анализе ЭКГ должны оцениваться зубцы Р (предсердная активность).
б) Предсердная активность. Зубцы Р могут быть легко различимы; однако зачастую необходимо сравнение с нормальной исходной ЭКГ, что позволяет выявить небольшое изменение в морфологии комплекса QRS, сегмента ST или зубца Т, указывающее на наличие зубца Р.
Если зубцы Р не обнаруживаются, для уточнения диагноза может помочь массаж каротидного синуса или внутривенное введение аденозина. Эти маневры также могут помочь купировать НЖТ.
1. Частота сокращений предсердий. Частота сокращения предсердий, превышающая 250 уд/мин, обычно обусловлена ТП. Однако при ПТ и АВРТ предсердия также могут сокращаться с частотой, превышающей 250 уд/мин, особенно у детей младшего возраста. Несмотря на то, что АВРТ в целом имеет тенденцию быть быстрее, чем АВУРТ и ПТ, диапазоны возможной ЧСС при этих тахикардиях пересекаются, и этот способ обычно не помогает различать разные НЖТ.
2. Морфология зубца Р. Зубцы Р указывают на результат активации предсердия и в целом могут быть классифицированы на концентрические и эксцентрические. Морфология зубца Р, характерная для синусового ритма, может наблюдаться при синусовой тахикардии, аномальной синусовой тахикардии, синоатриальной узловой реентри тахикардии или ПТ, возникающей из очага, расположенного вблизи синусового узла.
Зубцы Р несинусовой морфологии могут наблюдаться при АВУРТ (зубец Р является концентрическим из-за ретроградной активации предсердий), АВРТ (зубец Р может быть эксцентрическим или концентрическим в результате ретроградного проведения через ДПП;), ПТ (зубец Р может быть эксцентрическим или концентрическим) и ТП (отсутствие четких изоэлектрических линий между предсердными волнами наводят на мысль о ТП, но иногда может наблюдаться и при ПТ).
Зубцы Р могут быть неразличимы на ЭКГ, что указывает на типичную АВУРТ или, реже, АВРТ (особенно при наличии блокады ножки пучка Гиса со стороны, противоположной расположению ДПП). Лучше всего во время пароксизма НЖТ вначале давать морфологическую характеристику зубцов Р (концентрическая, эксцентрическая), а не определять путь возникновения (например, сформированные в результате ретроградного проведения).
Так, например, положительные зубцы Р в нижних отведениях (II, III, aVF) обычно наблюдаются при ПТ, тем не менее они могут ретроградно проводиться по переднему ДПП. И, хотя отрицательные зубцы Р в нижних отведениях часто бывают ретроградно проведенными, идентичный внешний вид может иметь фокальная ПТ из устья КС. Таким образом, не все ретроградные зубцы Р инвертированы в нижних отведениях, и не все инвертированные зубцы Р в нижних отведениях являются ретроградно проведенными.
в) Характеристика отношения P/QRS:
1. Соотношение интервалов RP и PR. В целом все НЖТ могут быть классифицированы в соответствии с продолжительностью интервала RP на «тахикардии с коротким RP» (RP < PR) и «тахикардии с длинным RP» (RP > PR) (см. рис. выше). Отношение RP к PR не является диагностическим критерием какого-то определенного типа тахикардии, но помогает в дифференциальной диагностике возможного типа тахикардии.
При НЖТ с коротким RP зубцы Р на ЭКГ будут накладываться на сегмент ST или зубец Т, с интервалом RP, равным меньше половины интервала R-R. Такие НЖТ включают типичную АВУРТ (наиболее распространенный тип), ортодромную АВРТ, ПТ с замедлением АВ-проводимости и АВУРТ slow-slow. Очень короткий интервал RP (менее 90 мсек) согласуется с диагнозом АВУРТ и исключает АВРТ.
При типичной АВУРТ зубец Р обычно не виден из-за одновременного сокращения предсердий и желудочков. Зубец Р может искажать начальную часть комплекса QRS (имитируя зубец q в нижних отведениях), находиться внутри комплекса QRS (быть невидимым), или искажать конечную часть комплекса QRS (имитируя зубец s в нижних отведениях или r' в отведении V1).
НЖТ с длинным RP (см. рис. ниже) включают ПТ (наиболее распространенный тип), атипичную (fast-slow) АВУРТ и АВРТ с медленным атриовентрикулярным дополнительным путем проведения (АВ ДПП) (например, ПУРТ). Если интервал PR, наблюдаемый во время НЖТ, короче, чем во время синусового ритма, диагнозы ПТ и АВРТ маловероятны, и наиболее вероятным диагнозом является атипичная АВУРТ, которая ассоциируется с заметным укорочением интервала PR.
Встречаемость различных типов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в зависимости от возраста. АВРТ — атриовентрикулярная реципрокная тахикардия; АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; ПТ — предсердная тахикардия
Также подобная картина может наблюдаться при ПТ, исходящей из очага, находящегося вблизи АВ-узла.
Интервалы PR во время ПТ соответствуют скорости ПТ и обычно длиннее, чем во время синусового ритма. Чем выше скорость ПТ, тем длиннее интервал PR. Таким образом, интервал PR может быть короче, длиннее или равен интервалу RP. Интервал PR также может быть равен RR, и зубец Р может попадать в предыдущий комплекс QRS, имитируя таким образом типичную АВУРТ.
При АВУРТ slow-slow интервал RP и морфология зубца Р могут быть сходными с таковыми при ортодромной АВРТ с заднесептальным АВ ДПП. Однако, хотя обе эти НЖТ характеризуются ранней предсердной активацией в заднесептальной области, время проведения от этого места до области пучка Гиса значительно больше при АВУРТ, чем при ортодромной АВРТ. Результатом является значительно более продолжительный интервал RP в отведении V1 и значительно большая разница в продолжительности интервала RP в отведении V1 по сравнению с нижними отведениями во время пароксизма АВУРТ.
В тех случаях, когда зубец Р на ЭКГ не виден, наиболее вероятным диагнозом является типичная АВУРТ, но также нельзя исключить ПТ с длинным интервалом PR (зубец Р скрыт в пределах QRS), возможна пароксизмальная узловая тахикардия.
2. Предсердно-желудочковые взаимоотношения. НЖТ с отношением частоты сокращений предсердий и желудочков равным 1 (т.е. с одинаковым числом предсердных и желудочковых сокращений), включают АВУРТ, АВРТ и ПТ. С другой стороны, отношение предсердия/желудочки во время НЖТ, равное числу больше 1, указывает на наличие АВ-блокады и на то, что желудочки не участвуют в распространении волны возбуждения при НЖТ, тем самым исключая АВРТ и делая наиболее вероятным диагноз ПТ (наиболее часто) или АВУРТ (реже).
АВ-диссоциация (включая полную АВ-блокаду) может наблюдаться во время ПТ (чаще) или при АВУРТ (реже). Вентрикулоатриальная (ВА) блокада во время НЖТ встречается редко, но может возникать при автоматической узловой тахикардии с ретроградным BA-блоком и при ортодромной АВРТ с участием нодофасцикулярного или нодовентрикулярного ДПП с ретроградным проведением. Еще одним потенциальным механизмом является внутригисиалыюе реентри, но это лишь теоретическое предположение, которое не было убедительно продемонстрировано клинически.
г) Морфология комплекса QRS. Морфология QRS во время пароксизма НЖТ обычно такая же, как и при нормальном синусовом ритме. Тем не менее, НЖТ может выглядеть как тахикардия с широкими комплексами QRS (с продолжительностью QRS более 120 мсек) из-за тахизависимого нарушения внутрижелудочковой проводимости, существовавшего ранее нарушения внутрижелудочковой проводимости или предвозбуждения желудочков в связи с наличием ДПП с возможностью антеградного проведения .
Функциональная аберрация во время пароксизма НЖТ гораздо чаще встречается при ортодромной АВРТ, чем при АВУРТ или ПТ (90% НЖТ со стойкой блокадой левой ножки пучка Гиса [ЛНПГ] являются ортодромными АВРТ). Таким образом, наличие блокады ЛНПГ наводит на мысль об ортодромной АВРТ, однако следует помнить, что блокада ЛНПГ встречается и при других типах НЖТ.
НЖТ при синдромах предвозбуждения включают антидромную АВРТ, при которой ДПП является неотъемлемой частью петли циркуляции возбуждения, а также АВУРТ и ПТ с желудочковым предвозбуждением через имеющийся параллельно с этим ДПП.
Альтернация комплекса QRS во время быстрых НЖТ чаще всего наблюдается при ортодромной АВРТ, но также может присутствовать и при других типах НЖТ. Тем не менее, когда альтернация QRS возникает во время относительно медленных НЖТ — это почти всегда ортодромная АВРТ.
д) Эффективность немедикаментозного лечения. Массаж каротидного синуса или введение аденозина может привести к одному из четырех возможных результатов: (1) временное снижение частоты сокращения предсердий у пациентов с синусовой тахикардией или автоматической ПТ; (2) замедление АВ-проводимости и развитие временной АВ-блокады, помогающей демаскировать электрическую активность предсердий, т.е. выявить зубцы Р или волны трепетания у пациентов с ПТ или ТП путем уменьшения количества комплексов QRS, за которыми скрывается предсердная активность; (3) прекращение НЖТ; или (4) отсутствие какого-либо эффекта.
Массаж каротидного синуса или введение аденозина может купировать пароксизм НЖТ, особенно при АВУРТ или АВРТ, в результате кратковременного замедления и блокирования АВ-проводимости и прерывания петли реентри; прекращение фокальной ПТ происходит гораздо реже. Во время этих маневров следует непрерывно регистрировать ЭКГ, поскольку это может помочь в диагностике, даже если эффект будет незначительным, таким как, например, уменьшение ЧСС или кратковременная АВ-блокада.
Зубец Р после последнего комплекса QRS в конце пароксизма тахикардии наиболее часто встречается при АВРТ и типичной АВУРТ и редко наблюдается при ПТ, тогда как прекращение тахикардии комплексом QRS чаще встречается при ПТ, атипичной АВУРТ и ПУРТ. Если тахикардия продолжается, несмотря на развитие АВ-блокады, то почти наверняка это ПТ или ФП; в таких случаях исключается АВРТ, а АВУРТ очень маловероятна.
Видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
