а) Исследование во время синусового ритма. В исходном состоянии признаки предвозбуждения желудочков минимальны или отсутствуют; таким образом, интервал пучок Гиса-желудочки (H-V) на внутрисердечной электрограмме нормальный или немного укорочен.
1. Программированная стимуляция предсердий во время синусового ритма. Предсердная стимуляция с возрастающей частотой, а также предсердная экстрастимуляция, вызывают декрементное проведение как в атипичных ДПП, так и, в большей степени, в АВ-узле (рис. 1). Следовательно, интервал предсердие-пучок Гиса (АН) увеличивается, морфология QRS постепенно меняется и становится похожей на БЛНПГ вследствие возрастающей степени предвозбуждения, а интервал предсердие-желудочек (AV) (или предсердие-дельта (А-дельта) удлиняется.
Рисунок 1. Влияние предсердной экстрастимуляции на предвозбуждение желудочков при «длинном» атриовентрикулярном (АВ) дополнительном пути проведения (ДПП). Во время нормального синусового ритма и при стимуляции с длительностью цикла 600 мсек признаков предвозбуждения не наблюдается (нормальные интервалы PR и пучок Гиса-желудочек [НV]). (А) Предсердный экстрастимул вызывает декрементное проведение в АВ-узле с удлинением интервала предсердие-пучок Гпса (АН) с 60 до 100 мсек, с манифестацией признаков предвозбуждения и укорочением интервала HV (с 49 до 22 мсек). (Б. В) Постепенное укорочение интервалов сцепления предсердных экстрастимулов вызывает декрементное проведение по ДПП и, в большей степени, по АВ-узлу. В соответствии с этим, интервал АН удлиняется, степень предвозбуждения нарастает, с изменением морфологии QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса, а интервал AV (Р-дельта) удлиняется. Однако интервал Р-дельта удлиняется в меньшей степени, чем интервал АН. Интервал HV уменьшается (становится отрицательным) и остается фиксированным (Б, В), а интервал Р-дельта продолжает увеличиваться при уменьшении интервалов сцепления предсердных экстрастимулов из-за декрементных свойств ДПП. Остающееся фиксированным значение интервала желудочек-пучок Гиса (VH), несмотря на укорочение интервалов сцепления предсердных экстрастимулов, позволяет предположить, что дистальный конец ДПП соединяется с дистальной частью правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) или располагается рядом с ней по передней свободной стенке правого желудочка, с ретроградным проведением к пучку Гиса. Однако, поскольку интервал VH достаточно длинный (40 мсек), наиболее вероятно наличие «длинного» АВ ДПП со свойствами декрементной проводимости, располагающегося рядом с ПНПГ, чем наличие атриофасцикулярного ДПП. Реципрокный эхо-комплекс (красные стрелки) возникает вследствие ретроградной активации (проведение импульса в антеградном направлении через ДПП и ретроградно через АВ-узел). His — катетер, расположенный в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральной области правого предсердия
Однако интервал AV (А-дельта) увеличивается в меньшей степени, чем интервал АН. В отличии от этого, при аналогичных режимах стимуляции у пациентов с типичными быстро проводящими АВ ДПП, интервал AV (А-дельта) остается постоянным, интервал АН удлиняется и возрастает степень предвозбуждения, поскольку в данном случае интервал А-дельта отражает постоянное, не декрементное, проведение по типичным АВ ДПП.
При прогрессивном сокращении ДЦ стимуляции предсердий или интервалов сцепления предсердных экстрастимулов, интервал HV укорачивается (до нулевого и даже до отрицательного значения), а потенциал пучка Гиса начинает регистрироваться одновременно с предвозбужденным комплексом QRS (обычно в течение первых 5-25 мсек от начала комплекса QRS).
Потенциал пучка Гиса, в итоге, становится ретроградным (возбуждение проводится антеградно по ДПП, а затем ретроградно вверх по ПНПГ, к пучку Гиса) (см. рис. 1). Когда потенциал пучка Гиса регистрируется одновременно с QRS, невозможно определить, продолжается ли антеградное проведение от предсердий к желудочкам по пучку Гиса или же возникла полная блокада.
В момент регистрации признаков максимального предвозбуждения, интервал AV (А-дельта) продолжает увеличиваться при увеличении частоты стимуляции из-за декрементных проводящих свойств ДПП, но интервал Гис-QRS (His-QRS) остается неизменным, поскольку пучок Гиса активируется ретроградно до тех пор, пока не возникнет блокада проведения в ДПП.
Фиксированный интервал желудочки-пучок Гиса (VH), несмотря на укорочение ДЦ стимуляции или интервалов сцепления предсердных экстрастимулов, позволяет предположить, что ДПП соединяется или располагается рядом с дистальной частью ПНПГ, в передней свободной стенке ПЖ, с ретроградным проведением импульса к пучку Гиса. Если интервал VH составляет менее 20 мсек, наиболее вероятно вхождение ДПП в ПНПГ (атриофасцикулярный или нодофасцикулярный ДПП).
При наличии «длинных» АВ ДПП, обладающих декрементными проводящими свойствами, которые заканчиваются в миокарде желудочков близко к ПНПГ, длина интервала VH приближается к интервалу HV, за вычетом длительности потенциала пучка Гиса (поскольку пучок Гиса активируется ретроградно).
При «коротких» декрементно проводящих ДПП, пучок Гиса активируется антеградно, а ретроградное проведение в нем возникает только при развитии АВ-блокады или во время антидромной АВРТ. При таких типах ДПП также может наблюдаться декрементное проведение (прогрессирующее удлинение интервала AV) и развитие блокады по типу периодики Венкебаха. Задержка проведения импульса по таким ДПП происходит в их внутрипредсердной части; интервал от потенциала ДПП, записанного на уровне кольца трикуспидального клапана, до начала желудочковой активации (интервал ВТ-V) остается постоянным.
У пациентов с атипичными ДПП часто наблюдается двойная физиология АВ-узла. Иногда, при нанесении предсердного экстрастимула, смена проведения с быстрого пути АВ-узла на медленный (феномен «скачка») приводит к удлинению интервала АН и демаскировке признаков предвозбуждения, опосредованного ДПП, а потенциал пучка Гиса регистрируется одновременно с комплексом QRS.
Зона самой ранней активации желудочков при предвозбуждении определяется в верхушке ПЖ при «длинных» АВ ДПП с декрементным проведением или атриофасцикулярных ДПП, и прилегает к АВ-кольцу у основания ПЖ при «коротких» АВ ДПП с декрементным проведением (рис. 2).
Рисунок 2. Сравнение характеристик атриовентрикулярного (АВ) и атриофасцикулярного дополнительных путей проведения (ДПП). Пунктирные красные линии обозначают начало комплексов QRS с предвозбуждением. Слева—правый переднебоковой АВ-путь. Обратите внимание, что самая ранняя активация желудочков при наличии предвозбуждения регистрируется в латеральной части кольца трикуспидального клапана («Halo 9-10», синяя стрелка, также отмечена на записи с аблационного катетера [Abl]), и намного позже регистрируется катетером, расположенным в апикальной части правого желудочка (RVA). Справа — атриофасцикулярный путь. Показаны три артефакта предсердных стимулов (S), нанесенных в области латеральной части кольца трикуспидального клапана, с антеградным проведением импульса по пучку Гиса (Н) после первых двух стимулов (с возрастающей степенью предвозбуждения), и ретроградными проведением (Н’) после третьего стимула (поскольку имульс антеградно полностью проводится по ДПП). Обратите внимание, что самая ранняя активация желудочков в данном случае происходит на верхушке правого желудочка (RVA), где виден потенциал правой ножки пучка Гиса (зеленая стрелка); активация желудочков в области кольца трикуспидального клапана происходит позже. Потенциал атриофасцикулярного пути виден на электрограмме, записанной с аблационного катетера (красная стрелка) в области фиброзного кольца, но желудочковые потенциалы в этой области регистрируются позже, чем на верхушке правого желудочка. Abl D — дистальный аблационный электрод; Abl Р — проксимальный аблационный электрод; Abl uni — униполярный аблационный электрод; HIS D — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HIS М — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HIS Р — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса
Точка стимуляции предсердий не влияет на степень предвозбуждения при нодофасцикулярных и нодовентрикулярных ДПП. При АВ или атриофасцикулярных ДПП степень предвозбуждения нарастает при проведении стимуляции ближе к месту их предсердного окончания.
2. Программированная стимуляция желудочков на фоне синусового ритма. Поскольку атипичные ДПП редко имеют способность к ретроградному проведению, активация предсердий во время желудочковой стимуляции опосредуется исключительно через систему Гиса-Пуркинье и АВ-узел, с декрементным проведением в ответ на постепенное сокращение ДЦ желудочковой стимуляции или интервалов сцепления желудочковых экстрастимулов. При коротком и фиксированом интервале желудочки-предсердия (VA) следует исключить наличие АВ ДПП со свойствами быстрого и ретроградного проведения.
3. Ответ на физиологические и фармакологические пробы. Атриофасцикудярные и «длинные» АВ ДПП, как и АВ-узел, обычно чувствительны к изменениям вегетативного тонуса и введению аденозина. Аденозин вызывает задержку или блокаду проведения в большинстве атипичных ДПП, за исключением «коротких» АВ ДПП с декрементным проведением.
Задержка проведения происходит во внутрипредсердной части ДПП (на электрограмме отображается интервалом от потенциала предсердий до потенциала ДПП); интервал между потенциалом ДПП в кольце трикуспидального клапана и началом активации желудочков остается постоянным (аналогично изменениям интервалов АН и HV нормального АВ-узла и системы Гиса-Пуркинье при введении аденозина).
Введение аденозина приводит к замедлению проведения импульса через АВ-узел, при этом отмечается увеличение степени предвозбуждения при всех типах ДПП (до тех пор, пока аденозин не блокирует проведение по ДПП).
б) Индукция тахикардии:
1. Запуск тахикардии при проведении программированной стимуляции предсердий. Для запуска антидромной АВРТ с помощью предсердной экстрастимуляции необходимы следующие условия: (1) сохранное антеградное проведение через ДПП; (2) блокада антеградного проведения в АВ-узле или системе Гиса-Пуркинье; (3) сохранное ретроградное проведение по системе Гис-Пуркинье-АВ-узел, когда АВ-узел успевает восстановить возбудимость после частичной антеградной активации.
Последнее условие обычно является ограничивающим фактором инициации антидромной АВРТ с участием типичных быстро проводящих АВ ДПП, но оно легко выполняется при наличии атипичных ДПП. Медленное декрементное антеградное проведение по атипичному ДПП обеспечивает задержку импульса, достаточную для полного восстановления системы Гис-Пуркинье-АВ-узел.
Как уже отмечалось, прогрессивное укорочение ДЦ предсердной стимуляции (особенно при стимуляции ПП) приводит к прогрессивному удлинению интервала AV (А-дельта) и увеличению степени предвозбуждения до его максимального значения. Часто прекращение стимуляции после достижения максимальной степени предвозбуждения сопровождается запуском НЖТ.
Аналогичным образом, постепенное укорочение интервалов сцепления предсердных экстрастимулов приводит к прогрессивному удлинению интервала AV (А-дельта) и увеличению степени предвозбуждения до его максимума. При блокаде антеградного проведения через АВ-узел, но сохранении проведения по ДПП, система Гис-Пуркинье-АВ-узел может быть активирована ретроградно, инициируя запуск антидромной АВРТ.
Внезапное появление признаков предвозбуждения желудочков, связанное со «скачком» проведения в АВ-узле с быстрого пути на медленный, с регистрацией потенциалов пучка Гиса до начала активации желудочков, или с интервалом VH менее 10 мсек, говорит об АВУРТ. Хотя при этом нельзя полностью исключить наличие медленного атри-офасцикулярного ДПП, который также манифестирует при «скачке» с быстрого на медленный путь проведения в АВ-узле, сочетание двойного пути проведения в АВ-узле и короткого интервала VH (слишком короткого для ретроградного проведения из дистальной части ПНПГ), делает его наличие маловероятным.
Индукция АВУРТ предсердным экстрастимулом почти всегда происходит вследствие двойного проведения в АВ-узле, признаков которого можно не увидеть, если импульс проводится антеградно по ДПП и захватывает пучок Гиса до того, как он активируется импульсом, проведенным антеградно по медленному пути АВ-узла. В случаях, когда «скачок» виден, антеградный потенциал пучка Гиса будет следовать за комплексом QRS, с типичным эхо-ответом АВ-узла, запуская НЖТ.
2. Запуск тахикардии при проведении программированной стимуляции желудочков. Для запуска антидромной АВРТ с помощью желудочковой стимуляции или нанесения желудочковых экстрастимулов, необходимы следующие условия: (1) ретроградная блокада проведения через ДПП, которая почти всегда присутствует, т.к. атипичные ДПП обычно проводят возбуждение только антеградно; (2) сохранное ретроградное проведение в системе Гис-Пуркинье-АВ-узел; и (3) достаточная задержка VA, позволяющая восстановить возбудимость предсердия и ДПП, для осуществления последующего антеградного проведения.
Желудочковая стимуляция может привести к запуску НЖТ в 85% случаев. Запуск тахикардии почти всегда связан с ретроградным проведением по относительно быстрому пути АВ-узла, за которым следует антеградное проведение по медленному пути, ассоциированному с предвозбуждением. Медленный путь, проводящийся антеградно, может быть ДПП (вызывая антидромную АВРТ) или медленным путем АВ-узла (вызывая АВУРТ, при которой имеющийся ДПП будет выступать в качестве «свидетеля»).
При индукции НЖТ посредством желудочковой стимуляции с ДЦ, аналогичной ДЦ тахикардии, или нанесением желудочкового экстрастимула с интервалом сцепления, аналогичным интервалу пучок Гиса-пучок Гиса (Н-Н) во время НЖТ, интервал НА после желудочкового стимула становится равным интервалу НА во время НЖТ. Если интервал НА при желудочковой стимуляции или нанесении желудочкового экстрастимула, запускающих НЖТ, длиннее, чем аналогичный интервал во время НЖТ, можно предполагать АВУРТ.
При этом интервал Н1-Н2 желудочкового экстрастимула (т.е. интервал между потенциалом пучка Гиса, активированным антеградно последним синусовым сокращением, и потенциалом пучка Гиса, ретроградно активированным желудочковым экстрастимулом, запускающим НЖТ) превышает интервал Н-Н во время НЖТ.
Поскольку АВ-узел обычно демонстрирует возрастание декрементных свойств при повторяющихся стимулах, в сравнении с одиночным стимулом с аналогичным интервалом сцепления, то чем большую продолжительность имеет интервал НА инициирующего желудочкового стимула, тем более вероятно, что НЖТ представляет собой АВУРТ. При НЖТ, использующей ДПП для антеградного проведения, интервал НА во время желудочковой стимуляции или нанесении желудочкового экстрастимула, инициирующих НЖТ, с интервалом сцепления, сопоставимым с ДЦ тахикардии, должен иметь ту же самую продолжительность, что и во время НЖТ.
в) Особенности тахикардии:
1. Антидромная АВРТ:
1.1 Место самой ранней активации желудочков. При атриофацикулярных, нодофасцикулярных и «длинных» АВ ДПП, обладающих свойствами декрементного проведения, самая ранняя активация желудочков происходит на верхушке ПЖ или рядом с ней. Напротив, при нодовентрикулярных и «коротких» АВ ДПП, обладающих свойствами декрементного проведения, зона самой ранней активации желудочков находится рядом с кольцом трикуспидального клапана.
1.2 Интервал VH. При атриофацикулярных и нодофасцикулярных ДПП интервал VH короткий (16 ± 5 мсек), намного меньше, чем интервал HV при отсутствии предвозбуждения, а также короче, чем интервал VH во время желудочковой стимуляции, т.к. ДПП соединяется с ПНПГ; следовательно, пучок Гиса и желудочки активируются параллельно во время антидромной АВРТ, но последовательно при желудочковой стимуляции. Время проведения возбуждения к дистальной части ПНПГ невелико (интервал желудочки-ПНПГ (V-ПНПГ) = 3 ± 5 мсек).
При «длинных» АВ ДПП со свойствами декрементного проведения интервал VH короткий (37 ± 9 мсек), но длиннее, чем при атрио-фасцикулярных ДПП, поскольку желудочки и пучок Гиса активируются последовательно, а не параллельно.
В этой ситуации интервал VH приближается к интервалу HV, за вычетом длительности потенциала пучка Гиса, поскольку дистальный конец ДПП располагается близко к ПНПГ, и пучок Гиса активируется ретроградно.
При наличии «длинных» декрементно проводящих АВ ДПП время проведения к дистальной части ПНПГ (V-ПНПГ = 25 ± 6 мсек) больше, чем при атриофасцикулярных ДПП. Во время антидромной АВРТ с использованием нодовентрикулярного или «короткого» АВ ДПП, обладающего свойствами декрементного проведения, наблюдаются промежуточные интервалы VH, в результате чего потенциал пучка Гиса регистрируется одновременно с комплексом QRS.
Интервал VH во время АВРТ длиннее, чем интервал HV при отсутствии предвозбуждения, а также чем интервал VH при стимуляции верхушки ПЖ, превышая его на время, необходимое для прохождения импульса от места соединения ДПП с дистальной частью ПНПГ у основания ПЖ (т.е. из-за длинного интервала V-ПНПГ). Когда антидромная АВРТ возникает на фоне ретроградной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), интервал VH длинный (потенциал пучка Гиса регистрируется после комплекса QRS и интервал VH длиннее, чем интервал HV при проведении через АВ-узел).
Ретроградная блокада выше ПНПГ приводит к антеградному проведению через дистальную часть ПНПГ (при наличии атриофасцикулярных ДПП) или через ПЖ с распространением импульса по межжелудочковой перегородке и последующим ретроградным проведением по левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ) к пучку Гиса и АВ-узлу. Это приводит к возникновению антидромной макрореентри АВРТ, включающей ЛНПГ в качестве ретроградного колена и либо атриофасцикулярный, либо «длинный» или «короткий» АВ ДПП, обладающий декрементными проводящими свойствами, в качестве антеградного колена.
1.3 Атриовентрикулярное соотношение. При атриофасцикулярных ДПП, «длинных» и «коротких» АВ ДПП, обладающих свойствами декрементного проведения, соотношение частоты сокращений предсердий к частоте сокращений желудочков 1 : 1 является предпосылкой для поддержания антидромной АВРТ, потому что части миокарда ПП и ПЖ являются критическими компонентами цепи реентри. Интервал AV часто превышает 150 мсек из-за декрементных проводящих свойств ДПП. Однако при нодофасцикулярных и нодовентрикулярных ДПП миокард предсердия не является частью цепи реентри и не участвует в его формировании, и блокада ретроградного проведения импульса от желудочков к предсердиям или АВ-диссоциация могут (хотя и редко) возникать без прекращения НЖТ.
1.4 Ответ на лекарственные препараты. НЖТ при атипичных ДПП очень чувствительны и легко купируются аденозином, блокаторами Са2+-каналов и p-адреноблокаторами.
1.5 Изменения ДЦ тахикардии. Изменения ЧСС при антидромной АВРТ с участием атриофацикулярного или «длинного» АВ ДПП может происходить вторично по отношению к изменениям времени вентрикулоатриального проведения из-за развития ретроградной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) или переключения ретроградного проведения с быстрого на медленный путь в АВ-узле. Увеличение ДЦ тахикардии отражается в удлинении интервала VH в первом случае, и удлинении интервала НА во втором случае. Кроме того, изменение ДЦ тахикардии может быть обусловлено сменой ретроградного проведения от желудочков к предсердиям с АВ-узла на проведение по второму ДПП.
В этом случае изменение ДЦ тахикардии будет зависеть от локализации второго ДПП в миокарде желудочка и его проводящих свойств. Следовательно, может наблюдаться как сокращение, так и удлинение ДЦ тахикардии. Длина интервалов V-ПНПГ и VH в этой ситуации будет зависеть от того, где именно в цепи ПНПГ — пучок Гиса — АВ-узел расположена блокада проведения импульса.
1.6 Ответ на БПНПГ. Развитие БПНПГ (например, вследствие механической травмы катетером или при проведении экстрастимуляции желудочков) во время антидромной АВРТ увеличивает длительность цепи реентри, потому что импульс не может достигнуть пучка Гиса через ПНПГ, и он проводится транссептально, а затем ретроградно по ЛНПГ. Это приводит к удлинению интервала VA, задержке последующей активации предсердий и, как следствие, к удлинению ДЦ тахикардии. Увеличение интервала VA происходит за счет удлинения интервала VH, в то время как интервал НА не изменяется.
г) Диагностические приемы при тахикардии:
1. Программированная стимуляция предсердий при тахикардии:
1.1 Прием «перезапуска». Чтобы доказать наличие ДПП и его участие в НЖТ, в латеральной части ПП (близко к ДПП) наносится экстрастимул с длинным интервалом сцепления в период рефрактерности предсердной части АВ-узла (на что указывает отсутствие локальной активации предсердий, регистрируемой на катетере, расположенном в области пучка Гиса или в устье коронарного синуса), так что предсердный экстрастимул не проводится через АВ-узел. Прием «перезапуска» (resetting) аналогичен нанесению желудочкового экстрастимула во время рефрактерного периода пучка Гиса при ортодромной АВРТ.
Если этот предсердный экстрастимул «перезапускает» (ускоряет или задерживает) время последующей активации желудочков, это указывает на присутствие антеградно проводящего АВ или атриофасцику-лярного ДПП и исключает нодовентрикулярные и нодо-фасцикулярные ДПП. Если предсердный экстрастимул ускоряет или задерживает время последующей активации желудочков, и при этом морфология комплекса QRS идентична таковой во время НЖТ, это доказывает, что АВ или атриофасцикулярный ДПП также участвует в проведении импульса во время НЖТ, либо как неотъемлемая часть цепи реентри НЖТ, либо как «свидетель» (т.е. имеется сочетание АВУРТ с предвозбуждением).
Если предсердный экстрастимул ускоряет как время последующей желудочковой активации, так и время последующей активации предсердий, это доказывает, что НЖТ является антидромной АВРТ с антеградным проведением по АВ или атриофасцикулярному ДПП и исключает АВУРТ с предвозбуждением (рис. 3). Для ускорения времени активации как желудочков, так и предсердий, при нанесении предсердного экстрастимула требуется антеградное проведение по ДПП с последующим ретроградным проведением через АВ-узел.
Рисунок 3. Экстрастимуляция предсердий во время антидромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) при атриофасцикулярном дополнительном пути проведения. Предсердный экстрастимул с большим интервалом сцепления (S2), нанесенный на правое предсердие, когда предсердная часть атриовентрикулярного узла находится в состоянии рефрактерности (о чем свидетельствует неспособность предсердного экстрастимула влиять на время активации предсердий, регистрируемое проксимальными парами электродов, расположенных в области пучка Гиса и коронарного синуса), приводит к отсроченному появлению следующего комплекса QRS, а также к задержке последующей активации предсердий. Это подтверждает диагноз антидромной АВРТ и исключает атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию с предвозбуждением и желудочковую тахикардию, как возможные причины тахикардии с широкими комплексами QRS. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Нismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральной области правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в области верхушки правого желудочка
Это может произойти во время антидромной АВРТ, но не при АВУРТ, т.к. в условиях АВУРТ пучок Гиса будет находиться в состоянии рефрактерности (из-за его антеградной активации) и ретроградное проведение импульса от желудочков к предсердиям через систему Гис-Пуркинье-АВ-узел будет невозможным.
1.2 Вхождение в цикл тахикардии. Во время вхождения в цикл тахикардии (entrainment) посредством стимуляции предсердий с ДЦ, немного меньшей, чем ДЦ тахикардии, наличие фиксированного короткого интервала VH предполагает антидромную АВРТ, но не исключает АВУРТ. Предсердная стимуляция обычно может купировать НЖТ, при этом антеградная блокада всегда происходит в АВ-узле, с блокадой проведения через ДПП или без нее. Предсердный экстрастимул с коротким интервалом сцепления может блокироваться в ДПП, прекращая НЖТ (в условиях антидромной АВРТ) или изменяя тахикардию на НЖТ с узкими комплексами QRS при той же ДЦ и с тем же интервалом НА (в условиях сочетания АВУРТ с предвозбуждением).
2. Программированная стимуляция желудочков при тахикардии. Нанесение желудочкового экстрастимула во время НЖТ, который приводит к БПНПГ, может иметь диагностическое значение. Во время АВУРТ такая БПНПГ не изменит время последующей активации предсердий, потому что ни желудочки, ни система Гиса-Пуркинье не являются частями цепи реентри АВУРТ. И наоборот, во время антидромной АВРТ, ретроградная блокада в ПНПГ увеличивает длительность цепи реентри и, как результат, удлиняет интервалы VH и VA, а также ДЦ тахикардии.
Желудочковая стимуляция обычно может купировать НЖТ. Купирование происходит за счет ретроградной активации ДПП, что приводит к антеградной блокаде проведения импульса из предсердия по ДПП.
д) Дифференциальная диагностика. Целью программированной стимуляции во время эпизода тахикардии является оценка взаимосвязи между регистрируемыми потенциалами пучка Гиса, комплексами QRS и интервалами VH при стимуляции предсердий и без нее для определения типа ДПП (список 1; рис. 4). Кроме того, исключение ДПП необходимо, если во время желудочковой стимуляции с возрастающей частотой наблюдается короткий и фиксированный интервал VA. Также важно различать антидромную АВРТ с использованием ДПП в качестве антеградного колена петли и сочетание АВУРТ с предвозбуждением желудочков, при котором существующий ДПП не участвует в цепи реентри (является так называемым «свидетелем») (список 2).
Рисунок 4. Алгоритм диагностики паттернов при различных типах предвозбуждения. PRKAG2 — ген. который кодирует регуляторную гамма-2-субъедини-цу аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы; АВ — атриовентрикулярный; АФ — атриофасцикулярный; ДПП—дополнительный путь проведения; НВ — нодовентрикулярный; НФ — нодофасцикулярный; ФВ — фасцикуловентрикулярный
