а) Цель аблации. Целью аблации является либо ПНПГ, либо ЛНПГ. Аблация ПНПГ проще для выполнения и чаще рекомендуется.
Однако у большинства пациентов с реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ на фоне диффузной патологии проводящей системы, нарушения проведения в ЛНПГ имеют более серьезный характер, чем в ПНПГ. Тем не менее, после аблации ПНПГ у большинства пациентов во время НСР наблюдается сохранение медленного проведения по ЛНПГ с кратностью АВ-проведения 1:1.
В отдельных случаях, когда установлено, что антероградное проведение по ЛНПГ является недостаточным для поддержания АВ-проведения 1:1 после аблации ПНПГ, появляется необходимость в установке постоянного кардиостимулятора. Следовательно, аблация ЛНПГ у этих пациентов предпочтительна, поскольку она может предотвратить реентри с вовлечением ножек ПГ и при этом сохранить антероградную проводимость.
Регистрация признаков БЛНПГ на поверхностной ЭКГ не означает полной блокады ЛНПГ. Ряд признаков указывает на недостаточность АВ-проведения для сохранения кратности 1:1 по ЛНПГ и на предпочтительность аблации ЛНПГ по сравнению с ПНПГ.
Они включают: (1) развитие АВ-блокады высокой степени ниже ПГ при транзиторной БПНПГ в ответ на манипуляцию катетером в ПЖ; (2) периодическое, либо постоянное, следование потенциала ЛНПГ после электрограммы желудочка при синусовом ритме.
Важно отметить, что ПГ не является значимым участком цепи реентри с вовлечением ножек ПГ. Поэтому при аблации ПГ, а не ПНПГ, аритмия устранена не будет.
б) Техники аблации:
1. Аблация правой ножки пучка Гиса. ПГ делится на стыке фиброзного и мышечного участков межжелудочковой перегородки на ПНПГ и ЛНПГ. ПНПГ — это длинная тонкая дискретная структура, которая является продолжением ПГ после места отхождения ЛНПГ.
ПНПГ проходит по правой стороне межжелудочковой перегородки рядом с эндокардом в своей верхней трети, глубже в мышечной части перегородки в своей средней трети и затем снова возле эндокарда в нижней трети. ПНПГ не имеет разветвлений на большей части своего пути, и начинает ветвиться при приближении к основанию правой передней папиллярной мышцы, где пучками переходит к перегородке и свободной стенке ПЖ.
Квадриполярный катетер помещают на область ПГ в качестве ориентира. Катетер для аблации изначально располагается в области ПГ и области перегородки, в которой регистрируется наибольший потенциал ПГ. Затем катетер постепенно продвигают (при ориентации в правой передней косой проекции [RAO]) вверх и влево, с вращением по часовой стрелке.
Это необходимо для обеспечения адекватного контакта кончика катетера с перегородкой и ПНПГ и непрерывной регулировки кривизны катетера до появления потенциала ПНПГ на записи. Следует попытаться получить запись потенциала дистальной части ПНПГ, чтобы убедиться что кончик катетера не находится рядом с ПГ и ЛНПГ.
Потенциал ПНПГ можно отличить от потенциала ПГ по отсутствию или минимально выраженной предсердной электрограмме и наличию резкого отклонения как минимум через 10-15 мсек после потенциала ПГ (рис. 1). Важно, что интервал ПНПГ-желудочек (RB-V) может быть чрезмерно удлиненным (более 30 мсек) из-за преобладающего нарушения проводимости по ПНПГ у этих пациентов.
Рисунок 1. Аблация реентри желудочковой тахикардии (ЖТ) с вовлечением ножек пучка Гиса (ПГ). Синусовые и стимуляционные (из верхушки правого желудочка) комплексы до (слева) и после (справа) катетерной аблации правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) у пациента с реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ Показаны четыре биполярных записи с катетера в позиции ПГ (Hisprox-Hisdist) и ПНПГ (RBprox-RBdist). Перед аблацией ПНПГ распространение возбуждения вдоль оси ПГ-ПНПГ было линейным, антероградным во время синусового ритма (зеленая стрелка) и ретроградным во время стимуляции правого желудочка (фиолетовая стрелка). После аблации ПНПГ антероградное распространение возбуждения прерывается (зеленая стрелка, красная линия) и электрограмма ретроградной активации ПГ появляется после локальной желудочковой электрограммы (фиолетовая стрелка), что указывает на блокаду в ПНПГ с транссептальным распространением, возбуждения, а затем — вверх по левой ножке. Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; RBdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области правой ножки пучка Гиса; RBprox—проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области правой ножки пучка Гиса; RVA —катетер, установленный в верхушке правого желудочка
Когда исходно присутствует задержка проведения по ПНПГ, потенциал ПНПГ быть скрыт в желудочковой электрограмме с невозможностью его определения во время НСР, особенно когда регистрируется полная или неполная БПНПГ на поверхностной ЭКГ. Однако потенциал ПНПГ должен быть виден при возникновении комплексов реентри с вовлечением ножек ПГ при стимуляции ПЖ, или при развитии реентри ЖТ.
В этой ситуации может быть эффективной аппликация или линейная аблация перпендикулярно оси ПНПГ, дистальнее ПГ, выполненная под анатомическим контролем.
Для аблации ПНПГ обычно используется катетер с кончиком 4 мм. Радиочастотная аблация (РЧА) начинается с низкой мощностью (5 Вт) с постепенным увеличением мощности каждые 10 сек, ориентируясь на температуру нагрева электрода 60°С. Как правило, БПНПГ развивается при воздействии мощностью от 15 до 20 Вт. Успешная аблация сопровождается регистрацией типичной БПНПГ в отведении V1 (рис. 2; см. рис. 1).
Рисунок 2. Аблация правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). Во время аблации ПНПГ подача радиочастотной энергии приводит к появлению ускоренного ритма из ПНПГ, продолжающегося до достижения полной блокады (обратите внимание на отведение V1). H-V интервал после аблации составляет 145 мсек (исходно — 80 мсек). Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; RVA — катетер, установленный в верхушке правого желудочка; НСР — нормальный синусовый ритм; БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса
Иногда во время проведения РЧА наблюдается ускоренный ритм из ПНПГ (аналог ускоренного узлового ритма при аблации ПГ) (см. рис. 2).
2. Аблация левой ножки пучка Гиса. В то время как ПНПГ анатомически является продолжением ПГ, ЛНПГ представляет собой широкий пучок волокон, отходящих от ПГ в перпендикулярном направлении, в сторону нижней части перегородки. ЛНПГ проникает в перепончатую часть межжелудочковой перегородки под кольцом аортального клапана, а затем разделяется на несколько обособленных ветвей. ЗЛНПГ, которая идет проксимальнее, чем ПЛНПГ, является продолжением основной ЛНПГ и имеет большие размеры на начальном участке.
Затем ЗЛНПГ активно разветвляется кзади к папиллярной мышце и в задненижнем направлении к свободной стенки ЛЖ. ПЛНПГ пересекает область выносящего тракта ЛЖ и заканчивается в системе волокон Пуркинье в переднебоковой стенке ЛЖ. В проекции RAO ЗЛНПГ простирается от области ПГ к нижней диафрагмальной стенке, а ПЛНПГ простирается к верхушке сердца. Однако существует значительная вариативность.
Катетер для картирования вводится ретроградным аортальным доступом в ЛЖ. Отправной точкой является нижне-верхушечная область перегородки. Катетер постепенно продвигают в сторону ПГ, пока не будет записан дискретный потенциал ЛНПГ. Интервал ЛНПГ-желудочек (LB-V) должен быть менее 20 мсек, а соотношение амплитуд электрограммы предсердий и желудочков должно быть менее 1:10. В этом положении кончик катетера обычно на 1-1,5 см ниже оптимального места для записи ПГ, рядом с дистальной частью ЛНПГ.
Поскольку ЛНПГ представляет собой широкую полосу волокон (обычно от 1 до 3 см в длину и 1 см в ширину), его сложно аблировать единственной аппликацией радиочастотной (РЧ) энергии. Кроме того, пучки могут расходиться проксимальнее, поэтому аблация ЛНПГ трудно осуществима без повреждения ПГ.
В этой ситуации можно нанести несколько аппликаций вдоль левой стороны перегородки по дуге, дистальнее ПГ, двигаясь от передней верхней области перегородки (точка рядом с ПНПГ из позиции RAO) до нижней базальной части перегородки, для рассечения обоих пучков.
Однако, при патологическом процессе, который приводит к БЛНПГ у пациентов с реентри ЖТ, аблация части ЛНПГ, сохранившей проводимость, может быть легче, чем аблация не пораженной ЛНПГ.
Мониторирование результата воздействия на ЛНПГ в процессе подачи РЧ энергии является непростой задачей. У большинства пациентов уже есть неспецифические нарушения проводимости в системе ЛНПГ.
В отличие от появления картины явной БПНПГ (в отведении V1) во время аблации ПНПГ, при аблации ЛНПГ могут регистрироваться незначительные изменения на ЭКГ, в первую очередь проявляющиеся в виде расширения комплекса QRS и изменения оси комплекса QRS. Также можно контролировать наличие ретроградной проводимости во время Жэст после каждого РЧ воздействия.
Устранение ретроградного проведения V2-H2, которое определялось до аблации, является хорошим показателем успешности РЧА ЛНПГ.
в) Конечные точки аблации. Конечные точки аблации ПНПГ включают формирование паттерна БПНПГ (см. рис. 2), отсутствие индукции реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ и изменение направления активации ПГ и ПНПГ во время стимуляции ПЖ. Перед аблацией электроды ПГ регистрируют деполяризацию во время стимуляции ПЖ в дистально-проксимальном направлении (ПНПГ-ПГ). После аблации ПНПГ происходит задержка и реверсия активации ПГ (ПГ-ПНПГ; см. рис. 1).
Конечные точки аблации ЛНПГ включают устранение ретроградного проведения Жэст по ЛНПГ и невозможность индукции реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ.
После аблации следует провести агрессивную стимуляцию желудочков, чтобы оценить возможность индукции ЖТ. Кроме того, следует выполнить декрементную стимуляцию предсердий, чтобы оценить проводящие свойства СГП и предрасположенность к инфрагисовой АВ-блокаде. Целесообразно проведения теста с внутривенным введением прокаинамида, подавляющим проведение в СГП, для оценки сохранности антероградной проводимости.
г) Результаты. Частота успешной аблации при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ приближается к 100%. Рецидив тахикардии после успешной аблации крайне редок. Однако у 60% таких пациентов могут индуцироваться ЖТ из миокарда желудочков, и риск внезапной смерти у них остается высоким. Поэтому в таких случаях, для вторичной профилактики, показана имплантация ИКД.
Известная по данным литературы частота развития клинически значимых нарушений проводимости, требующих имплантации постоянного кардиостимулятора, варьируется от 10 до 30%. Имплантация кардиостимулятора показана, когда при проведении предсердной стимуляции возникает инфрагисовая АВ-блокада, или когда интервал HV после аблации составляет 100 мсек или более.
