Из двух типов макрореентри в СГП (т.е. реентри с вовлечением ножек ПГ и интерфасцикулярный реентри), реентри с вовлечением ножек ПГ является наиболее распространенным механизмом Интерфасцикулярная (межпучковая) реентри ЖТ встречается крайне редко.
Чаще всего она наблюдается у пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно у пациентов с передним инфарктом миокарда и блокадой ПЛНПГ или ЗЛНПГ. У этих пациентов БПНПГ обычно бывает полной и двунаправленной. Следовательно, истинного реентри с вовлечением ножек ПГ возникнуть не может. Интерфасцикулярная реентри ЖТ может развиваться у пациентов после аблации ПНПГ, с целью лечения реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ.
Цепь интерфасцикулярного реентри включает ПЛНПГ и ЗЛНПГ как обязательные части цепи, соединенные проксимально основным стволом ЛНПГ и дистально — миокардом желудочков (рис. ниже). Тахикардия обычно имеет морфологию БПНПГ. Ориентация оси фронтальной плоскости является переменной и зависит от направления распространения возбуждения в цепи реентри.
Схематическое изображение двух типов цепей реентри при интерфасцикулярной желудочковой тахикардии (ЖТ). Слева — интерфасцикулярная реентри ЖТ задействует заднюю ветвь левой ножки пучка Гиса (ЗЛНПГ) как ретроградное колено цепи реентри и переднюю ветвь левой ножки пучка Гиса (ПЛНПГ) — как антероградное колено. Справа — интерфасцикулярная реентри ЖТ задействует ПЛНПГ как ретроградное колено цепи реентри, а ЗЛНПГ — как антероградное. При обоих вариантах комплекс QRS имеет морфологию блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), поскольку желудочек активируется через левую ножку пучка Гиса (ЛНПГ). Ось QRS будет зависеть от того, какая ветвь используется для антероградного проведения возбуждения к желудочкам. ПНПГ активируется дополнительно и не является необходимым звеном для поддержания тахикардии. АВ — атриовентрикулярный; ПГ — пучок Гиса
Антероградная активация через ПЛНПГ и ретроградная через ЗЛНПГ приводит к отклонению оси вправо, тогда как обратная последовательность активации сопровождается отклонением оси влево.
В отличие реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ, интервал HV при интерфасцикулярной ЖТ обычно короче (более, чем на 40 мсек), чем зарегистрированный при НСР. Это связано с тем, что верхняя точка поворота цепи (дистальный конец места бифуркации ЛНПГ) находится относительно далеко от ретроградно активируемого ПГ. При интерфасцикулярной ЖТ потенциал ЛНПГ регистрируется перед потенциалом ПГ.
Напротив, при реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ с морфологией БПНПГ потенциал ПГ обычно предшествует потенциалу ЛНПГ, хотя теоретически возможно и обратное, если время ретроградного проведения до точки регистрации ПГ значительно увеличено. Для интерфасцикулярного реентри также характерны вариации интервала желудочек-желудочек (V-V), которым предшествуют аналогичные изменения в интервале Гис-Гис (Н-Н).
Предсердная стимуляция, Пэст, желудочковая стимуляция и Жэст могут инициировать интерфасцикулярный реентри, вызывая временную антероградную блокаду в пучке с замедленным проведением (ПЛНПГ или ЗЛНПГ) и антероградное проведение импульса по пучку с нормальной проводимостью, что приводит к появлению морфологии комплекса QRS идентичной морфологии НСР. Далее проведение осуществляется ретроградно в первоначально заблокированном пучке, и возникает реентри.
По сравнению с реентри ЖТ с вовлечением ножек ПГ, интерфасцикулярную реентри ЖТ труднее индуцировать при желудочковой стимуляции из-за невозможности создания необходимых электрофизиологических условий для этого типа реентри (ретроградная блокада в дистальных отделах ПЛНПГ и медленное проведение через ЗЛНПГ, или наоборот). Однако это может происходить во время антероградного проведения в СГП наджелудочковых импульсов (антероградная блокада в ЗЛНПГ и медленное проведение возбуждения в ПЛНПГ, или наоборот).
Успешное устранение тахикардии может быть выполнено при аблации пораженного пучка (ЗЛНПГ или ПЛНПГ), основываясь на их потенциалах. У пациентов с интерфасцикулярным реентри после переднего инфаркта миокарда полное устранение аритмии путем РЧА, как правило, невозможно.
У таких пациентов почти всегда присутствуют другие виды ЖТ, исходящих из миокарда желудочков, а также снижена фракция выброса ЛЖ, что требует имплантации ИКД для улучшения жизненного прогноза. У пациентов с интерфасцикулярным реентри без ишемической болезни сердца имеются дегенеративные заболевания проводящей системы, системы сердца, а систолическая функция ДЖ обычно в норме. Устранение ЖТ в этом случае возможно путем аблации пораженного пучка, однако в дальнейшем потребуется имплантация постоянного кардиостимулятора.
