Принципы картирования типичных АВ ДПП — поиск участков с самой ранней активацией предсердий во время ретроградного проведения по ДПП и самой ранней активацией желудочков во время антеградного проведения по ДПП — в значительной степени неприменимы в случае наличия атипичных ДПП из-за их локализации и особенностей проводящих свойств.
Картирование места вхождения атриофасцикулярных и «длинных» декрементно проводящих АВ ДПП в миокард желудочков затруднено из-за их длины (дистальное расположение) и обширного ветвления на площади миокарда желудочков диаметром от 0,5 до 2 см. Склонность к временной блокаде проведения атипичного ДПП из-за повреждения катетером еще больше затрудняет картирование желудочков.
Поскольку большинство атипичных ДПП способны только к антеградному проведению, картирование предсердного участка ДПП может быть затруднительным, но может быть выполнено с помощью (1) картирования интервала Р-дельта путем стимуляции в разных участках предсердия, (2) регистрации потенциала ДПП на кольце трикуспидального клапана и (3) нанесения предсердного экстрастимула в ПП во время антидромной АВРТ.
Тщательное картирование по периметру кольца трикуспидального клапана и передней свободной стенки ПЖ позволяет зарегистрировать дискретные потенциалы (содержащие компонент ДПП), аналогичные тем, которые регистрируются в области АВ-соединения. При этом потенциал ДПП аналогичен потенциалу пучка Гиса. Стимуляция предсердий, нанесение предсердного экстрастимула и аденозин вызывают задержку проведения проксимальнее потенциала ДПП, с сохранением постоянной длины интервала от потенциала ДПП до QRS (ВТ-V).
Более быстрая стимуляция предсердий приводит к блокаде с периодикой Венкебаха проксимальнее потенциала ДПП.
а) Картирование предсердного окончания ДПП:
1. Картирование самого короткого интервала предсердный стимул-дельта. Катетер продвигают вдоль кольца трикуспидального клапана со стороны миокарда предсердия, его дистальным кончиком проводят стимуляцию. Интервал между стимулом и началом дельта-волны (интервал S-дельта или S-V) должен постепенно уменьшаться по мере приближения к предсердному окончанию ДПП и увеличиваться по мере удаления от него.
Таким образом, участок предсердия, при стимуляции которого наблюдается самый короткий интервал S-V, является ближайшим к месту локализации ДПП в миокарде предсердия. Частота стимуляции разных участков должна быть одинакова, чтобы избежать частот-зависящего замедления проводимости в ДПП как причины изменения продолжительности интервала S-V.
Этот метод используют редко из-за нескольких ограничений:
(1) необходимо поддерживать постоянное расстояние между стимулирующим-картирующим катетером и кольцом трикуспидального клапана;
(2) проведение стимуляции может привести к индукции тахикардии, которая должна быть купирована для продолжения картирования;
(3) нестабильный контакт кончика катетера с миокардом может приводить к ошибке картирования;
и (4) этот метод не может применяться при постоянной тахикардии или при наличии текущей ФП.
2. Картирование с помощью предсердной экстрастимуляции во время наджелудочковой тахикардии. Окончание ДПП в предсердии находится близко к тому участку, при нанесении на который предсердного экстрастимула с максимально длинным интервалом сцепления во время тахикардии с предвозбуждением, наблюдается ускорение времени последующей желудочковой активации. Также предсердное окончание ДПП находится близко к месту, при нанесении на которое предсердного экстрастимула с фиксированным интервалом сцепления, происходит наибольшее ускорение последующей желудочковой активации.
Этот метод используют редко из-за ряда ограничений:
(1) он требует много времени;
(2) его нельзя использовать, если НЖТ трудно инициировать, она неустойчивая или нерегулярная (например, оценку затрудняют спонтанные изменения интервалов AV);
(3) необходимо поддерживать постоянное расстояние от картирующего-стимулирующе-го катетера до кольца трикуспидального клапана;
и (4) нестабильный контакт кончика катетера с миокардом может приводить к ошибке картирования.
б) Картирование желудочкового окончания ДПП:
1. Картирование дистального окончания атриофацикулярного ДПП. Дистальное окончание атриофасцикулярного ДПП может быть локализовано путем тщательного картирования вдоль латеральной стенки ПЖ по направлению к верхушке, в поисках участка самой ранней активации желудочков при антеградном проведении по ДПП (рис. 1). В этой области обычно регистрируются потенциалы дистальной части ПНПГ. Этот метод можно использовать для картирования при любом ритме сердца, во время которого присутствует постоянное предвозбуждение желудочков (предсердная стимуляция, ФП и НЖТ с предвозбуждением).
Рисунок 1. Анатомический ход атриофасцикулярного пути. Показаны два комплекса антидромной тахикардии при атриофасцикулярном дополнительном пути проведения (красная пунктирная линия отмечает начало комплекса QRS). Буквенные обозначения электрограмм соответствуют локализациям, отмеченным на рентгеноскопическом изображении справа. Abl — аблационный катетер; CS — катетер, расположенный в коронарном синусе; His — пучок Гиса; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RBB — правая ножка пучка Гиса; RV — катетер, расположенный в правом желудочке
Однако поиск дистального окончания ДПП не очень точен, т.к. дистальная часть ПНПГ, потенциалы которой будут регистрироваться в данной области, может не содержать пучки атриофасцикулярного ДПП. Более правильным является прослеживание хода атриофасцикулярного ДПП от кольца трикуспидального клапана до его соединения с ПНПГ. Кроме того, аблация дистального окончания ДПП не дает никаких преимуществ, кроме тех случаев, когда в этом месте удается добиться более стабильного расположения аблационного катетера, чем у кольца трикуспидального клапана. Если аблации подвергается ПНПГ, а не ДПП, возникает БПНПГ.
Это не только не нарушает функцию ДПП, но также может облегчить индукцию и поддержание НЖТ за счет увеличения размера цепи реентри. Аблация дистального окончания ДПП может быть единственным возможным методом при наличии постоянной ФП, когда потенциалы ДПП, регистрируемые в области кольца трикуспидального клапана, трудно отличить от предсердной активности.
1.1 Картирование дистального окончания ДПП при медленно проводящих АВ ДПП. Картирование выполняется так же, как и при типичных быстро проводящих АВ ДПП — выполняется поиск участка с самой ранней записью желудочковой униполярной или биполярной электрограммы. Однако у некоторых пациентов наблюдается различная степень ветвления дистальной части ДПП. Эта особенность делает желудочковое окончание ДПП менее привлекательной целью для выполнения аблации из-за потенциальной необходимости проведения аблационных воздействий на относительно большой площади миокарда желудочков, чтобы достичь желаемого эффекта.
2. Картирование потенциалов ДПП. Прямая регистрация потенциалов ДПП в области кольца трикуспидального клапана является наиболее точным и предпочтительным методом локализации атипичного ДПП. Картирование выполняется во время ритма с признаками предвозбуждения желудочков (обычно во время стимуляции ПП или пароксизма НЖТ с предвозбуждением). Потенциал ДПП обычно представляет собой низкоамплитудную высокочастотную запись, сделанную на кольце трикуспидального клапана (потенциал Махай-ма или М-потенциал), которая напоминает потенциалы пучка Гиса (рис. 2; см. рис. ниже).
Рисунок 2. Аблация атриофасцикулярного дополнительного пути проведения (ДПП). Дискретный потенциал (стрелки) регистрируется на аблационном катетере во время стимуляции предсердий (S1), при этом маленький потенциал пучка Гиса регистрируется сразу после начала комплекса QRS с предвозбуждением. Аблационное воздействие длительностью 2 сек в этой точке устраняет ДПП. Abldist — дистальная пара электродов аблационного катетера; Ablprox — дистальная пара электродов аблационного катетера; Abluni — униполярная пара электродов аблационного катетера; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid — средний полюс электрограммы пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — катетер, расположенный в верхнелатеральном отделе правого предсердия; RVA — катетер, расположенный в верхушке правого желудочка
Сравнение характеристик атриовентрикулярного (АВ) и атриофасцикулярного дополнительных путей проведения (ДПП). Пунктирные красные линии обозначают начало комплексов QRS с предвозбуждением. Слева—правый переднебоковой АВ-путь. Обратите внимание, что самая ранняя активация желудочков при наличии предвозбуждения регистрируется в латеральной части кольца трикуспидального клапана («Halo 9-10», синяя стрелка, также отмечена на записи с аблационного катетера [Abl]), и намного позже регистрируется катетером, расположенным в апикальной части правого желудочка (RVA). Справа — атриофасцикулярный путь. Показаны три артефакта предсердных стимулов (S), нанесенных в области латеральной части кольца трикуспидального клапана, с антеградным проведением импульса по пучку Гиса (Н) после первых двух стимулов (с возрастающей степенью предвозбуждения), и ретроградными проведением (Н’) после третьего стимула (поскольку имульс антеградно полностью проводится по ДПП). Обратите внимание, что самая ранняя активация желудочков в данном случае происходит на верхушке правого желудочка (RVA), где виден потенциал правой ножки пучка Гиса (зеленая стрелка); активация желудочков в области кольца трикуспидального клапана происходит позже. Потенциал атриофасцикулярного пути виден на электрограмме, записанной с аблационного катетера (красная стрелка) в области фиброзного кольца, но желудочковые потенциалы в этой области регистрируются позже, чем на верхушке правого желудочка. Abl D — дистальный аблационный электрод; Abl Р — проксимальный аблационный электрод; Abl uni — униполярный аблационный электрод; HIS D — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HIS М — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HIS Р — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса
Успешно картируются только аннулярная и субаннулярная части ДПП; попытки записать потенциалы предсердной части ДПП были безуспешными. Отчетливые потенциалы предсердий, ДПП и желудочков могут регистрироваться возле предсердного окончания ДПП, вдоль кольца трикуспидального клапана. Локальная активация желудочка в этом месте отсрочена и регистрируется после начала комплекса QRS, поскольку общая желудочковая активация начинается вблизи верхушки ПЖ.
Однако до 48% случаев регистрация потенциалов ДПП в области кольца трикуспидального клапана может быть неудачной. Так, при ФП визуализация потенциала ДПП может быть затруднительна из-за его низкой амплитуды. Кроме того, есть риск возникновения блокады проведения по ДПП, вызванной механическим воздействием. Тем не менее, этот метод менее трудоемок и более точен, чем предыдущие.
3. Картирование участков блокады проведения по ДПП, индуцированных механическим воздействием. Атипичные ДПП особенно чувствительны к механическому воздействию, и манипуляции катетером (даже легкое надавливание его кончиком) рядом с кольцом трикуспидального клапана во время картирования могут привести к потере функции ДПП. Атриофасцикулярные ДПП более чувствительны к механическому воздействию, что, вероятно, указывает на меньшую толщину их пучков или на более близкое расположение к эндокарду.
Когда картирование выполняется во время предсердной стимуляции или НЖТ с признаками предвозбуждения, на повреждение ДПП указывает внезапное исчезновение предвозбуждения или же купирование НЖТ. Этот феномен можно использовать для точной локализации ДПП (в англоязычной литературе используется термин "bump mapping"). Обычно при возникновении блокады потенциал ДПП продолжает регистрироваться, т.к. проведение прерывается в желудочковой части ДПП. Блокада обычно длится от нескольких сокращений до нескольких минут, но может длиться часами, после чего предвозбуждение возобновляется.
Этот метод можно использовать при любом ритме с признаками предвозбуждения (предсердная стимуляция, ФП и антидромная АВРТ). Однако если этот метод использовать во время антидромной АВРТ, купирование тахикардии может привести к смещению катетера и потере точного местоположения ДПП. Кроме того, блокада проведения по ДПП может произойти в момент перемещения катетера и место его остановки может не совпадать с местом потери функции ДПП; в этой ситуации катетер не может быть перемещен до возобновления проводящих свойств ДПП.
Проведение радиочастотной аблации (РЧА) в месте, в котором давление катетера вызвало исчезновение признаков предвозбуждения, может успешно устранить проведение по ДПП; тем не менее, прежде чем наносить радиочастотное воздействие, лучше подождать возобновления признаков предвозбуждения, из-за возможной необходимости коррекции положения катетера. Системы электроанатомического картирования могут запоминать участки, определенные как хорошие цели для аблации, облегчая в последующем точное перемещение к ним катетера.
Аденозин (вероятно, из-за его гиперполяризующего действия на миокард предсердий и ДПП) может временно восстановить проводимость по поврежденному вследствие механической травмы или частично успешной аблации ДПП. Кратковременный эффект аденозина может помочь проведению картирования, но часто требуется повторное введение препарата.
