а) Анатомические особенности. Перикард представляет собой мешок с двойными стенками, в который заключены сердце и корни магистральных артерий, верхняя полая вена (ВПВ) и легочные вены (ЛВ).
Отделяя сердце от окружающей его среды — нисходящей аорты, легких, диафрагмы, пищевода, трахеи и трахеобронхиальных лимфатических узлов — перикардиальное пространство обеспечивает полную свободу движения сердца в этом мешке.
Структурно перикард состоит из двух мешков, тесно связанных друг с другом: наружной фиброзной оболочки (фиброзный перикард) и внутренней серозной оболочки (серозный перикард).
Фиброзный перикард (толщиной от 0,8 до 2,5 мм) состоит из фиброзной ткани и образует колбообразный мешок, горлышко которого закрывается за счет слияния с адвентицией магистральных сосудов, в то время как его основание прикреплено рыхлой фибро-ареолярной тканью к центральному сухожилию и мышечным волокнам левой стороны диафрагмы.
Фиброзный перикард также прикрепляется к задней поверхности грудины с помощью верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Эти крепления необходимы для поддержания нормального положения сердца по отношению к окружающим структурам, для ограничения объема тонкостенных камер сердца (правого предсердия [ПП] и желудочка) и для прямой защиты от травм.
Фиброзный перикард простирается на 5-6 см вдоль магистральных сосудов, включая аорту, ВПВ, правую и левую легочные артерии и четыре ЛВ. Нижняя полая вена (НПВ) входит в перикард через центральное сухожилие диафрагмы и не покрыта фиброзным перикардом.
Нервные волокна париетального слоя перикарда, передаваемые диафрагмальным нервом, чувствительны к боли (например, при перикардите). Напротив, висцеральный перикардиальный слой на поверхности сердца нечувствителен к боли.
Серозный перикард представляет собой тонкую оболочку, которая находится внутри фиброзного перикарда и выстилает его стенки; он состоит из двух слоев: париетального перикарда и висцерального перикарда. Париетальный перикард срастается с фиброзным перикардом и неотделим от него.
С другой стороны, висцеральный перикард, который состоит из одного слоя мезотелиальных клеток, является частью эпикарда (т.е. слоя, находящегося непосредственно за миокардом) и покрывает сердце и магистральные сосуды, за исключением небольшого участка на задней стенке предсердий.
Висцеральный слой простирается до начала магистральных сосудов и распространяется от сердца на париетальный слой серозного перикарда, образуя переходную зону вдоль магистральных сосудов в виде «рукавов». Это происходит в двух областях: там, где аорта и легочный ствол покидают сердце, и где ВПВ, НПВ и ЛВ входят в сердце.
В переходных зонах между висцеральным и париетальным слоями перикарда и на задней стенке между магистральными сосудами, перикардиальная полость выполнена непрерывной сети углублений и синусов. В перикардиальной полости три синуса: верхний, поперечный и косой. К двумя синусам перикарда, к которым можно получить доступ при электрофизиологических (ЭФИ) процедурах, относятся поперечные и косые синусы.
Верхний синус (верхнее углубление аорты), который расположен кпереди от восходящей аорты и ствола легочной артерии, не используется при ЭФИ.
Косой синус — это ограниченное пространство, расположенное кзади от предсердий (особенно левого предсердия [ЛП] в области между четырьмя ЛВ) и кпереди от пищевода и нисходящей аорты. Косой синус представляет собой пространство переходного перикарда перевернутой U-образной формы, ограниченное правыми ЛВ и НПВ с правой стороны, левыми ЛВ с левой стороны и правыми и левыми ЛВ сверху (рис. 1). Правое и левое углубления ЛВ отходят от косого синуса между верхней и нижней ЛВ с каждой стороны.
Рисунок 1. Косой синус перикарда. Косой синус перикарда — это пространство, окруженное перегородками перикарда под нижними легочными венами (ЛВ). Вид левого и правого предсердий немного правее, сверху и снизу. (А, Б) Показаны четыре ЛВ, когда они входят в левое предсердие (ЛП). Перикардиальный мешок практически полностью удален. Граница разреза оставшегося перикардиального мешка показана красными точками. Белыми точками обозначен контур косого синуса. (В, Г) ЛП, ЛВ и легочные артерии, вид слева сверху и снизу. Углубления перикарда над нижними ЛВ на правой и левой сторонах ЛП, а также косой синус обозначены белыми точками. Ао — аорта; ВПВ — верхняя полая вена; КС — косой синус; ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛЖ — левый желудочек; ЛЛА — левая легочная артерия; ЛЛВС — левый легочный венозный синус; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; НПВ — нижняя полая вена; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПЛА — правая легочная артерия; ПЛВС — правый легочной венозный синус; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена; ПП — правое предсердие
Поперечный синус имеет туннелевидную форму и расположен кзади от восходящей аорты и легочного ствола, кпереди от ВПВ и верхних ЛВ. Крыша поперечного синуса частично образована дугой аорты, правой легочной артерией и частью ствола легочной артерии. Снизу поперечный синус ограничен крышей ЛП и переходной зоной перикарда между правыми и левыми верхними ЛВ (которые отделяют поперечный синус от косого синуса ниже). Поперечный синус содержит правую легочную артерию и корень аорты (между восходящей аортой и ЛП).
Катетеризация синуса позволяет получить доступ к передней части ЛП, области пучка Бахмана, а также через нижнее аортальное углубление, к некоронарному и правому коронарному синусам Вальсальвы. К поперечному синусу можно получить доступ проводя катетер позади и вокруж боковой стенки ЛЖ и ЛП, а затем под легочными артериями.
Полость перикарда — это замкрутое пространство между париетальным и висцеральным слоями серозного перикарда. Сердце инвагинирует стенку серозного перикарда сверху и сзади, и практически полностью выполняет его. Между двумя слоями в полости обычно содержит 20-40 мл прозрачной жидкости.
Хотя перикардиальные переходные области могут стать анатомическими препятствиями для катетерной навигации, все эти области расположены ба-зально по отношению к магистральным сосудам; таким образом, большая часть поверхности эпикарда свободно доступна из перикардиального пространства, за исключением межпредсердной и желудочковой перегородок (которые напрямую не контактируют с перикардом), а также атриовентрикулярных (АВ) борозд и межжелудочковых борозд (которые отделены от висцерального перикарда эпикардиальной жировой тканью).
В отличие от эндоваскулярного доступа, перикардиальное пространство отличается отсутствием препятствий и относительной легкостью выполнения катетерных манипуляций. Однако достижение прочного, стабильного контакта кончика катетера с целевым участком может быть затруднено.
б) Технические особенности. Для выполнения картирования необходимо глубокое понимание клинической анатомии эпикардиального пространства, а также переходных зон и углублений перикарда. Кроме того, контрастирование полости перикарда после получения эпикардиального доступа может помочь уточнить анатомию и оценить наличие спаек, которые могут ограничить навигацию по катетеру. Методы получения перикардиального доступа обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
После установки интродьюсера и катетера, катетер для картирования может свободно перемещаться в полости перикарда, ограничиваясь только переходными зонами от перикардиальной мембраны, расположенной вокруг ЛВ и магистральных сосудов. Картирование поверхности предсердий может быть ограничено переходными зонами перикарда и особенностями анатомии предсердий (ушки правого и левого предсердий). При отсутствии спаек перикарда эпикардиальные поверхности свободных стенок ПЖ и ЛЖ лишены переходных зон, что обеспечивает неограниченную навигацию картирующего катетера.
Нижний и передний чрескожные эпикардиальные доступы, позволяют облегчить доступ к соответствующим поверхностям сердца. Важно отметить, что передняя стенка ВТПЖ легко доступна для эпикардиального доступа, а ВТЛЖ остается недоступным для чрескожного эпикардиального доступа, потому что ограничен спереди ВТПЖ, а сзади митральным клапаном и ЛП.
Использование гибкого проводника может облегчить навигацию катетера и улучшить контакт с эпикардом. Тщательная манипуляция с катетером и обработка проводника являются обязательными, чтобы избежать аспирации воздуха в эпикардиальное пространство и избежать разрыва эпикардиальных сосудов.
При использовании жестких интродьюсеров в эпикардиальном пространстве рекомендуется использовать проводник или аблационный катетер, прежде чем продвигать или перемещать изогнутую часто интродьюсера. Кроме того, рекомендуется не оставлять крупный проводник в перикардиальном пространстве без установленного катетера, поскольку края проводника могут потенциально повредить эпикардиальные сосуды или сам миокард.
Во время манипуляций с интродьюсером небольшое количество воздуха может достигать перикардиального пространства, что может быть легко обнаружено рентгеноскопией. Присутствие воздуха может вызвать нестабильность катетера из-за отсутствия контакта между париетальным и висцеральным слоями перикарда. Аспирация воздуха восстанавливает желаемый контакт в полости перикарда.
в) Перикардиальные спайки. Чрескожный доступ к перикарду может быть получен более чем у 90% пациентов, у которых ранее не было кардиохирургических вмешательств или клинических перикардитов, в том числе у тех, кому требуются повторные эпикардиальные процедуры.
Однако наличие перикардиальных спаек между париетальным и висцеральными поверхностями (например, после перикардита, в том числе вызванными предшествующими эпикардиальными вмешателсьвами, или кардиохирургической операции) может серьезно ограничить чрескожный доступ к перикарду и является основной причиной неудачных попыток эпикардиальных вмешательств (рис. 2).
Рисунок 2. Перикардиальные спайки. Перикардиальный доступ (передний доступ) выполняется пациенту с бивентрикулярным кардиостимулятором и предшествующим эпизодом перикардита. Продвижение перикардиального проводника через иглу для доступа к перикарду показано в правой передней косой проекции (RAO) и левой латеральной проекции (LL) при рентгеноскопии. Обратите внимание, что контрастный краситель, введенный первоначально через иглу для доступа к перикарду, оставался неподвижным в передней части сердца, а проволочный направитель свернулся в той же области из-за компартментализации перикардиального пространства, вторичного по отношению к перикардиальным спайкам. Визуализируются отведения кардиостимулятора правого предсердия (ПП), правого желудочка (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ)
В то время как перикардиальные спайки у пациентов с постперикардитом часто имеют диффузное распространение, спайки у пациентов после операции в основном сконцентрированы в передней части сердца (области, где перикардиальный мешок был вскрыт во время стернотомии). У значительной части послеоперационных пациентов возможен субксифоидный эпикардиальный доступ к нижнебоковой части ЛЖ (через задний доступ).
Важно отметить, что даже если эпикардиальный доступ возможен, наличие спаек перикарда может значительно ограничить маневренность катетера в перикардиальном пространстве. В некоторых сообщениях описывалась возможность разделения некоторых спаек тупым способом, постепенно увеличивая кривизну аблационного катетера и управляемого эпикардиального проводника.
Этот метод может помочь увеличить область эпикарда, доступную для картирования и аблации. Оценку эффекта от такой процедуры проводят при повторном контрастировании перикарда. Во избежание перфорации сердца кончиком катетера необходимо соблюдать осторожность.
Кроме того, у пациентов, перенесших ранее операцию коронарного шунтирования, плотные спайки обычно занимают область коронарного шунта, затрудняя эпикардиальный доступ к этой области. У этих пациентов важно выполнить ангиографию собственных коронарных сосудов и шунтов, чтобы определить анатомию и избежать повреждения шунтов при манипуляциях с катетером.
Также важно отметить, что у пациентов с окклюзией коронарной артерии разделение спаек перикарда тупым катетером может потенциально нарушить сформированные коллатерали, которые образуются между сосудами париетального и висцерального листков перикарда, и идут в миокард.
Однако у некоторых пациентов наличие плотных спаек, устойчивых к попыткам разделения тупым способом, может привести к сегментации перикардиального пространства. В этих случаях гибридная процедура, включающая хирургический субксифоидный минидоступ к перикарду или переднюю или боковую миниторакотомию, а также мануальное рассечение и лизис спаек может облегчить доступ к интересующей эпикардиальной области. Описанные вмешательства предоставляют ограниченный доступ к некоторым областям эпикарда.
Тем не менее, этот метод следует применять для конкретных пациентов с рецидивирующей ЖТ, резистентных к эндокардиальной аблации и антиаритмическим препаратам, для которых существует высокая степень уверенности в отношении происхождения аритмии.
г) Эпикардиальная жировая ткань. Эпикардиальная жировая ткань — это ткань, расположенная между висцеральным перикардом и миокардом. Эпикардиальная жировая ткань покрывает 80% поверхности сердца со средней толщиной жирового слоя 5,3 ± 1,6 мм и неоднородным распределением, в большей степени он присутствует в АВ- и межжелудочковых бороздах, а также на боковой стенке правого желудочка.
Количество и распределение эпикардиальной жировой ткани сильно различаются. Количество этой ткани увеличивается с возрастом, ожирением, диабетом и более выражено у женщин.
С эпикардиальной жировой тканью связаны две проблемы при картировании и аблации ЖТ. Во-первых эта жировая ткань, расположенная между картирующим катетером и миокардом, снижает истинную амплитуду записанной электрограммы, а также порог стимуляции желудочков, затрудняя интерпретацию активационного и стимуляционного картирования, и дифференциацию жировой ткани от рубца. Во-вторых, жировая ткань снижает эффективность радиочастотной аблации.
МРТ и КТ сердца могут точно определить толщину и распределение эпикардиальной жировой ткани. Эти изображения можно наложить на электроанатомическую карту, что может помочь в интерпретации результатов картирования и увеличить успех радиочастотной аблации.
