Механизмы развития реентри желудочковой тахикардии с вовлечением ножек пучка Гиса
Реентри желудочковая тахикардия (ЖТ) с вовлечением ножек пучка Гиса (ПГ) — это ЖТ с четко определенной цепью реентри, включающей как правую, так и левую ножки ПГ. При этом цепь соединена проксимально ПГ и дистально — миокардом межжелудочковой перегородки (рис. ниже).
Схематическое изображение двух типов цепей реентри с вовлечением ножек пучка Гиса (ПГ). Слева — наиболее часто встречающийся тип реентри желудочковой тахикардии (ЖТ) с вовлечением ножек ПГ. Ретроградное проведение происходит через левую ножку пучка Гиса (ЛНПГ), а антероградное — через правую ножку пучка Гиса (ПНПГ). При этом возникает ЖТ, при которой комплекс QRS имеет морфологию блокады ЛНПГ. Справа — редкий тип реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Ретроградное проведение происходит через ПНПГ, а антероградное — через ЛНПГ, в результате чего возникает ЖТ, при которой комплекс QRS имеет морфологию блокады ПНПГ. АВ — атриовентрикулярный
Интерфасцикулярная реентри ЖТ встречается крайне редко (см. далее). Комплекс QRS при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ может иметь морфологию блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), когда происходит антероградное возбуждение желудочков по ПНПГ или ЛНПГ соответственно.
Подавляющее большинство реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ демонстрируют конфигурацию БЛНПГ (реентри с вовлечением ножек ПГ «против часовой стрелки»), в результате волновой фронт реентри распространяется антероградно по ПНПГ, пересекает перегородку и затем движется ретроградно по ЛНПГ.
В случае реентри с вовлечением ножек ПГ «по часовой стрелке» волновой фронт реентри распространяется в противоположном направлении, и возбуждение желудочков происходит за счет антероградного проведения ЛНПГ, с формированием паттерна БПНПГ.
Во время электрофизиологического исследования (ЭФИ) одиночные сокращения при реентри с вовлечением ножек ПГ могут быть вызваны примерно у 50% пациентов с нормальной внутрижелудочковой проводимостью. Комплекс QRS при реентри с вовлечением ножек ПГ обычно имеет морфологию БЛНПГ.
БПНПГ (реентри с вовлечением ножек ПГ «по часовой стрелке») редко может быть вызвана стимуляцией правого желудочка (ПЖ). При этом необходимо, чтобы эффективный период рефрактерности ЛНПГ был более продолжительным, по сравнению с таковым в ПНПГ, или чтобы ретроградное проведение по ПНПГ возобновлялось после начальной двусторонней блокады в системе Гиса-Пуркинье (СГП), феномен разрыва.
Стимуляция левого желудочка (ЛЖ), по-видимому, не может индуцировать реентри с вовлечением ножек ПГ с морфологией БПНПГ.
У пациентов с нормальной внутрижелудочковой проводимостью реентри с вовлечением ножек ПГ характеризуется признаками самоограничения. Высокая скорость проведения и длительный период рефрактерности СГП предотвращают устойчивую реентри с вовлечением ножек ПГ в нормальном сердце. Самопроизвольное прекращение реентри чаще всего происходит в ветви с ретроградным проведением в зоне между миокардом желудочка и ПГ.
Иногда также может возникнуть антероградная блокада, что делает рефрактерность системы ПНПГ-Пуркинье еще одним ограничивающим фактором. Устойчивость реентри с вовлечением ножек ПГ критически зависит от того, как соотносятся скорости проведения и восстановления ткани перед волновым фронтом реентри.
Чтобы течение реентри с вовлечением ножек ПГ приобрело устойчивый характер, должны произойти два отклонения от нормальной физиологии проведения: (1) анатомически более длинный путь реентри, обусловленный увеличением камер сердца, в результате чего затрачивается более длительное время на проведение по СГП; (2) медленное проведение в СГП, вызванное ее поражением.
Эти два фактора лежат в основе удлинения времени проведения, вследствие чего обеспечивается завершение рефрактерного периода СГП перед распространяющимся волновым фронтом реентри.
В редких случаях самостоятельное купирование реентри с вовлечением ножек ПГ может наблюдаться при узком комплексе QRS во время желудочковой экстрастимуляции (Жэст) при условии нормальной внутрижелудочковой проводимости.
После ретроградного проведения по передней левой ножке пучка Гиса (ПЛНПГ) или задней левой ножке пучка Гиса (ЗЛНПГ) происходит антероградное распространение по ПНПГ и оставшейся ЛНПГ, что приводит к формированию узкого комплекса QRS с блокадой проведения по ПЛНПГ или ЗЛНПГ.
