а) Нормальный синусовый ритм. Во время нормального синусового ритма (НСР) у большинства пациентов с атипичными ДПП на электрокардиограмме (ЭКГ) наблюдаются нормальные комплексы QRS или комплексы QRS с минимальными признаками предвозбуждения.
Минимальное предвозбуждение можно заподозрить по отсутствию признаков нормальной активации межжелудочковой перегородки (маленькие зубцы q) в отведениях I, aVL, V5 и V6, а также по наличию комплекса rS в III отведении при узких комплексах QRS. Степень предвозбуждения зависит от соотношения проведения импульса через АВ-узел и ДПП.
Приемы, которые замедляют проведение по АВ-узлу (например, стимуляция предсердий, вагусные маневры или лекарственные препараты) в большей степени, чем время проведения по ДПП, будут увеличивать степень предвозбуждения.
Поскольку атипичные АВ и атриофасцикулярные ДПП имеют свойства декрементной проводимости, увеличение частоты стимуляции предсердий приведет к удлинению интервала зубец Р-дельта (Р-дельта).
Это отличает их от типичных быстро проводящих АВ ДПП, когда прогрессивно увеличивающаяся частота стимуляции предсердий приводит к увеличению задержки в АВ-узле, увеличению степени предвозбуждения желудочков, при относительно фиксированном интервале Р-дельта. При типичных ДПП интервал Р-дельта остается постоянным независимо от степени предвозбуждения, поскольку они демонстрируют меньшие декрементные свойства, чем АВ-узел.
б) Морфология комплекса QRS при предвозбуждении желудочков. При наличии атриофасцикулярных ДПП с предвозбуждением желудочков, комплекс QRS относительно узкий (133 ± 10 мсек); имеет морфологию типичной БЛНПГ, с осью QRS между 0 и -75° и поздней переходной зоной R/S в прекардиальных отведениях (в отведении V4 или V5, а иногда и V6). Обычно наблюдается монофазный зубец R в отведении I и паттерн rS в отведении V1.
Характерно отсутствие дельта-волны, обычно наблюдаемой при соединении ДПП с миокардом желудочков в зоне вблизи фиброзных клапанных колец. При «длинных» АВ ДПП с декрементными проводящими свойствами комплекс QRS шире (166 ± 26 мсек), а паттерн БЛНПГ менее типичен (с широким началом зубца R в отведении V1). При «коротких» АВ ДПП с декрементным проведением QRS еще шире, и паттерн БЛНПГ менее типичен, чем для атриофасцикулярных или «длинных» АВ ДПП с декрементным проведением.
в) Наджелудочковые тахикардии. При аритмиях, обусловленных наличием атипичных ДПП, комплексы QRS имеют морфологию БЛНПГ и, чаще всего в условиях «длинных» АВ и атриофасцикулярных ДПП с декрементным проведением, на поверхностной ЭКГ наблюдается отклонение электрической оси сердца влево (рис. ниже).
Атриофасцикулярные дополнительные пути проведения (ДПП). (А) Нормальный синусовый ритм без признаков предвозбуждения. (Б) Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) с использованием атриофасцикулярного ДПП. Морфология QRS во время тахикардии напоминает аберрацию по типу блокады левой ножки пучка Гиса вследствие антеградной активации через атриофасцикулярный ДПП. Ретроградные зубцы Р можно увидеть после комплексов QRS
Существуют некоторые особенности ЭКГ, которые позволяют предположить (хотя и не являются диагностическими критериями) наличие атипичных ДПП как причины НЖТ с морфологией БЛНПГ, включая (1) отклонение электрической оси сердца от 0 до -75°, (2) продолжительность QRS 150 мсек или меньше, (3) зубец R в отведении I, (4) комплекс rS в отведении V1 и (5) переходная зона в отведении V4 или позже.
Видео ЭКГ при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
