а) Эпидемиология. Устойчивая реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ обычно возникает у пациентов со структурной патологией сердца, особенно с дилатационной кардиомиопатией.
Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия является анатомическим субстратом реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ в 45% случаев; данный вид тахикардии выявляется в 13-41% случаев всех индуцированных устойчивых ЖТ в этой популяции.
Реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ также может быть ассоциирована с кардиомиопатией, развившейся на фоне клапанной патологии или ишемической болезни сердца.
Также имеются данные о связи реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ с аномалией Эбштейна, гипертрофической кардиомиопатией, а также у пациентов без структурной патологии сердца, за исключением нарушений внутрижелудочковой проводимости (и даже, в редких случаях, у пациентов с нормальной исходной конфигурацией QRS).
У пациентов со спонтанной устойчивой мономорфной ЖТ частота встречаемости индуцибельной реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ составляет 4,5-6%, у пациентов с ишемической болезнью сердца — до 16,7%, у пациентов с неишемической кардиомиопатией — до 41%.
Реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ составляет до 6% всех форм индуцированной устойчивой мономорфной ЖТ. Важно отметить, что другие формы ЖТ возникают примерно у 25% пациентов с реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Следует отметить, что реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ чаще встречается у пациентов с частыми эпизодами ЖТ (до 12,5%), чем у пациентов с более редкими эпизодами ЖТ.
Реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ не тривиальна и может быть быстро устранена, поэтому для электрофизиолога важно уметь распознавать этот вид тахикардии.
б) Клиническая картина. Устойчивая реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ обычно имеет нестабильное течение из-за очень высокой частоты желудочковых сокращений (200-300 уд/мин) и сниженной насосной функции сердца; 75% имеют обмороки или эпизод остановки кровообращения в анамнезе.
в) Первичная диагностика. Наличие реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ следует подозревать у пациентов с типичной морфологией комплекса QRS на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ), при нормальном синусовом ритме (НСР) и во время ЖТ, особенно у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.
Эхокардиография и коронарная ангиография необходимы большинству пациентов для оценки структурной патологии сердца.
г) Тактика ведения. Фармакологическая антиаритмическая терапия обычно неэффективна при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ. Катетерная аблация ветви пучка Гиса (обычно ПНПГ) имеет высокую эффективность и рассматривается как терапия первой линии.
Как уже отмечалось, другие виды ЖТ встречаются примерно у 25% пациентов после аблации реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ, у этих пациентов сохраняется высокий риск внезапной сердечной смерти. Поэтому для вторичной профилактики им показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), а в некоторых случаях показана дополнительная антиаритмическая терапия.
Имплантация ИКД также обеспечивает резервную стимуляцию, которая часто требуется после аблации как вследствие развития атриовентрикулярной (АВ) блокады, так и из-за чрезмерно удлиненного проведения в зоне пучок Гиса-желудочки (HV). Таким пациентам следует рассмотреть возможность имплантации двухкамерного или бивентрикулярного ИКД.
Поскольку пациенты с реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ могут иметь лишь ограниченный ответ на современные антиаритмические препараты, а также подвергаться повторным шокам ИКД, катетерная аблация аритмии всегда должна рассматриваться как важное дополнение к данной терапии.
ЭФИ следует проводить у пациентов с повторяющимися эпизодами ЖТ и дилатационной кардиомиопатией, пластикой или протезированием сердечного клапана в анамнезе или конфигурацией комплекса QRS во время ЖТ, аналогичной таковой при синусовом ритме. Если во время программной стимуляции индуцируется устойчивая реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ, рекомендуется катетерная аблация.
