Нодовентрикулярные/нодофасцикулярные ДПП берут свое начало из нормального АВ-узла и входят в миокард желудочков рядом с парагисовой областью (нодовентрику-лярные) или непосредственно в ПНПГ (нодофасцикулярные). Таким образом нодофасцикулярные/ нодовентрику-лярные ДПП анатомически не связаны с предсердиями.
В отличие от других атипичных ДПП, нодофасцикулярные/нодовентрикулярные ДПП могут демонстрировать только антеградное, двунаправленное или только ретроградное (скрытое) проведение (см. список 1, рис. ниже).
Алгоритм диагностики паттернов при различных типах предвозбуждения. PRKAG2 — ген. который кодирует регуляторную гамма-2-субъедини-цу аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы; АВ — атриовентрикулярный; АФ — атриофасцикулярный; ДПП—дополнительный путь проведения; НВ — нодовентрикулярный; НФ — нодофасцикулярный; ФВ — фасцикуловентрикулярный
а) Аритмии, связанные с нодофасцикулярным и нодовентрикулярным дополнительными путями проведения. Нодовентрикулярные или нодофасцикулярные ДПП могут быть частью ретроградного колена ортодромной АВРТ («нодофасцикулярная реентри тахикардия»). Только в редких случаях эти ДПП являются антеградным коленом антидромной АВРТ (например, когда другой АВ ДПП, а не пучок Гиса, служит ретроградным коленом цепи реентри).
б) Электрокардиографические особенности. При нодофасцикулярных/нодовентрикулярных ДПП признаки предвозбуждения желудочков на ЭКГ минимальны. При нодофасцикулярных ДПП с признаками предвозбуждения комплекс QRS относительно узкий (133 ± 10 мсек), а его морфология является классической для типичной БЛНПГ, с расположением оси QRS между 0 и -75° и поздней переходной зоной R/S в отведении V4 или позже (аналогично атриофасцикулярным ДПП).
Типичным является регистрация монофазного зубца R в отведении I и паттерн rS в отведении V1. При нодовентрикулярных ДПП комплекс QRS шире, и картина БЛНПГ менее типична в сравнении с нодофасцикулярными ДПП.
в) Электрофизиологическое исследование:
1. Исследование во время синусового ритма. Нодофасцикулярные/нодовентрикулярные ДПП не являются полностью «инфранодальными», они обходят только часть АВ-узла. Таким образом, предсердный импульс следует через проксимальную часть АВ-узла, что лежит в основе «декрементных» свойств проводимости этих ДПП и их, схожей с АВ-узлом, чувствительности к изопротеренолу и аденозину.
Следовательно, при НСР обычно наблюдаются только минимальные признаки предвозбуждения. Предсердная стимуляция с постепенно сокращающейся ДЦ или уменьшением интервалов сцепления предсердных экстрастимулов, вызывает прогрессирующее удлинение интервала предсердный стимул-дельта (S-дельта). В результате степень предвозбуждения может измениться, а интервал HV может уменьшиться даже до отрицательных значений.
Этому явлению обычно предшествует значительное удлинение интервала АН, с развитием диссоциации антеградного проведения по нодофасцикулярному/нодовентрикулярному ДПП и дистальной части АВ-узла, с изменением степени предвозбуждения. Чем более проксимально расположена точка выхода ДПП из АВ-узла, тем очевиднее эта особенность, и наоборот.
Характерно, что место предсердной стимуляции не влияет на степень предвозбуждения при нодофасцикулярных и нодовентрикулярных ДПП (аналогично фасцикуловентрикулярным ДПП). В отличие от этого, при атриовентрикулярных или атриофасцикулярных ДПП предвозбуждение становится более заметным, когда предсердная стимуляция выполняется ближе к предсердному окончанию ДПП.
Регистрация узловых сокращений с признаками предвозбуждения (возникающих из проксимальной части АВ-узла) исключает АВ и атриофасцикулярные ДПП и помогает в диагностике фасцикуловентрикулярных или нодофасцикулярных/нодовентрикулярных ДПП. Узловые сокращения, исходящие из проксимального отдела пучка Гиса, сопровождаются нормализацией интервала HV и морфологии QRS при нодофасцикулярных/нодовентрикулярных ДПП, но не изменяют степень предвозбуждения при фасцикуловентрикулярных ДПП.
2. Особенности тахикардии. В условиях ортодромной АВРТ с участием нодофасцикулярных или нодовентрикулярных ДПП, комплекс QRS на ЭКГ узкий, т.к. активация желудочков происходит через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье, которые образуют антеградное колено цепи реентри. Ретроградная активация первоначально происходит по ДПП, который затем соединяется с АВ-узлом, и верхняя точка поворота цепи реентри является субатриальной. Для активации предсердий фронт тахикардии должен ретроградно пройти через проксимальную часть АВ-узла.
Следовательно, самая ранняя активация предсердий будет регистрироваться в точке расположения быстрого (или медленного) пути АВ-узла.
При нодофасцикулярных и нодовентрикулярных ДПП предсердие не является частью цепи реентри, и возникновение блокады проведения импульса от желудочков к предсердиям (вентрикулоатриальная блокада) или АВ-диссоциации не прерывает НЖТ. В отличие от этого, при АВРТ с участием АВ или атриофасцикулярных ДПП соотношение частоты сокращения предсердий к желудочкам 1 : 1 имеет решающее значение для продолжения тахикардии.
3. Диагностические приемы при тахикардии. Нодофасцикулярная реентри тахикардия имеет много общих черт с ортодромной АВРТ с использованием АВ ДПП в качестве ретроградного колена, и для определения наличия ретроградно проводящего ДПП и его участия в цепи реентри используются аналогичные маневры. Однако существует несколько различий, которые помогают идентифицировать наличие нодофасцикулярного/нодовентрикуляр-ного ДПП (список 3).
Наиболее важно, что анатомически цепь нодофасцикулярной реентри тахикардии расположена полностью субатриально; поэтому предсердия можно «разобщить» с цепью тахикардии с помощью стимуляции. Кроме того, из-за параллельной активации предсердия и пучка Гиса во время нодофасцикулярной реентри тахикардии, интервал АН во время тахикардии короче, чем интервал АН во время стимуляции предсердий.
Напротив, интервал АН во время ортодромной АВРТ с использованием АВ ДПП близок по значению интервалу АН во время стимуляции предсердий, т.к. в этих случаях имеет место одинаковая последовательность активации предсердий и пучка Гиса. В результате интервал ΔАН (АНстимул-АНнжт) во время нодофасцикулярной реентри тахикардии может быть более 40 мсек (как и при АВУРТ), но менее 40 мсек при ортодромной АВРТ с участием АВ ДПП.
Критерий интервала ΔАН особенно полезен для дифференциальной диагностики нодофасцикулярной реентри тахикардии и ПУРТ. Более того, нодофасцикулярные ДПП могут демонстрировать АВ-узел/АВ-узел ответ при парагисовой стимуляции, особенно если она осуществляется у проксимальной части ПНПГ. При этом при навязанном проведении импульса через пучок Гиса-ПНПГ, интервал стимул-А будет короче, чем при спонтанной активации миокарда желудочков, когда ПНПГ активируется ретроградно.
Следует отметить, что медленное, декрементное проведение по ДПП может повлиять на чувствительность критериев постстимуляционый интервал - ДЦ тахикардии (PPI - TCL), ΔVA и ΔНА при ортодромной АВРТ, хотя специфичность этих критериев остается высокой. Большая длительность постстимуляционного интервала встречается часто, и использование критерия [PPI - TCL] менее 125 мсек лучше, чем ранее рекомендованное пороговое значение в 115 мсек, для дифференциации ортодромной АВРТ (ПУРТ и нодофасцикулярной реентри тахикардии) от атипичной АВУРТ.
В недавнем исследовании было показано, что любой выявленный положительный критерий ортодромной АВРТ ([PPI - TCL] <115 мсек, корригированный [PPI - TCL] <110 мсек, AVA <85 мсек и ДНА <0 мсек) является диагностически значимым, несмотря на выявляемое до 50% случаев несовпадение всех трех критериев у одного пациента.
Прием «перезапуска» НЖТ с помощью желудочкового зкстрастимула, нанесенного во время рефрактерности пучка Гиса, может помочь идентифицировать наличие нодофасцикулярных/нодовентрикулярных ДПП. Нередко такой экстрастимул вызывает задержку последующей активации предсердий в условиях медленных или декрементно проводящих ДПП, служащих ретроградным звеном цепи реентри при НЖТ, что подтверждает диагноз ортодромной АВРТ (аналогично ПУРТ). Степень задержки зависит от длительности интервала сцепления желудочкового зкстрастимула в сравнении со степенью задержки проведения по ДПП.
При вхождении в цикл тахикардии во время стимуляции ПЖ при ортодромной АВРТ с нодовентрикулярным ДПП могут регистрироваться сливные желудочковые комплексы. А при наличии нодофасцикулярного ДПП, в связи с тем, что цепь тахикардии анатомически расположена в пределах проводящей системы сердца, стимуляция ПЖ не приведет к появлению сливных комплексов.
г) Картирование. В литературе описаны случаи регистрации потенциала ДПП в области средней трети межжелудочковой перегородки, но обычно потенциал ДПП трудно различим из-за потенциала ПНПГ. Дистальное окончание ДПП можно локализовать при проведении желудочковой экстрастимуляции или приемом с вхождением в цикл тахикардии при желудочковой стимуляции.
Дистальный конец ДПП определяется как участок, где при нанесении одиночного желудочкового зкстрастимула (с фиксированным интервалом сцепления) во время ортодромной тахикардии, регистрируется самое раннее появление потенциала пучка Гиса или в месте, где при вхождении в цикл тахикардии наблюдается самый короткий постстимуляционный интервал до потенциала пучка Гиса (стимул-Н).
д) Аблация. При нодофасцикулярных и нодовентрикулярных ДПП аблация проводится в месте регистрации потенциала ДПП или в месте дистального окончания ДПП. Первоочередной зоной радиочастотных воздействий является область медленного пути АВ-узла (между устьем коронарного синуса [КС] и кольцом трикуспидального клапана). Также могут потребоваться воздействия в области средней части межжелудочковой перегородки или под устьем КС.
Важно отметить, что РЧА нодофасцикулярных/нодовентрикулярных ДПП ассоциирована с повышенным риском развития АВ-блокады, а криоаблация дает значительное преимущество в отношении безопасности.
