а) Оценка во время нормального синусового ритма. Почти всегда присутствуют признаки нарушения проведения в СГП, что является критической предпосылкой для развития устойчивого реентри с вовлечением ножек ПГ, независимо от лежащего в основе анатомического субстрата, (рис. 1).
Рисунок 1. Реентри желудочковая тахикардия (ЖТ) с вовлечением ножек пучка Гиса (ПГ) в сравнении с нормальным синусовым ритмом (НСР). Зарегистрированы электрограммы ПГ, левой ножки ПГ (ЛНПГ) и правой ножки ПГ (ПНПГ) во время НСР и во время реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ у пациента с перенесенным инфарктом миокарда межжелудочковой перегородки. Пунктирными линиями обозначено начало потенциала. Во время НСР за потенциалом ПГ в первую очередь следует потенциал ПНПГ, активация ПНПГ задерживается. Наличие блокады ЛНПГ (БЛНПГ) на электрокардиограмме (ЭКГ) при активации ЛНПГ ранее ПНПГ, обусловлено задержкой проведения более дистально в системе Гиса-Пуркинье левого желудочка, поэтому ЭКГ имеет вид БЛНПГ. Во время реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ активация распространяется в последовательности ЛНПГ-ПГ-ПНПГ. Ретроградная активация ЛНПГ происходит со значительной задержкой. Это обусловлено теми же факторами, ответственными за морфологию ЭКГ при НСР. Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; LBdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области левой ножки пучка Гиса; LBprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области левой ножки пучка Гиса; RBdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области правой ножки пучка Гиса; RVA — катетер, установленный в верхушке
Продолжительность среднего интервала HV составляет около 80 мсек (60-110 мсек). Хотя у некоторых пациентов интервал HV при НСР может находиться в пределах нормы, функциональное нарушение проведения по СГП у этих пациентов проявляется в виде удлинения интервала HV или раздельных потенциалов ПГ, что обычно обнаруживается во время программной стимуляции предсердий или частой стимуляции.
Неспецифическая задержка внутрижелудочкового проведения с паттерном БЛНПГ и удлинением интервала PR являются наиболее частыми признаками.
б) Индукция тахикардии. Жэст из верхушки ПЖ — обычный метод, используемый для индукции реентри с вовлечением ножек ПГ с паттерном БЛНПГ. Индукция зависит от достижения критической задержки проведения в СГП (т.е. критической длительности интервала желудочек-Гис [V-H]) после Жэст.
Во время стимуляции ПЖ с постоянной длительностью цикла (ДЦ) и во время нанесения Жэст с относительно продолжительными интервалами сцепления ретрограднае проведение возбуждения по ПГ происходит через ПНПГ. При более коротких по продолжительности интервалах сцепления Жэст в ПНПГ происходит ретроградная задержка и блокада, во время относительного и эффективного периодов рефрактерности, соответственно.
Когда возникает ретроградная блокада в ПНПГ, импульс распространяется транссептально и ретроградно вверх по ЛНПГ к ПГ, образуя удлиненный интервал проведения V2-H2. При этом возможно проведение по ЛНПГ ретроградно из-за более короткого периода рефрактерности и из-за задержки, связанной с транссептальным проведением.
Дальнейшее укорочение интервалов сцепления приводит к увеличению времени задержки при проведении возбуждения по ЛНПГ (т.е. к увеличению интервала проведения V2-H2). В пределах определенного диапазона интервалов сцепления увеличение ретроградной задержки проведения в ЛНПГ позволяет восстановить антероградную проводимость по ПНПГ. Вслед за этим последует активация желудочков, характеризующаяся широким комплексом QRS, с паттерном БЛНПГ. Такой ритм называется «ритм реентри с вовлечением ножек ПГ» или «феномен V3».
Существует обратная зависимость между задержкой ретроградного проведения по ЛНПГ (интервал проведения V2-H2) и временем антероградного проведения в ПНПГ (интервал проведения H2-V3). Это связано с тем, что чем быстрее импульс распространяется транссептально и вверх по ЛНПГ, тем больше вероятность того, что он достигнет ПНПГ в период рефрактерности после предыдущего ретроградного проведения от Жэст, что приводит к замедлению антероградного проведения по ПНПГ.
Индукция реентри с вовлечением ножек ПГ чаще происходит, когда Жэст следуюет за стимуляцией с изменением ДЦ от длинной до короткой, по сравнению с постоянной ДЦ, так как ДЦ зависит от продолжительности периода рефрактерности СГП. Резкое изменение ДЦ (т.е. от длинной к короткой) может привести к ретроградной блокаде в более дистальном участке и меньшей степени слияния вдоль пути миокард-волокна Пуркинье-ПНПГ.
Вследствие этого может быть восстановлена возбудимость в антероградной ветви цепи (т.е. путь ПНПГ-волокна Пуркинье-миокард) и возникнуть реентри. Кроме того, более раннее восстановление возбудимости вдоль этого пути вследствие блокады более дистального участка и меньшей степени слияния связано с более коротким интервалом проведения H2-V3 при этом реентри сокращении.
Прокаинамид (увеличивающий время проведения в СГП, особенно при ее поражении), и, иногда, изопротеренол, могут облегчать индукцию устойчивой реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. У некоторых пациентов тахикардия может быть индуцирована только с помощью предсердной стимуляции.
в) Особенности тахикардии. Точная диагностика реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ возможна только при анализе внутрисердечных записей (список 1); особенно важны записи области ПГ. Многие электрофизиологи не используют регистрирующий катетер от ПГ во время диагностических исследований ЖТ, и поэтому часть случаев реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ может остаться не диагностированной.
Во время тахикардии обычно имеет место АВ-диссоциация, но может встречаться и проведение от желудочков к предсердиям (VA) с кратностью 1:1. Реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ характеризуется регистрацией потенциала ПГ перед комплексом QRS, причем интервал HV во время тахикардии с паттерном БЛНПГ, как правило, аналогичен или длиннее, чем при исходном ритме (интервал HV обычно составляет от 55 до 160 мсек; см. рис. 1).
Относительная продолжительность интервала HV, регистрируемого во время ЖТ, по сравнению с НСР, будет зависеть от двух факторов: баланса между временем антероградного и ретроградного проведения от верхней точки поворота цепи реентри; и от места записи ПГ относительно верхней точки поворота цепи (т.е. расположения катетера ПГ у проксимального, а не у дистального участка ПГ).
Задержка проведения по ножке пучка, использующейся для антероградного проведения по цепи, приводит к увеличению интервала HV во время ЖТ. Задержка ретроградного проведения до участка регистрации ПГ, а также при выборе относительно проксимального участка записи ПГ (вдали от точки поворота), наблюдается укорочение интервала HV. При НСР активация ПГ и его ветвей происходит последовательно.
Поэтому интервал HV представляет собой истинное время проведения от деполяризации ПГ через ветви пучка до миокарда желудочков. При реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ, ПГ активируется в ретроградном направлении одновременно (параллельно) с проксимальной частью ножки ПГ, служащей ветвью антероградного проведения возбуждения по цепи реентри.
Следовательно, интервал HV при реентри с вовлечением ножек ПГ представляет собой разницу во времени локальной активации двух точек (ПГ и желудочка), активируемых параллельно волновым фронтом реентри, а не фактическое время проведения возбуждения при последовательной активации ПГ, ножки ПГ и желудочка.
Несмотря на ожидания, что интервал HV во время реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ будет короче, чем «истинный» интервал HV во время НСР, это происходит в редких случаях. Более длительный интервал HV во время реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ можно объяснить двумя возможными механизмами: (1) зависящее от скорости декрементное проведение в ветви ПГ, использующейся в качестве антероградного звена цепи реентри; (2) анизотропное проведение в верхней точке между ЛНПГ и ПНПГ.
Оба механизма могут лежать в основе увеличения времени антероградного проведения от верхней точки поворота цепи реентри до желудочка, приводящего к удлинению интервала HV во время тахикардии, по сравнению с НСР. Зарегистрированный потенциал ПГ может фактически оказаться потенциалом ПНПГ, и, следовательно, измеренный интервал HV будет представлять собой интервал ПНПГ-желудочек (RB-V). ПНПГ и желудочек активируются последовательно как при НСР, так и при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ против часовой стрелки.
Таким образом, интервал RB-V во время реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ всегда должен быть длиннее (из-за декрементного проведения возбуждения в ПНПГ во время тахикардии), чем при НСР.
Следует отметить, что интервал HV при реентри с вовлечением ножек ПГ по часовой стрелке (паттерн БПНПГ) может быть значительно длиннее, чем при НСР (интервал HV обычно составляет от 65 до 250 мсек). При НСР интервал HV обычно определяется проведением по той ножке пучка Гиса, по которой оно возможно быстрее. При реентри с вовлечением ножек ПГ с паттерном БПНПГ интервал определяется антероградным проведением по пораженной ЛНПГ.
При типичной форме реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ (паттерн БЛНПГ), волновой фронт активации распространяется ретроградно вверх от ЛНПГ к ПГ, а затем антероградно вниз по ПНПГ с последующей активацией желудочков. При реентри с вовлечением ножек ПГ с паттерном БПНПГ наблюдается реверсия этой последовательности (рис. 2). Интервалы HV и RB-V (во время ЖТ с морфологией БЛНПГ) или интервалы ЛНПГ-желудочек (LB-V) (во время ЖТ с морфологией БПНПГ) относительно стабильны.
Рисунок 2. Эпектроанатомическое трехмерное активационное картирование (система CARTO) реентри желудочковой тахикардии с вовлечением ножек пучка Гиса (ПГ). Задняя левая ножка ПГ (ЗЛНПГ) служит нисходящим коленом, а правая ножка ПГ (ПНПГ) — восходящим коленом цепи реентри. Место самой ранней активации — красный цвет (проксЗЛНПГ), самой поздней — фиолетовый цвет (проксПНПГ). Желтые точки и пронумерованные участки со стрелками указывают на фасцикулярные потенциалы и локальную активацию в системе Гиса-Пуркинье (слева) соответственно. Последовательная активация системы Гиса-Пуркинье составляет всю длину цикла тахикардии. Дист — дистальный отдел; ПЛНПГ — передняя левая ножка пучка Гиса; проке — проксимальный отдел; сред — средний отдел
Во время реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ спонтанным изменениям интервалов V-V предшествуют и определяют их аналогичные изменения в интервалах Н-Н (и RB-RB или LB-LB). Другими словами, на длительность цикла тахикардии (ДЦТ) влияет изменение интервалов V-H (V-RB или V-LB). Эти изменения могут происходить спонтанно, чаще всего сразу после индукции ЖТ, или проявляться при стимуляции желудочка во время тахикардии.
Однако колебания интервалов V-V могут иногда предшествовать колебаниям интервалов Н-Н во время реентри из-за изменений антероградного проведения, но не ретроградного, в проводящей ножке ПГ.
Поскольку прорыв реентри с вовлечением ножек ПГ находится рядом с верхушкой ПЖ, катетер в этой зоне должен регистрировать электрограмму очень близкую к началу комплекса QRS при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ а также данная область служит хорошим участком для осуществления маневра entrainment (вхождения в цикл тахикардии) при стимуляции. Таким образом, следует размещать катетер ПЖ ближе к верхушке.
У пациентов, имеющих ИКД с апикальной имплантацией электрода ПЖ, решающими в диагностике реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ являются следующие признаки: (1) время регистрации желудочковой биполярной электрограммы при ЖТ совпадает с началом электрограммы дальнего поля шокового электрода (аналог комплекса QRS); (2) как биполярные, так и электрограммы шокового электрода при ЖТ должны иметь конфигурацию, сходную с таковой при синусовом ритме (рис. 3).
Рисунок 3. Электрограммы (ЭГ), полученные при интеррогировании имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора во время реентри желудочковой тахикардии (ЖТ) с вовлечением ножек пучка Гиса. (А) Электрограмма во время ЖТ. Время активации на биполярной электрограмме ближнего поля аналогично началу электрограммы дальнего поля шокового электрода (без четкой корреляции с началом комплекса QRS; пунктирная синяя линия на (В)). (Б) Показаны несколько последних комплексов антитахикардической стимуляции, за которыми следует синусовый ритм (СР). Электрограмма желудочков при СР очень похожа на электрограмму во время ЖТ, как показано на (В) (электрограмма при СР, выделенная красным цветом, наложена на электрограмму во время ЖТ). AS — зарегистрированное предсердное событие; VS — зарегистрированное желудочковое событие; STIM — антитахикардическая стимуляция желудочков
Регистрация электрограммы с обеих сторон перегородки может помочь в установлении механизма реентри с вовлечением ножек ПГ. Запись типичной последовательности активации ПГ-ПНПГ-желудочек-АНПГ (во время ЖТ с морфологией БЛНПГ) или последовательности активации ПГ-ЛНПГ-желудочек-ПНПГ (во время ЖТ с морфологией БПНПГ) также используется для диагностики реентри с вовлечением ножек ПГ (см. рис. 1).
К сожалению, потенциалы ПНПГ и АНПГ не всегда регистрируются, поэтому типичные последовательности активации (ЛНПГ-ПГ-ПНПГ-желудочек или ПНПГ-ПГ-ЛНПГ-желудочек) малоинформативны для анализа. Даже если удается зарегистрировать какую-либо последовательность активации, СГП (обычно ЛНПГ) может быть активирована пассивно ретроградно, имитируя последовательность ПГ-ПНПГ-желудочек во время ЖТ с паттерном БЛНПГ без реентри с вовлечением ЛНПГ. В этих случаях следует использовать другие диагностические критерии.
Во время ЖТ с морфологией БЛНПГ активация ПЖ должна предшествовать активации ЛЖ, и наоборот для ЖТ с морфологией БПНПГ.
Реентри с вовлечением ножек ПГ может быть купирована при осуществлении блокады проведения в СГП — спонтанной, вызванной кардиостимуляцией, в результате повреждения катетером или выполненной аблации.
г) Диагностические приемы при тахикардии. Использование маневров стимуляции чрезвычайно информативно для постановки диагноза реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Однако их применение во время тахикардии зачастую невозможно из-за гемодинамических нарушений, сопровождающих ЖТ.
1. Стимуляция с вхождением в цикл тахикардии. Во время реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ возможно осуществление маневра entrainment. Entrainment из защищенных перешейков в пределах цепи реентри (т.е. ЛНПГ и ПНПГ) приводит к появлению скрытого слияния (т.е. морфология комплекса QRS во время маневра entrainment остается сходной с таковой во время тахикардии) и короткому постстимуляционному интервалу (ПСИ). Разница между ПСИ и ДЦТ составляет менее 30 мсек.
При маневре entrainment от верхушки ПЖ (в пределах цепи реентри с вовлечением ножек ПГ, но не в пределах защищенного перешейка) разница между ПСИ и ДЦТ составляет менее 30 мсек, однако отмечается манифестное (явное) слияние. Важно отметить, что разница между ПСИ и ДЦТ более 30 мсек во время маневра entrainment, проводимого из верхушки ПЖ, исключает механизм реентри с вовлечением ножек ПГ при условии, что катетер установлен точно в верхушке ПЖ. Чем больше эта разница, тем вероятнее исключение этого механизма.
Entrainment реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ со скрытым слиянием комплекса QRS также может происходить во время предсердной стимуляции. При этом у пациента не должно быть ФП, и требуется инфузия атропина или изопротеренола, чтобы избежать АВ-блокады во время быстрой стимуляции предсердий.
Комбинация entrainment со скрытым слиянием комплекса QRS во время предсердной стимуляции и entrainment с манифестным слиянием QRS во время желудочковой стимуляции (за пределами СГП) была предложена в качестве диагностического критерия для реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ, с конфигурацией комплекса QRS, соответствующей БЛНПГ.
2. Перезапуск. Жэст может «перезапустить» ЖТ, увеличив амплитуду потенциала ПГ или ножки ПГ. Даже Жэст с поздним сцеплением может перезапускать ЖТ, если стимуляция осуществляется из участков в пределах или рядом с цепью реентри с вовлечением ножек ПГ (ПНПГ, ЛНПГ, верхушка ПЖ). Кроме того, Жэст может изменять направление распространения импульса во время реентри с вовлечением ножек ПГ. Теоретически для этого требуются двойные ЖЭс. Первый будет приводить к развитию блокады проведения, а второй — инициировать реентри в противоположном направлении.
3. Другие методики стимуляции. Возможность диссоциации потенциалов ПГ или ветви пучка (ПНПГ или ЛНПГ) абсолютно не характерна для механизма реентри с вовлечением ножек ПГ. Предсердная экстрастимуляция (Пэст), блокирующаяся ниже ветвления ПГ, должна купировать тахикардию. Одновременная стимуляция ЛЖ и ПЖ предотвращает развитие реентри с вовлечением ножек ПГ.
д) Исключение других механизмов нарушения ритма:
1. Желудочковые тахикардии из миокарда желудочков. ЖТ, происходящие из миокарда желудочка, могут иметь VH проведение с кратностью 1:1 во время тахикардии с пассивной ретроградной активацией ПГ. Однако ЖТ из миокарда желудочков редко имеют морфологию классической БАНПГ или БПНПГ комплекса QRS, как это наблюдается при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Кроме того, при миокардиальной ЖТ потенциал ПГ часто скрыт внутри локальной желудочковой электрограммы.
Иногда потенциал ПГ может предшествовать началу комплекса QRS, что напоминает реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Интервал HV при миокардиальной ЖТ обычно короче, чем при НСР. В отличие от реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ, спонтанным или индуцированным изменениям ДЦТ во время миокардиальной ЖТ обычно предшествуют и (определяют их) изменения интервала Н-Н.
Entrainment со скрытым слиянием комплекса QRS во время стимуляции предсердий исключает миокардиальную желудочковую тахикардию, но является признаком реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Entrainment со скрытым слиянием при стимуляции ЛНПГ или ПНПГ, а также разница между ПСИ и ДЦТ менее 30 мсек после маневра entrainment при стимуляции верхушки ПЖ характерны для реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. При миокардиальных ЖТ разница между ПСИ и ДЦТ превышает 30 мсек, за исключением ЖТ из верхушки.
2. Идиопатическая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия. У пациентов с фасцикулярной ЖТ при НСР значения комплекса QRS и интервала HV в норме. Реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ редко возникает при отсутствии исходных нарушений проводимости в СГП. Кроме того, потенциал ПГ регистрируется в пределах или перед комплексом QRS при фасцикулярной ЖТ, что влечет за собой отрицательный или короткий интервал HV. Активация ПГ следует за активацией левых пучков, что невозможно при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ с морфологией БПНПГ.
3. Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением. При реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ обычно наблюдается АВ-диссоциация, что исключает предсердную тахикардию (ПТ) и атриовентрикулярную реентри тахикардию (АВРТ). Иногда реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ может демонстрировать проведение желудочек-предсердие (VA) с кратностью 1:1, имитируя наджелудочковую тахикардию (НЖТ) с аберрантным проведением.
Повторные регистрации потенциалов ПГ с использованием гексаполярного или октаполярного катетера помогают оценить направление деполяризации ПГ: антероградное при НЖТ и ретроградное при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Также информативной является регистрация потенциалов ЛНПГ и ПНПГ в дополнение к потенциалу ПГ. Во время НЖТ возбуждение ПГ происходит антероградно через АВ-узел и предшествует потенциалу ПНПГ на интервал больший или равный таковому при НСР.
Предсердие не является частью цепи реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ и во время предсердной стимуляции может наблюдаться предсердная диссоциация. Это исключает ПТ и АВРТ как механизмы, лежащие в основе тахикардии с широкими комплексами. Во время осуществления маневра entrainment из верхушки ПЖ, разница между ПСИ и ДЦТ более 30 мсек исключает механизм реентри с вовлечением ножек ПГ. И наоборот, разница между ПСИ и ДЦТ менее 30 мсек исключает АВ-узловую реентри тахикардию.
Также, entrainment с манифестным слиянием во время желудочковой стимуляции исключает АВ-узловую реентри тахикардию и ПТ, но характерен для реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Возможность купирования или перезапуска тахикардии с помощью Жэст, нанесенной в момент рефрактерного периода ПГ, исключает ПТ и АВ-узловую реентри тахикардию.
4. Антидромная атриовентрикулярная реентри тахикардия с вовлечением атриофасцикулярного дополнительного пути проведения. Существует ряд факторов, которые помогают отличить антидромную АВРТ от реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Во время антидромной АВРТ импульс ретроградно распространяется по ПНПГ к ПГ, в последовательности, несовместимой с обычным типом реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ (с паттерном БАНПГ).
Также отличается время регистрации потенциалов ПГ во время аритмии: при антидромном атрио-фасцикулярном реентри потенциалы ПГ обычно регистрируются сразу после начала комплекса QRS (или ближе к концу комплекса QRS при наличии БПНПГ), тогда как при реентри с вовлечением ножек, потенциал ПГ регистрируется задолго до (при реентри с вовлечением ножек ПГ с паттерном БПНПГ) или после (при реентри с вовлечением ножек ПГ с паттерном БПНПГ) комплекса QRS.
Кратность проведения от предсердий к желудочкам (AV) всегда 1 : 1 при АВРТ и меньше при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Поскольку предсердие является частью цепи реентри при ЖТ с вовлечением ножек ПГ, во время предсердной стимуляции может наблюдаться предсердная диссоциация, что исключает АВРТ. Также, перезапуск тахикардии с помощью Пэст, нанесенной на свободную стенку правого предсердия (ПП), при нахождении АВ-соединения в состоянии рефрактерности, исключает ЖТ.
Точно так же возможность купирования тахикардии с помощью Пэст в отсутствии проведения возбуждения на желудочки или замедления активации желудочков исключает ЖТ.
