Субэпикардиальная локализация субстрата желудочковой тахикардии (ЖТ), является важной причиной неэффективности эндокардиальных подходов к аблации ЖТ.
Картирование очагов или контуров аритмии, расположенных глубоко в миокарде или эпикарде, может быть предпринято через коронарный синус (КС) или перикардиальное пространство. Однако доступ через КС имеет важные ограничения.
Манипуляции с катетером ограничены анатомическим расположением сердечных вен, и эпикардиальные контуры могут быть идентифицированы только тогда, когда канюлированный сосуд оказывается в области контура.
Альтернативный эпикардиальный доступ включает введение стилет-катетера чрескожно в перикардиальное пространство, как при перикардиоцентезе.
Подгрудинный подход к эпикардиальному пространству позволяет обширное и неограниченное картирование эпикардиальной поверхности обоих желудочков (при условии перикардиальных спаек перикарда) и чаще всего используется для картирования и аблации ЖТ (гораздо реже при наджелудочковых аритмиях).
Тем не менее, картирование в пределах КС и доступных коронарных венозных ветвей может быть выполнено перед чрескожным эпикардиальным доступом для поиска доказательств эпикардиального происхождения контура ЖТ, и было особенно полезно при идиопатических очаговых ЖТ.
Картирование и аблация аритмогенных субстратов традиционно выполнялись эндокардиальным методом. Часто, однако, место возникновения очаговой тахикардии или часть критического перешейка или даже весь контур ма-крореентрантной ЖТ локализованы интрамурально или в субэпикарде и не могут быть идентифицированы или удалены из эндокарда.
В этих условиях эпикардиальный доступ к картированию и аблации может быть ценной стратегией для устранения аритмии.
Важность эпикардиальных цепей ЖТ была впервые подчеркнута при болезни Шагаса, которая обычно приводит к поражению эпикарда примерно у 70% пациентов.
Эпикардиальные субстраты все большее находят у пациентов с ЖТ и рубцами при неишемической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ), ЖТ после инфаркта миокарда (ИМ), а также у пациентов с идиопатической ЖТ. Среди пациентов с ЖТ аритмогенный субстрат, требующий аблации эпикарда, чаще встречается у пациентов с неишемической ДКМП (от 25 до 50%), АДПЖ (от 30 до 40%) и реже при ишемической кардиомиопатии (от 10 до 16%).
а) Ишемическая кардиомиопатия. ИМ создает предсказуемый волновой фронт некроза, прогрессирующего от субэндокарда к эпикарду, в результате чего образуется клиновидный, преимущественно субэндокардиальный рубец с переменным эпикардиальным распространением (в зависимости от трансмуральности инфаркта), обычно ограниченный определенной коронарной сосудистой территорией.
Следовательно, в отличие от субстратов ЖТ у пациентов с неишемической кардиомиопатией, аритмогенный субстрат может быть доступен с эндокарда у большинства пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Даже когда аритмогенный субстрат расположен эпикардиально, устранение вышележащего эпикардиального субстрата часто бывает успешным путем эндокардиальной аблации через истонченный трансмуральный рубец, сводя к минимуму потребность в эпикардиальной аблации. Тем не менее, ЖТ, происходящая из субэпикарда, остается важной причиной неудач при эндокардиальной аблации.
В специализированных центрах аблация эпикарда требуется примерно в 10-25% случаев ЖТ после ИМ и, по-видимому, чаще встречается при ИМ нижней, чем передней локализации. Однако эпикардиальный доступ часто невозможен для пациентов, перенесших ранее кардиохирургические вмешательства (что характерно более чем для половины пациентов после ИМ, перенесших аблацию ЖТ).
б) Аритмогенная дисплазия правого желудочка. При АДПЖ замещение фиброжировой ткани обычно начинается в субэпикардиальных или срединных слоях и прогрессирует до субэндокарда. Таким образом, аритмогенный субстрат у пациентов с АДПЖ более обширен в эпикардиальной области, преимущественно локализован в субтрикуспидальном и выходном тракте правого желудочка (ВТПЖ).
Хотя эпикардиальная аблация требуется у значительной части этих пациентов, часто истонченная стенка правого желудочка (ПЖ) часто позволяет успешно устранить эпикардиальный субстрат путем эндокардиальной аблации.
в) Неишемическая дилатационная кардиомиопатия. Было показано, что рубцевание миокарда при неишемической ДКМП чаще происходит в срединном миокарде и эпикарде. Области эпикардиального рубца левого желудочка (ЛЖ) при неишемической ДКМП обычно больше, чем эндокардиальный рубец, и имеют типичное распределение, аналогичное таковому для эндокардиальных рубцов ЛЖ, обычно локализованных в базальных боковых областях ЛЖ, прилегающих к кольцу митрального клапана.
Часто эпикардиальный субстрат может существовать без значительного эндокардиального рубцевания или истончения стенки желудочка (в отличие от субстрата у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и АДПЖ), что делает эндокардиальную аблацию неэффективной для устранения эпикардиальных мишеней.
В результате эпикардиальная аблация требуется чаще у пациентов с ЖТ, ассоциированной с неишемической ДКМП, чем у пациентов с предшествующим ИМ.
г) Идиопатическая желудочковая тахикардия (ЖТ). Идиопатические очаговые ЖТ, требующие аблации эпикарда, наблюдаются у 14% пациентов и обычно возникают в непосредственной близости от коронарной венозной системы на верхушке ЛЖ и в сердце. С другой стороны, передняя и боковая части ВТПЖ довольно тонкие; таким образом, аблация эндокарда обычно эффективна, даже если очаги ЖТ возникают на поверхности эпикарда.
Задний ВТПЖ (infundibulum) намного толще, его эпикардиальная поверхность является выходным трактом левого желудочка (ВТЛЖ). Таким образом, аблация может быть эффективной либо с ВТЛЖ, либо с ВТПЖ для аритмий, возникающих глубоко в миокарде заднего ВТПЖ.
Для надклапанной области аорты нет истинного эпикардиального местоположения, потому что ВТПЖ лежит кпереди от правой и левой коронарных створок, а предсердия расположены кзади от некоронарного ствола.
При эпикардиальной идиопатической ЖТ наиболее эффективным оказался комбинированный доступ из коронарной венозной системы и прилегающих анатомических участков с вероятностью успеха около 70%. Результат аблации эпикардиальным доступом в большинстве случаев плохой из-за непосредственной близости коронарных артерий и толстого слоя эпикардиальной жировой ткани, который покрывает мишени.
