Эпикардиальная катетерная аблация часто требуется для устранения неишемической ЖТ и иногда полезна при ЖТ другой этиологии. Кроме того, эпикардиальное картирование и аблация необходимы пациентам, у которых невозможно выполнить эндокардиальную аблацию (например, тромб ЛЖ, механический протез аорты и митрального клапана).
Однако есть несколько условий, которые могут значительно ограничить возможность чрескожного эпикардиального картирования и аблации. Кардиохирургическое вмешательство и перикардит в анамнезе обычно приводят к значительному фиброзированию перикарда, а перикардиальное пространство часто, но не всегда, фактически замещается фиброзными спайками.
В этой ситуации чрескожная канюляция перикарда очень затруднена; даже если сама канюляция прошла успешно, манипуляции с инструментами могут быть крайне ограничены.
Однако необходимость эпикардиальной аблации часто бывает трудно предположить в начале процедуры. Хотя чрескожная эпикардиальная аблация ЖТ часто проводятся после не эффективной обширной эндокардиальной аблации или картирования, эпикардиальный доступ следует рассматривать у пациентов, у которых высока вероятность эпикардиальной локализации субстрата (ДКМП и АДПЖ).
Комбинированное одновременное эндокардиальное и эпикардиальное картирование все чаще используется у отдельных пациентов с ЖТ. Такой подход позволяет выполнить пункцию перикарда до начала системной антикоагуляции и дает больше возможностей для картирования и устранения всех индуцируемых ЖТ во время первого вмешательства.
Однако у некоторых пациентов такая стратегия неизбежно приводит к ненужным пункциям перикарда. Фактически, в недавнем исследовании, в котором использовалось одновременное эндокардиальное и эпикардиальное картирование, эндокард в конечном итоге оказывался важнее эпикарда, почти у 21% пациентов.
Следовательно, эпикардиальный доступ должен быть выполнен в начале процедуры только тогда, когда имеется серьезное подозрение на эпикардиальную локализацию цепи ЖТ на основании тщательной предоперационной оценки.
Несколько признаков могут потенциально помочь выбрать пациентов с ЖТ, у которых изначально следует выбрать комбинированный эндокардиально-эпикардиальный доступ (список 2): (1) наличие преимущественно эпикардиального субстрата основного заболевания (например, неишемическая ДКМП, АДПЖ , болезнь Шагаса); (2) ранее неудачную аблацию эндокарда; (3) преимущественно эпикардиальное расположение рубца миокарда при предпроцедурных исследованиях изображений сердца (магнитный резонанс сердца или компьютерная томография [КТ]); или (4) критерии ЭКГ, предполагающие эпикардиальное место выхода ЖТ.
Как отмечалось ранее, хотя ЭКГ характеристики могут помочь предсказать место выхода из эпикарда, но сами по себе они не могут надежно предсказать необходимость эпикардиального доступа для ЖТ любой этиологии. Морфология QRS связана исключительно с местом выхода ЖТ, и это не означает, что критический перешеек цепи ЖТ не может быть устранен с эндокарда, даже если по ЭКГ характеристикам предполагается эпикардиальный выход.
Во время эндокардиального картирования и аблации ЖТ следующие признаки должны побудить к раннему рассмотрению эпикардиального доступа: (1) невозможность идентифицировать перешеек контура реентри на эндокарде; (2) картирование эндокардиальной активации, демонстрирующее очаг ранней эндокардиальной активации в сочетании с неблагоприятными результатами entrainment картирования или стимуляционного картирования; (3) обширная эндокардиальная область (область > 2 см2) ранней активации без единого участка с удовлетворительными характеристиками униполярных электрограмм, или стимуляционного картирования; (4) неудачное или позднее прекрашение ЖТ с нанесением эндокардиальной радиочастотной (РЧ) энергии; (5) ограниченный эндокардиальный субстрат, о чем свидетельствуют результаты вольтажного картирования в биполярном режиме, демонстрирующее небольшие области аномалий; (6) предполагаемое обширное распространение аномальных биполярных электрограмм, по сравнению с аномалиями вольтажа, по результатам униполярного эндокардиального картирования.
С другой стороны, вероятно, более целесообразно отложить эпикардиальное вмешательство у пациентов с ишемической кардиомиопатией и у тех, у кого ожидается затрудненный доступ к эпикарду (из-за кардиохирургического вмешательства в анамнезе), до тех пор пока необходимость этого не будет подтверждена эндокардиальным доступом.
а) Антикоагуляция. У пациентов, получающих терапевтические дозы пероральных или внутривенных антикоагулянтов, эпикардиального доступа стараются избегать. У пациентов, которым требуется как эндокардиальное, так и эпикардиальное картирование АЖ, доступ в перикард обычно выполняется до катетеризации сердца и введения антикоагулянтов. Когда решение о переходе к эпикардиальному доступу принимается после того, как пациент уже получил гепарин внутривенно во время эндокардиального картирования ЛЖ, обычно рекомендуется нейтрализовать антикоагуляционный эффект гепарина протамином перед пункцией перикарда, чтобы снизить риск внутриперикардиального кровотечения или кровотечения, связанного с доступом. Инфузия гепарина может быть начата (если требуется дополнительное эндокардиальное картирование ЛЖ) после безопасного эпикардиального доступа без значительных кровотечений.
Следует отметить, что недавний отчет показал, что чрескожный перикардиальный доступ может быть безопасно выполнен у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Такой подход устраняет необходимость во временной отмене системной антикоагуляции (и потенциальных трудностях в восстановлении терапевтической антикоагуляции после введения протамина) у пациентов, у которых уже была эндокардиальная аблация ЛЖ, что потенциально может увеличить риск системной тромбоэмболии. Кроме того, этот подход исключает получение доступа к эпикарду до тех пор, пока его ценность не будет подтверждена на основе результатов эндокардиального картирования.
б) Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с отсроченным контрастированием позволяет выявить области рубцовой ткани, потенциально образующие часть аритмогенного субстрата у пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией, и позволяет визуализировать трансмуральные и нетрансмуральные рубцы с высоким пространственным разрешением, позволяя определить, является ли рубец субэндокардиальным, интрамиокардиальным или субэпикардиальным (рис. ниже).
Эпикардиальная жировая ткань и рубец. (А) Извлеченная эпикардиальная жировая ткань (желтый цвет) вместе с эпикардом (темно-красный цвет) у пациента с неишемической кардиомиопатией. (Б) Магнитно-резонансная томография по короткой оси. Стрелки указывают на эпикардиальный рубец в нижнебоковой области левого желудочка. (В) Карта напряжения у того же пациента, указывающая на область низкого напряжения, простирающуюся от базолатеральной свободной стенки левого желудочка до верхушки левого желудочка. Эпикардиальная жировая ткань (желтый цвет) сливается с картой электроанатомического напряжения. Область низкого напряжения выступает на эпикарде левого желудочка, лишенном жировой ткани
Подозрение на эпикардиальный субстрат ЖТ может облегчить планирование аблаций ЖТ, например, при комбинированном эндокардиальном и эпикардиальном доступе, особенно с учетом того факта, что визуализация эпикардиального или интрамиокардиального рубца при на МРТ сердца с отсроченным контрастированием оказалась предиктором неудачи эндокардиального доступа и необходимости эпикардиального доступа для аблации ЖТ.
МРТ также может помочь определить этиологию неишемической кардиомиопатии, в том числе миокардит, саркоидоз и АДПЖ, которые связаны с более высокой вероятностью эпикардиальной локализации ЖТ. Кроме того, совмещение изображений МРТ с данными электроанатомического картирования в реальном времени позволяет визуализировать анатомию желудочков и препятствия, такие как эпикардиальная жировая ткань, для дифференциации причины низкого вольтажа на эпикарде (жировая ткань или рубец).
Одним из потенциальных недостатков является безопасность и качество изображения МРТ у пациентов с имплантированными кардиологическими устройствами. Однако последние исследования неизменно демонстрируют осуществимость и безопасность МРТ сердца у пациентов с кардиостимуляторами и дефибрилляторами, а развивающиеся технологии еще больше улучшили совместимость некоторых устройств и МР исследований.
Кроме того, артефакты от устройства, ухудшают качество изображения и часто ограничивает интерпретацию МРТ исследований сердца у пациентов с ЖТ особенно в базальной передней свободной стенке ЛЖ. Тем не менее, у большинства пациентов межжелудочковая перегородка, боковая и нижняя стенки ЛЖ в основном свободны от артефактов. Недавно сообщалось, что широкополосная технология МРТ с отсроченным контрастированием снижает гиперинтенсивные артефакты от корпуса устройства. Когда невозможно получить МРТ изображения, для визуализации рубцов и жировой ткани можно использовать КТ сердца.
в) Компьютерная томография с контрастным усилением. КТ с контрастным усилением позволяет детально и всесторонне оценить миокард ЛЖ с использованием тройной мультимодальной визуализации на основе анатомических, динамических и перфузионных параметров для выявления аномального субстрата (рубца миокарда и пограничной зоны) с высоким пространственным (≤ 1 мм) и временным разрешением.
Области гипоперфузии при КТ лучше коррелируют с областями аномального напряжения (< 1,5 мВ), чем только с анатомическими рубцами (< 0,5 мВ). Перфузионная визуализация с помощью КТ позволяет охарактеризовать трансмуральность протяжения и внутримиокар-диальное расположение рубцовой ткани и визуализировать жизнеспособный срединный и субэпикардиальный миокард в областях рубца, что может помочь идентифицировать области, потенциально вовлеченные в субстрат ЖТ. Такая информация может помочь оперирующему хирургу спланировать соответствующую стратегию картирования и аблации, и лучше информировать пациента о рисках, преимуществах и шансах на успех.
Трехмерная (3D) модель аномального миокарда, построенная с помощью КТ, может быть совмещена с данными картирования, отображая области аномальных анатомических, динамических и перфузионных параметров для субстратной аблации ЖТ.
Кроме того, визуализация с помощью КТ эпикардиальной жировой ткани может использоваться для оценки ее распространения путем интеграции информации об эпикардиальной жировой ткани в трехмерную электроанатомическую вольтажную карту, что помогает отличить эпикардиальную жировую ткань от рубцовой ткани.
