Различные характеристики электрокардиограммы (ЭКГ) использовались для прогнозирования необходимости эпикардиального доступа на основе морфологии ЖТ (список 1). Эти методы ЭКГ чаще всего основаны на концепции, согласно которой, когда активация желудочков начинается на эпикардиальном уровне, начальная часть волнового фронта медленно проходит через стенку миокарда до достижения системы Пуркинье, которая расположена только в субэндокарде.
Эта медленная трансмуральная активация отражается как нечеткое начало QRS на поверхностной ЭКГ. Кроме того, распространение желудочковой активации с поверхности эпикарда приводит к появлению паттерна QS в отведениях ЭКГ в этой области. Это контрастирует с местами выхода эндокардиальной ЖТ, которые создают начальную волну «г» в соответствующих отведениях ЭКГ, отражая трансмуральную активацию желудочков в направлении от эндокарда к эпикарду (по направлению к вышележащему отведению ЭКГ).
Важно понимать, что при ЖТ, связанной с рубцами, морфология QRS связана исключительно с местом выхода ЖТ, и это не означает, что какой-либо другой компонент цепи (например, критический перешеек или место входа) не может быть удален из эндокарда, даже если выход эпикарда обозначается характеристиками ЭКГ.
Поэтому маловероятно, что поверхностная ЭКГ сама по себе когда-либо будет полностью предсказывать необходимость эпикардиального доступа для картирования и аблации для любой ЖТ. Кроме того, большие области задержки проводимости, часто присутствующие у пациентов с миокардиальным рубцом, могут приводить к ошибочным последовательностям активации и искажать прогнозы ЭКГ.
Кроме того, критерии ЭКГ для определения эпикардиального происхождения ЖТ, по-видимому, зависят от зоны и субстрата. Опубликованные критерии ЭКГ имеют очень ограниченную точность (от 40 до 60%) для дифференциации эпикардиального или эндокардиального происхождения ЖТ, когда они применяются единым алгоритмом ко всем локализациям в желудочках. Разработка региональных критериев значительно повысила чувствительность и специфичность (до 90% диапазона).
Однако эти критерии были подтверждены только для одной области сердца и только для пациентов с неишемической кардиомиопатией.
Недавно сообщалось о компьютеризированном алгоритме, увеличивающем точность ЭКГ диагностики для определения эпикардиального происхождения ЖТ до 80%. Алгоритм был проверен для всех областей эндокарда и эпикарда у пациентов со структурным заболеванием сердца и без него, и в большинстве регионов он работал лучше, чем ранее описанные критерии. Однако это потребует дальнейшей проверки в крупных клинических исследованиях.
а) Желудочковая тахикардия при неишемической дилатационной кардиомиопатии. Некоторые особенности ЭКГ могут указывать на эпикардиальное происхождение левожелудочковой ЖТ с конфигурацией, подобной блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), и все они, как правило, основаны на позднем включении быстро проводящих волокон Гиса-Пуркинье выходами из эпикарда, что приводит к внутримиокардиальной задержке проводимости и нечеткой начальной части комплекса QRS.
Эти ЭКГ критерии включают: (1) псевдодельта-волну (так называемую из-за ее сходства с невыраженной восходящей дельта-волной, характерной для предвозбуждения желудочкового) более 34 мсек (измеряется от самой ранней желудочковой активации до самого раннего быстрого отклонения в любом грудном отведении ) с чувствительностью 83% и специфичностью 95%; (2) длительное время пика зубца R в отведении V2 (т.е. интервал от начала комплекса QRS до времени начального хода вниз зубца R после его пика [ранее известное как внутреннее отклонение]) более 85 мсек с чувствительностью 87% и специфичностью 90%; (3) кратчайшую длительность комплекса RS (измеренную от самой ранней желудочковой активации до надира первого зубца S в любом грудном отведении) более 120 мсек, что имеет чувствительность 76% и специфичность 85%; (4) продолжительность QRS более 200 мсек (см. рис. ниже).
Поверхностная электрокардиограмма при различных видах желудочковой тахикардии (ЖТ)
Однако все эти интервальные критерии плохи тем, что они являются абсолютными числами, которые могут быть изменены действием антиаритмических препаратов; т.е. псевдодельта-интервал пациента, не получавшего лечения, длительностью в 28 мсек (т.е. не эпикардиальный), может неспецифически увеличиваться до 38 мсек (т.е. эпикардиальный) под действием антиаритмического препарата, блокирующего натриевые каналы. Это ограничение не распространяется на морфологические критерии, а также на максимальные и пиковые показатели отклонения (см. далее).
Однако эти критерии, по-видимому, не применимы одинаково ко всем областям ЛЖ или к ЖТ, происходящим из правого желудочка (ПЖ). Для определения эпикардиального происхождения ЖТ из ЛЖ были предложены другие специфические критерии: (1) наличие зубца Q в отведении I для базальных верхних и апикальных верхних ЖТ; (2) отсутствие зубца Q в любом из нижних отведений для базальных верхних ЖТ; (3) наличие зубца Q в нижних отведениях для базальных нижних и апикальных нижних ЖТ.
Кроме того, измерение максимального индекса отклонения (определяемого как время от начала QRS до максимального отклонения в грудных отведениях, деленное на продолжительность QRS) может помочь идентифицировать эпикардиальную ЖТ, возникающую в области ВТЛЖ.
Учитывая ограниченную прогностическую ценность критериев ЭКГ при индивидуальном применении, был предложен многоступенчатый алгоритм, который включает несколько критериев (2 критерия морфологии и 2 критерия скорректированного интервала), для прогнозирования места происхождения ЖТ из эпикарда базально-верхней/ла-теральной локализации у пациентов с неишемической ДКМП. Пошаговые критерии: (1) отсутствие зубцов Q в нижних отведениях; (2) псевдодельта-волна больше или равна 75 мсек; (3) индекс максимального отклонения (определяемый как интервал, измеренный от самой ранней желудочковой активации [или от артефакта стимуляции] до пика наибольшего отклонения амплитуды в каждом грудном отведении [измеряется в отведении с наименьшим интервалом], деленный на продолжительность QRS) больше или равен 0,59; (4) наличие зубца Q в отведении I.
Этот четырехэтапный алгоритм имел специфичность 95% и чувствительность не менее 20% для определения верхнебазальной/латеральной эпикардиальной локализации ЖТ при неишемической кардиомиопатии. К наиболее точным морфологическим критериям относится наличие зубца q в отведении I и отсутствие зубца q в нижних отведениях. В частности, наличие зубца q в отведении I является очень специфическим (88%) и очень чувствительным критерием (88%) для определения локализации.
б) Желудочковая тахикардия при аритмогенной дисплазии правого желудочка. Желудочковая эктопия при АДПЖ обычно возникает из «треугольника дисплазии» в ПЖ и, следовательно, имеет паттерн блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с верхней, нижней или неопределенной осью. Большинство устойчивых ЖТ возникают из свободной стенки ПЖ, и демонстрируют конфигурацию БЛНПГ со слабым нарастанием зубца R в грудных отведениях.
Тем не менее, ЖТ с морфологией БПНПГ может наблюдаться у пациентов с вовлечением в процесс и ЛЖ, или когда далеко зашедшая форма поражения ПЖ нарушает нормальную геометрию желудочков в грудной клетке (см. рис. ниже). Для ЖТ из ПЖ, наличие начального зубца Q в отведении I и QS в отведении V2 для передних отделов ПЖ с большой вероятностью указывает на эпикардиальное происхождение. Точно так же начальный зубец Q в отведениях II, III и ФЖ наблюдается при картировании из нижних эпикардиальных отделов ПЖ.
Электрокардиограммы с желудочковой тахикардией (ЖТ) у пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Обе ЖТ имеют морфологию блокады левой ножки пучка Гиса, но разные электрические оси
в) Идиопатическая желудочковая тахикардия. Антеробазальная часть (саммит) ЛЖ является самой верхней «эпикардиальной» локализацией ВТЛЖ. Следовательно, ЖТ, происходящие из этой области, демонстрируют классическое более медленное распространение активации из очага эпикардиальной локализации по сравнению с эндокардиальной и задержку глобальной желудочковой активации в результате более позднего вовлечения сети Гиса-Пуркинье. Некоторые особенности ЭКГ могут помочь отличить эпикардиальные идиопатические ЖТ от эндокардиальных, в том числе: (1) псевдодельта-волна > 34 мсек, (2) длительное пиковое время волны R (> 85 мсек) в отведении V2 и (3) наименьший комплекс RS более 120 мсек в грудных отведениях.
Кроме того, степень начального размытия QRS, измеренная с помощью индекса максимального отклонения (определяемого как произведение времени от начала QRS до максимального отклонения [т.е. наибольшего положительного или отрицательного отклонения амплитуды] в грудных отведениях, деленное на общую продолжительность QRS) может помочь в выявлении эпикардиальной локализации ЖТ из верхушки ЛЖ. Показатель отсроченного кратчайшего прекардиального максимального отклонения (> 0,55) отличает ЖТ из верхушки ЛЖ от ЖТ, из синусов Вальсальвы.
Точно так же индекс пикового отклонения (определяемый в нижнем отведении, представляющем самый высокий зубец R путем деления времени от начала QRS до пикового отклонения QRS на общую продолжительность QRS), превышающий 0,6, предсказывает эпикардиальную локализацию из верхушки ЛЖ. Это наблюдение согласуется с более медленным распространением активации из очага на эпикардиальной поверхности по сравнению с эндокардом и задержкой глобальной желудочковой активации в результате более позднего вовлечения сети Гиса-Пуркинье.
ЖТ из антеробазальной части ЛЖ, из-за того, что расположены выше, демонстрируют большую амплитуду зубца R в нижних отведениях. Однако соотношение амплитуд зубца R в отведениях Ш/П может варьироваться в зависимости от расположения очага ЖТ в антеробазальной части ЛЖ. По мере смещения локализации в более латеральном направлении (от верхней области верхушки к нижней области, затем к латеральному кольцу митрального клапана), амплитуда зубца R становится больше в отведении III по сравнению с отведением II (одновременно с более крутыми отрицательными комплексами в отведении I). Отношение амплитуд зубца R в отведениях Ш/П, превышающее 1,25, может указывать на необходимость перикардиального доступа для аблации ЖТ (т.е. локализация из нижней области антеробазальной части ЛЖ).
Точно так же соотношение зубцов Q в aVL/aVR сильно коррелировало с анатомическим расстоянием между локализацией тахикардии и верхней областью антеробазальной части ЛЖ; чем больше расстояние до вершины антеробазальной части ЛЖ, тем больше отношение зубцов Q aVL/aVR. Это указывает на то, что векторы ЭКГ будут смещаться в сторону и вниз, если расстояние между ЖТ и верхней областью антеробазальной части ЛЖ увеличится. Кроме того, было обнаружено, что отношение зубцов Q aVL/aVR может подсказать правильный доступ для выполнения аблации; отношение зубцов Q aVL/aVR было значительно выше для ЖТ, требующих эпикардиального доступа, за которыми следовали ЖТ, которые можно аблировать из коронарной венозной системы, подклапанной области и синусов Вальсальвы.
Отношение зубцов Q aVL/aVR менее 1,45 предсказывало успешную аблацию через синус Вальсальвы или через подклапанные доступы, тогда как отношение зубцов Q aVL/aVR более 1,75 указывало на необходимость перикардиального доступа.
ЖТ, исходящие из верхней области антеробазальной части ЛЖ («недоступная зона» рядом с вершиной антеробазальной части), как правило, демонстрируют структуру БЛНПГ, большую амплитуду зубца R в нижних отведениях и отсутствие зубца S в отведениях от V5 до V6. Если ЖТ из антеробазальной части ЛЖ демонстрируют картину БПНПГ, переходную зону раньше V1, отношение амплитуд aVL/aVR более 1,1 и зубцы S в V5-V6, эти ЖТ, наиболее оптимальный доступ для катетерной аблации, вероятно, будет в пределах больших сердечных или передних межжелудочковых вен.
Как уже отмечалось, когда ЖТ из верхушки ЛЖ демонстрируют соотношение амплитуд в III/II отведениях более 1,25 и отношение амплитуд aVL/aVR более 1,75, эти ЖТ, вероятно, потребуют перикардиального доступа для аблации.
г) Постинфарктная желудочковая тахикардия. Предложенные особенности ЭКГ в 12 отведениях для дифференциации эпикардиальных и эндокардиальных участков выхода ЖТ были оценены у пациентов с постинфарктной и неишемической ЖТ. При ишемической постинфарктной ЖТ их эффективность не подтвердилась. Замедление активации может присутствовать во время тахикардии в области постинфарктного рубца и, следовательно, не является специфическим для эпикардиального происхождения. Кроме того, наличие типичных зубцов Q на ЭКГ у пациентов с постинфарктной ЖТ исключает использование морфологических критериев ЭКГ, а присутствующие в грудных отведениях зубцы Q могут мешать измерению всех интервальных критериев.
Как отмечалось ранее, эпикардиальные выходы ЖТ нечасто встречаются при постинфарктных ЖТ из-за субэндокардиальной природы субстрата. Кроме того, ЭКГ в 12 отведениях дает информацию о месте выхода ЖТ от границы рубца, которая обычно не является целью аблации. Критический перешеек цепи ЖТ, который составляет цель аблации, часто является сложным и может иметь эндокардиальную и эпикардиальную траекторию, что позволяет успешно аблировать такие тахикардии с эндокарда (особенно при наличии истончения стенки в зоне рубца) даже в условиях ЖТ с выходом из эпикарда.
Следовательно, эндокардиальное картирование первым делом должно выполняться всех пациентов с ишемическими ЖТ, даже если анализ поверхностной ЭКГ предполагает эпикардиальное происхождение тахикардии.
